Деятельности у детей с очаговыми поражениями мозга

Характер зрительно-конструктивных расстройств зависел от локализации патологического процесса у детей с очаговыми поражениями мозга. При пора­жениях левого полушария рисунки детей отличались схематичностью, бедностью воспроизводимого об­раза, недостатком конкретных деталей изображения, отдельными пространственныминеточностями. При этом срисовывание выполнялось лучше, чем само­стоятельный рисунок. Дети с поражениями правого полушария испытывали существенные затруднения при воспроизведении пространственной структуры изображаемого предмета, взаиморасположения и ориентации его отдельных частей. Иногда их рисунки характеризовались разорванностью, образ фигуры распадался на отдельные фрагменты. В отличие от детей с поражениями левого полушария у этих боль-ных копирование страдало в такой же степени, как и самостоятельный рисунок, а попытки повторного срисовывания той или иной фигуры практически не улучшали качество рисунка. В ряде случаев в рисун­ках детей с поражениями правого полушария обна­руживались элементы игнорирования левой части зрительного поля,

Подобная картина нарушений зрительно-конст­руктивной деятельности описана и у взрослых боль­ных с односторонними поражениями головного мозга (Е.П.Кок, 1967). Но при исследовании частоты и сте­пени выраженности нарушений рисунка у детей было выявлено, что значение этих показателей зависит не только от стороны и локализации патологического про­цесса в мозге, но и от возраста ребенка.

При поражениях левого полушария выражен­ность дефектов рисунка, будучи незначительной у детей 5—7 лет, увеличивается с возрастом и стано­вится максимальной У больных 14— 16 лет (рис 2, Л). При поражениях правого полушария, наоборот, наиболее грубые нарушения рисунка обнаружива­ются в дошкольном возрасте. При переходе к стар­шим возрастным группам наблюдается снижение выраженности и частоты зрительно-конструктивных

расстройств (рис. 2, Б). Таким образом, у 14— 16-ти-летних больных выраженность нарушений оптико-конструктивных функций оказывается практически одинаковой при поражении левого и правого полуша­рий мозга.

Анализ зависимости нарушений рисунка от внут-риполушарной локализации очага показал, что в возрасте 5—7 лет поражения теменно-затылочных и лобно-височных систем левого полушария сопро­вождаются примерно равными по частоте и выра­женности дефектами зрительно-конструктивной деятельности. На последующих возрастных этапах значение задних отделов левого полушария в орга­низации этого вида деятельности увеличивается, в то время как роль передних отделов — снижается. За счет действия этих двух разнонаправленных тен­денций в старшей возрастной группе детей отчетли­во выступает ведущая роль теменно-затылочных зон левого полушария в организации оптико-конструк­тивных функций.

При правополушарной локализации очага наибо­лее грубые нарушения рисунка обнаруживают дети 5— 7 лет, но с возрастом происходит некоторое снижение выраженности этих дефектов при поражении как зад­них, так и передних отделов правого полушария, од­нако преимущественное значение теменно-затылочных зон в обеспечении зрительно-конструктивной деятель­ности сохраняется на всех возрастных этапах и в старшей возрастной группе становится особенно от­четливым.

Так же как и расстройства предметного гнози-са, нарушения рисунка в детском возрасте могут наблюдаться при поражениях не только кортикаль­ных, но и глубинно расположенных структур мозга. Нередко эти нарушения носили характер полного распада зрительно-конструктивной деятельности, невозможности выполнения даже простейших рисун­ков ни по инструкции, ни по образцу. Изображение предмета часто заменялось беспорядочным наслое­нием линий. Типичными были совмещения и иска­жения отдельных деталей в рисунки, неправильная их пространственная ориентация (рис. 3).

Такого рода дефекты у многих детей сочетались с нарушениями зрительно-моторных координации, атаксией взора, искаженным восприятием размеров и пропорций объектов.

Рис. 3. Срисовывание домика у больного Лок., 8 лет, краниофарингеома

Показатели частоты и степени выраженности на­рушений зрительно-конструктивных функций при поражении стволово-диэнцефальных структур оказа­лись максимальными у детей 5—7 лет. По мере перехо­да к более старшему возрасту нарушения рисунка встречались реже и выступали в менее грубой форме (рис. 2, В), свидетельствуя о том, что с возрастом роль этих структур в организации зрительно-конструктив­ных функций снижается.

