Перебіг і тактика ведення вагітності

Вагітність при неправильному положенні плода перебігає без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, особливо в третьому триместрі вагітності.

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, остаточний – у 37-38 тижнів. Починаючи з 32 тижня, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності (А).

В жіночий консультації в термін 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати коригуючи гімнастику(С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу. З 32 до 37 тижнів призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик [І.Ф.Дикань, І.І.Грищенко, В.В.Фомічева, Е.В.Брюхіна].

Протипоказаннями для проведення гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II – III ступеня. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А).

У тих випадках, коли неправильне розташування повздовжньої осі плоду виявляється після 32 тижнів вагітності, необхідно спробувати виявити причину, яка лежить в основі аномального положення плоду. Подальша тактика ведення вагітності полягає в проведенні спроби зовнішнього повороту плоду на голівку при доношеному терміні вагітності і подальшій індукції родів. або вичікувальному веденні вагітності і подальшій спробі повороту плоду з початком родів, якщо його неправильне положення збережеться. При вичікувальній тактиці ведення вагітності велика частина плодів, що мали неправильне положення, розташовується подовжньо до початку родів. Тільки менше 20% плодів, що розташовувалися поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в такому положенні до початку родів.

У термін 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації в акушерський стаціонар ІІІ рівня за такими показаннями: наявність обтяженого акушерсько – гінекологічного анамнезу, ускладнений перебіг даної вагітності, екстрагенітальна патологія, можливість проведення зовнішнього повороту плода. В акушерському стаціонарі з метою уточнення діагнозу проводять ультразвукове дослідження, оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода – БПП, за необхідністю - доплерометрія), визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку, визначають готовність жіночого організму до пологів,

План ведення пологів розробляють консиліумом за участі анестезіолога і неонатолога та узгоджують з жінкою. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А). Зовнішній поворот плода на голівку за методом Б.А.Архангельського у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні (А).

Проведення зовнішнього повороту на голівку при доношеній вагітності дозволяє частіше здійснитися спонтанному повороту плоду, а також дає можливість виявитися тим ускладненням перебігу вагітності, які самі по собі будуть самостійними показаннями для кесаревого розтину. Таким чином, очікування терміну пологів зменшує число непотрібних спроб зовнішнього повороту. При доношеній вагітності у разі виникнення ускладнень повороту можна виконати екстрене абдомінальне розродження зрілого плоду. Після успішного зовнішнього повороту на голівку рідше зустрічаються зворотні спонтанні повороти. Недоліками зовнішнього повороту плоду при доношеній вагітності є те, що його проведенню може завадити передчасний розрив плодового міхура або роди, що почалися до запланованої спроби здійснення цієї процедури. Використання токолітиків при зовнішньому повороті знижує рівень невдач, полегшує проведення процедури і попереджає розвиток брадикардії у плода. Ці переваги застосування токолітиків слід зіставляти з їх можливим побічним ефектом відносно серцево-судинної системи матері. Слід зазначити, що ризик ускладнень при проведенні зовнішнього повороту зменшується, тому що процедура відбувається безпосередньо в пологовому відділенні з безперервним моніторингом за станом плоду до розродження.

Умови для проведення зовнішнього повороту: передбачувана маса плода < 3700,0 г, нормальні розміри тазу, спорожнений сечовий міхур вагітної, можливість проведення УЗД положення і стану плода до та після проведення повороту, задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку, нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод, нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур, готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень, наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання для проведення зовнішнього повороту: ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія); обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі); багато- або маловоддя; багатоплідна вагітність; анатомічно вузький таз; наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки; передлежання плаценти; тяжка екстрагенітальна патологія; рубець на матці, злукова хвороба; аномалії розвитку плода; аномалії розвитку матки; пухлини матки та придатків матки.

Ускладнення при проведенні зовнішнього повороту: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А).