Итак, мозговая организация высших зрительных функдий не остается неизменной в процессе онтоге­неза, на каждом возрастном этапе она имеет свои спе­цифические особенности. С возрастом частота и выраженность нарушений этих функций при пораже­ниях левого полушария увеличиваются, а при пора­жениях правого полушария наоборот, снижаются.

Изменение мозговых механизмов высших зри­тельных функций касается не только межполушар-ной, но и внутриполушарной организации, и прежде всего это выражается в увеличении роли «гностичес­ких», теменно-затылочных зон.

В отличие от взрослых больных у детей с очаговы­ми поражениями мозга нарушения зрительного вос­приятия и оптико-конструктивной деятельности могут

возникать при поражениях не только коры больших полушарий, но и срединно расположенных глубинных структур. Эти нарушения являются наиболее грубыми у детей 5—7 лет. С возрастом роль стволово-диэнце-фальных структур выступает все менее отчетливо, и в 14—16 лет поражения этих структур вызывают лишь очень незначительные зрительно-гностические рас­стройства. У взрослых больных, согласно литератур­ным данным, поражения стволово-диэнцефальных структур практически никогда не приводят к наруше­ниям зрительного гнозиса и рисунка (Н.К.Киященко ч др., 1975) По-видимому, это связано с тем, что по мере онтогенетического развития происходит все боль­шая кортикализация высших зрительных функдий.

Полученные результаты показывают, что функ­циональная неравнозначность полушарий, отчетливо выступающая у взрослых в зрительно-перцептивных процессах, является продуктом развития. Можно предположить, что изменение мозговой организации перцептивных процессов связано с изменением их внутренней психологической структуры Однако эта проблема должна стать предметом специального ис­следования.

ИМ.ПЫЛАЕМ ОПЫТ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ 5—6 ЛЕТ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ¹

Эффективность помощи детям с парциальными задержками психического развития (разной степени и разного генеза) напрямую зависит от адекватной диаг­ностики особенностей их психической деятельности важно не просто констатировать наличие отставания, но дать дифференцированное описание состояния выс­ших психических функции, вскрывающее качествен­ную специфику и механизмы их недоразвития Это позволит не только обнаружить слабые и сильные сто­роны психической деятельности ребенка, но и про­гнозировать ход последующего развития и обучения, а также определить стратегию коррекционнои работы

Уникальную возможность для решения этих за­дач дает неиропсихологическии метод исследования высших психических процессов, созданный А Р Лу-рия (1969, 1973)

Вариант Луриевскои батареи тестов, разработан­ный и апробированный сотрудниками лаборатории нейропсихологии МГУ под руководством Т В Аху-тинои, успешно применяется в работе с детьми 6, 6—8,0 лет, но неиропсихологичсская диагностика детей более раннего возраста ставит перед исследо­вателем особые проблемы

Классическая «подача» проб и заданий невоз­можна для детей 5—6 лет со значительно выражен­ной задержкой психомоторного и речевого развития Привнесение в задания элементов игры (ведущей деятельности в этом возрасте) как правило повы­шает интерес детей к ним и делает выполнение более успешным, но часто сама игровая деятельность бы­вает недостаточно сформированной, носящей одно­образный перссвераторный характер, поэтому опора на нее не всегда дает желаемый результат Харак­терные для таких детей повышенная утомляемость и быстрая истощаемость также препятствуют приме­нению типовой процедуры

Задача накопления данных для неиропсихоло-гического анализа может быть решена с помощью метода «следящей диагностики», в основе которого лежит систематическое наблюдение за деятельнос­тью ребенка в группе как он общается с другими детьми с педагогом с родителями, как одевается, ест, играет, рисует, лепит, вырезает, как и что де­лает на музыкально-ритмических занятиях, что и как может делать самостоятельно и совместно с педаго­гом, в каких видах помощи (стимулирующей, орга­низующей) н>ждастся при выполнении конкретных действии, определенных видов деятельности С по­мощью наблюдении можно выявить не только ак­туальный уровень развития психических функций ребенка, но и его «зону ближайшего развития» пер­спективы и возможности становления познаватель­ных процессов в будущем

' Вестник Московского университета Сер 14 Психо логия 1995 №3 С 37-45

Рассмотрим этот вопрос подробнее

Наблюдение за детьми во время групповых разви­вающих занятии позволяет проследить неироди-намические особенности протекания психических процессов насколько быстро ребенок может вклю­читься в задание, переключиться на другое, как быстро он устает, хорошо ли удерживает внимание, есть ли колебания внимания в течение одного за­нятия и в течение целого дня, в какие часы (утрен­ние или вечерние) занимается успешнее, наскочько сильно реагирует на побочные раздражители, есть ли повышенная чувствительность к различным зву­ковым, световым сигналам

Возможности ребенка в двигательной сфере наиболее отчетливо проявляются в ходе музыка­льно-ритмических занятии и занятии по лечебной гимнастике, в подвижных играх, где можно про­следить координированность, точность, способ­ность выполнения посчедовательности движений, а также ориентированность ребенка в собственном теле и окружающем пространстве Развитие тон­кой моторики можно отчетливо наблюдать во вре­мя утреннего приветствия детей, проводимого как «игра с пальчиками»

Существенным для нейропсихологического ана­лиза является выделение доминантности полушария, так как у левшей или правшей с парциальным лев-шеством становление различных психических фун­кций может носить специфический диссоциативный характер Для выявления ведущей руки счедуст про­наблюдать какой рукой ребенок ест, берет каран­даш, кисть, ножницы, какую руку подает, когда здоровается, какой рукой берет игрушку, складыва­ет кубики, к какому уху прикладывает телефонную трубку во время игры на какой ноге прыгает более-ловко и т д

Анализ слухо-речевого восприятия и памяти ре­бенка осуществлялся с помощью наблюдении за тем, удерживает ли ребенок речевые инструкции («Пойди в игровую и принеси матрешку и мишку»), усваива­ет лиритмо-мелодические структуры на музыкальных занятиях, может ли выучить короткое стихотворе ние, песенку

Важной составной частью следящей диагностики является наблюдение за речью ребенка есть ли труд­ности понимания речи, наскочько развит его пассив­ный словарь Анализ экспрессивной речи включает оценку речевой моторики особенности звукопро-изношения, слоговая структура слова, просодика, нет ли смазанного произношения, монотонности тенденции к заиканию, к скандированной речи Наблюдения за общением детей между собой и со взрослыми, за речевым поведением в игровых ситу­ациях позволяют оценить размеры активного слова­ря, особенности в построении фразы

Развитие зрительно-пространственных функции можно проследить во время различных игр, созда­ния построек из кубиков, при рисовании и т п Так, при проведении игр оцениваются возможности ре* бенка ориентироваться в помещении детского сада, в учебной и игровых комнатах Во время рисования или при выполнении аппликации внимание обра­щается на возможность ориентации в пространстве стола и листа бумаги Особо ценный материал дают наблюдения за конструированием из кубиков, со ставлением узоров из мозаик (Например, одним из первых наблюдении, которое позволило нам пред­положить наличие трудностей развития зрительно-пространственных представлении у ребенка, был

рисунок с горизонтальным расположением объекта

вместо вертикального.)

Для того, чтобы перейти от следящей диагности­ки к текстовым заданиям, можно использовать прием исследования детей в микрогруппе: выполнение заданий начинается с ребенком, более готовым к контакту, а затем постепенно присоединяются менее контактные дети. Ребенок, добровольно присоединившийся к при­вычной микрогруппе, работает более успешно. В таких ситуациях могут исследоваться праксис, зрительно-моторные координации, рисунок, графика, конструи­рование и др. Если ребенок отказывается взять карандаш и нарисовать что-то по просьбе взрослого, то присут­ствие другого ребенка, уже начавшего это делать, как бы «притягивает» не только его внимание но и его самого к выполнению задания.

Другим приемом, позволяющим включить ребен­ка в задание, может быть его предварительное выпол­нение нейропсихслогом. Нейронсихолог, комментируя свои действия, выполняет задания на аналогичном материале, а ребенок сначала лишь присутствует, ос­матривается, но постепенно сам включается в работу. Такой прием необходим для снятия боязни, преодо­ления тревожности по поводу своей несостоятельности,

Еще одним необходимым условием процедуры проведения нейропсихологического обследования яв­ляется привлечение игровых моментов, введение заданий в определенные смысловые контексты (И. Ф. Мар­ковская, 1993): «пальчики здороваются» (при исследо­вании праксиса позы), «рисуем забор» (в графической пробе на динамический праксис), «играем в регули­ровщика» (в пробах Хэда), «в перевертыши» (в конст­руктивном праксисе), «передаем сигналы» (в пробах на слухо-моторные координации), «расколдовываем предметы, которые заколдовал злой волшебник» или «отгадываем загадки художника» и т.п. (при опозна­нии сложных предметных изображений в пробах на зрительный гнозис). Введение заданий в близкий ре­бенку игровой контекст делает их более доступными и интересными.

Наряду с решением вопроса по процедуре прове­дения нейропсихологического обследования детей вста­ла задача адаптации ряда заданий из упомянутого варианта Луриевских проб для детей 5—6-ти-летнего возраста — необходимо было упростить либо само за­дание, либо его процедуру, либо то и другое,

Например, при исследовании праксиса часть проб может быть применена практически без изменений (пробы на праксис позы пальцев, одноручные пробы Хэда без перешифровки). Но при исследовании серий­ной организации движений в пробе на динамический праксис лучше предлагать не трехчленную, а двучлен­ную серию движений. При выраженных трудностях графомоторных координации проба на конструктив­ный праксис выполняется на палочках, а не в виде рисунка: на первых этапах — прямое копирование с исключением сложной перешифровки верх/низ, пра­во/лево.

При исследовании слухо-речевой памяти сначала используется только одна, а не две группы слов до 5 элементов, затем две группы по два элемента и лишь в конце — две группы по три элемента. Наличие выра­женных произносительных трудностей требует предъяв­ления слов, простых в моторном отношении.

Зрительная память исследуется сначала на реа­листических картинках, которые надо запомнить и затем выбрать (найти среди других) или восстано­вить порядок следования элементов. Затем посте­пенно переходим к копированию более простых, чем

в методике, геометрических фигур с воспроизведе­нием их по памяти.

Чрезвычайно трудной для воспроизведения яв­ляется проба на слухо-моторные координации. Для облегчения возможности выполнения замедляется темп предъявления, уменьшается сложность ритми­ческих структур. Вводится также опосредование, про­веряется возможность выполнения с помощью опор: на столе выкладываются палочки или дается графи­ческое изображение ритмической структуры.

Методика Кооса, направленная на исследование развития пространственной ориентировки, наглядного мышления, практически недоступна для детей, о которых мы говорим. Возможности такого ребенка проверяются с помощью методики перцептивного моделирования — составления целого из частей (предметного изображения, сюжетной картинки, геометрической фигуры). Сложность задания изме­няется и зависит от количества частей, перцептив­ной сложности изображения, линии разреза, а также от возможности выполнения с опорой на образец, пространственную рамку. Постепенно может вво­диться выполнение плоскостного варианта пробы Кооса, выполнение узоров из кубиков с одной рас­черченной стороной.

Н сиро психологическое исследование детей теми способами и методами, на которых мы остановились, велось в течение двух лет. Оно проводилось при взаи­модействии с врачом-невропатологом. Дело в том, что формирование высших форм организации психической деятельности зависит от низших, базисных. Их вы­членение из патологической картины требует тесного взаимодействия нейропсихолога и невропатолога, по­скольку именно невропатолог владеет арсеналом ме­тодов, позволяющих анализировать нижние уровни организации психических процессов.

У прослеженных нами детей была отчетливо вы­ражена функциональная незрелость как глубоких, так и корковых отделов мозга. Это проявлялось в наруше­нии нейродинамических характеристик: замедленности или импульсивности, быстром утомлении, легкой от-влекаемости, трудности концентрации внимания и его колебаниях, нарастании затруднений при длительном выполнении задания в одной модальности (зритель­ной или слуховой). Отчетливо была выражена и задерж­ка формирования функции программироаания и контроля, а также мотивационного компонента пси­хической деятельности. Вынесение вовне простейшей программы и организация пошагового контроля взрос­лым не всегда приводили к выполнению даже простей­шего задания. Страдала и структурно-функциональная организация процессов переработки различных видов информации — слуховой, зрительной, кинестетичес­кой, полимодальной. Это выражалось в снижении объе­ма восприятия и памяти, слабости следов, трудностях акустического анализа, неразвитости зрительно-про­странственных представлений и др.

Однако задержка формирования высших психи­ческих функций не была равномерной. Данные обсле­дования позволили установить, какова диспропорция в настоящее время и как она меняется в динамике, какие процессы отстают больше, какие меньше, что является слабым или более сильным звеном в соотно­шении различных психических функций и внутри од­ной. Например, у одного ребенка было более слабым звено программирования и контроля, мотивационный компонент при большей сохранности возможностей переработки различных видов информации, у другого наблюдалось обратное соотношение. Развитие зрительной памяти могло быть близким к нормативному, а развитие слухо-речевои памяти сильно отставать, т е наблюдалась диссоциация развития мнестических про­цессов в различных модальностях Внутри мнестичес-кои деятельности объем кратковременной памяти мог быть достаточно полным, но удержание порядка сле­дования элементов или возможность длительного удер­жания информации могли нарушаться

В настоящее время неиропсихологические методы все больше внедряются не только в диагностическую, но и в коррекционную работу с детьми, страдающи­ми различными видами задержки психического раз­вития (Ю В Микадзе, Н К Корсакова, 1994, Н М Пылаева, ТВАхутина, 1993, А В Семенович, 1994) Однако при­менение неиропсихологических методов при форми­ровании процессов усвоения нового опыта у детей требует их значительной переработки и адаптации Не­обходимым условием это го-является взаимодействие неиропсихологов с педагогами, так как последние вла­деют богатым арсеналом методов по развитию актив­ности, самостоятельности ребенка, его познавательной сферы

Взаимодействие нейропсюшлога с педагогом за­ключается в совместном обсуждении не только сос­тояния данного психического процесса и основных радикалов, ведущих к его недостаточной состоя­тельности, но и того, каким образом и при каких ус­ловиях возможно преодоление трудностей, как сделать шаг от неуспеха к успеху Совместно решаются задачи по подбору методик, градуируются трудности вводи­мых заданий, отбирается наглядный и вербальный материал, а также способы его подачи, повышающие возможности ребенка в выполнении заданий

Нами были предприняты попытки по созданию дпя отдельных детей индивидуо шзированных коррек-ццонных программ, строящихся на основании квали­фикации дефектов ребенка по данным обследования Каждая такая программа включала системы мето­дов, направленные на преодоление затруднении в наиболее нарушенных звеньях психической деятель­ности и широкое использование опор на более раз­витые ее виды и компоненты

Неиропсихологические методы коррекции включа­ли блоки методик, напоавленные на формирование зрительного восприятия, зрительно-пространственных представлений, деятельности планирования и конт­роля и др Индивидуальное коррекционное обучение вводилось постепенно, по мере готовности ребенка к такому виду занятии Занятия проводились с одним ребенком или в микрогруппах — с двумя или тремя детьми одновременно Опыт работы показал, что при переходе детей на этап адаптации к школьному обуче­нию занятия стали более эффективными

Рассмотрим в качестве примера данные неиропсихо-логического исследования одного ребенка Исследование на­чалось, когда Катя Ю в возрасте 5 лет стала посещать группу для детей с задержкой психомоторного и речево­го развития (педагоги АЛ Рева, Т Ю Тросман) На пер­вом этапе проводилась следящая диагностика, а также использовались элементы обследования в игровых ситуа­циях

Девочка быта контактна, приветлива, охотно посе­щала группу, но отмечалась некоторая отстраненность, повышенная чувствительность (сильные звуки, яркий свет вызывали неприятные ошушсния), а также быстрая утом­ляемость Движения были неловкими, дискоординирован-

НЫМИ

В анамнезе правосторонний гемипарез (но семейного левшества не отмечалось), активнее использует левую руку

(берет карандаш, кисть, ложку), но может брать эти пред­меты и правой рукой и пользоваться так же как чсвои Активно использует обе руки в лепке ведущей выступа­ет то левая, то правая рука

При объективном исследовании латерализации и меж-полушарной дифференциации выявилось преимущество левых кисти, предпечья, уха и глаза в соответствующих пробах Однако сила в правой руке больше При выполне­нии графических проб результаты нестабильны копиро­вание домика, геометрической фигуры, рисование по точкам выполняет лучше то левой то правой рукой

В сфере праксиса — общая неловкость Быпотнепис пробы на реципрокную координацию носит поочеред­ный характер с элементами правильного реиипрокною выполнения, часто происходят сбои в обеих руках, по больше в левой Пробы на праксис позы пачьцев доступ­ны но нахождению правильной позы предшествует очень развернутый поиск, перебор пальцев, как бы примери вание к образцу а также отчет швые синкннезии те со­путствующие движения других пальцев Значительные затруднения вызывает проба на динамический праксис доступно только совместное выполнение, при самостоя­тельном выполнении структура сразу же упрощается дви­жения начинают носить дезавтоматизированныи характер, размашисты, положения руки в пространстве неточны

Проба на ctyxo-моторные координации пока еще не доступна дти выполнения как в звене слухового анализа так и моторною воспроизведения

Отчетливые трудности выявляются в сфере зрительно­го восприятия опознание реалистических изолированных изображений предметов не вызывает затруднений, но при малейшей стилизации рисунка, зашумченности ичи пер­цептивной насыщенности возникают отчетчивые трудности опознания, фрагментарность восприятия (елка восприни­мается как пальцы перо птицы, как дерево и т п)

Снижен объем точность, затруднено воспроизведе­ние порядка следования эчементов в зрительной и слу-хо-речевои памяти

Наибочьшие затруднения выявились при исследо­вании зрите 1ъно-пр01Гпранственных представлении пчо-хо ориентируется в пространстве и собственном |еле часто ошибается где право/лево, верх/низ несостоятечь-на в простейших заданиях на конструирование из куби­ков и составление целой картинки из частей даже в простых вариантах Особенно отчетливо это проявилось в самостоятельном рисунке и при копировании (несораз­мерность частей рисунка, горизонтальное вместо верти кального расположения элементов)

Речь недостаточно четкая, с носовым оттенком, труд­ностями произносительного характера нарушена ин-тонационно-мечодическая окраска, поиск счов, счоварь сужен, недостаточно развернута фраза, хотя выражен­ного аграмматизма нет, трудности дифференцировки близких по звучанию и значению слов понимания грам­матических конструкции

Таким образом, неиропсихологическое обсчедование показало, что на фоне отчетливых нарушении нейролина-мических характеристик протекания психических процес­сов (повышенная утомляемость, истощаемость, трудности концентрации внимания, повышенная чувствительность к сильным раздражителям), на первый план выступает недоразвитие функции блока приема хранения и пере­работки кинестетической, сччховои и особенно зритечь-нои и зритечьно-пространственнои информации

Такие особенности формирования психических фун­кций у ребенка могли быть обусловлены трудностями ста­новления доминантности полушарии, межполушарного взаимодействия, а также функциональной недостаточно­стью корково-подкоркоиых связей

При разработке коррскиионной программы павное внимание было уделено системе методой по развитию чри-тельного восприятия и зритечыю-пространственных пред­ставлении В занятиях важно было также проследить какоп рукой ребенок почьзуется бочее активно и способствовать спновчению ведущей руки В режиме занятий необходимо бы ю учитывать повышенную утомляемость ребенка

Дтя KoppLKiuioHHOH работы с девочкой была раз­работана система методов направченная на развитие зртельно-гностичсских зритсчыю-мнестических и зри­тельно rrpocTptifCtneiiiibiY thvHKiiMM Рчссмотрим приме­нявшиеся нами виды задании