Уровни, лежащие выше уровня 4 page

Регистрация и обработка данных Теппинг ре­гистрировался в виде последовательности времен нажатии/отжатий ключей ответа с помощью ком­пьютерной программы В качестве ключей для теп­пинга были использованы кнопки компьютерной мыши Использовавшаяся установка позволяла ре­гистрировать продолжительное! ь межударных интер­валов с точностью около 10 мс Для каждой записи вычислялись средние значения интервалов, состав­ляющих такт данного ритма, которые далее подвер­гались статистическому анализу

Используемые обозначения В отличие от ритма, обозначаемого последовательностью ударов в такте, межударные интервалы обозначаются I (предыду­щий удар, последующий удар), например, I (RR) означает интервал между двумя последовательными ударами правой рукой Другой способ обозначения предполагает использование порядкового номера интервала в такте ритма запись 1 (RRR) относится ко второму по счету интервалу в такте ритма RRR — интервалу, отделяющему второй удар от первого

обсуждение результатов

Нейропсихологические показатели. Распределения шести нейропсихологических показателей, усреднен­ных по обоим полам отдельно для детей 6 и 7 л^т, показаны на рис 1 Распределения пяти (кроме ППП, имеющего приблизительно колоколообразную форму) показателей далеки от нормальных показатель ВЫП распределен почти равномерно, а распределения по­казателей УСВ,, УСВ,, ТОН, РК близки к экспонен циальным Такой вид распределений свидетельствует о том, что ошибки, характеризуемые показателями УСВ,, УСВ,, ТОН и РК, наблюдаются сравнительно редко, поэтому наибольшей чувствительностью в смь(с-ле неиропсихопогическои диагностики обладают два параметра ППП и ВЫП

Хотя для шести- и семилетних детей распреде­ления качественно сходны, наблюдается тенденция к уменьшению с возрастом ботьшинства нейропси­хологических показателей Статистическая значимость этой тенденции оценивалась с помощью много­вариантного дисперсионного анализа (MANOVA) Оказалось, что в целом влияние фактора возраста статистически незначимо (Р=0 261) Причем ис­следование 'отдельных показателей выявило, что лишь выполнение пробы «реципрокная коорди­нация» (РК) значимо улучшается с возрастом (F[I,61]=6,095, P-0,016)

Взаимосвязь нейропсихологических показателей определялась с помощью коэффициентов парной частной корреляции при устранении не специфичес­кого влияния фактора возраста Коэффициенты кор­реляции оказались незначительными — г(ТОН, ППП)=0,1086, г(ТОН, ВЫП)=0,2746, г(ППП, ВЫП)=0,3041, причем лишь два последних достига­ют уровня статистической значимости Этот факт позволяет говорить о малой зависимости, а в практи­ческом отношении и о независимости показателей ТОН, ППП и ВЫП и утверждать, что они характе­ризуют вклад в организацию серийного движения соответственно первого, второго и третьего бл'оков мозга Именно эти показатели мы и будем сравни­вать как с временными характеристиками теппин-- га, так и с показателем школьных трудностей

Временная структура телпинга. Поскольку боль­шинство обследованных детей были праворукими, а качественный характер связи параметров теппинга с неиропсихологическими показателями и показа­телем трудностей в обучении оказался одинаковым для унимануального теппинга, выполняемого чевои и правой руками, ниже обсуждаются данные, полу­ченные при выполнении теппинга правой рукой

На рис 2, где приведены зависимости длительнос­тей интервалов I(RR) и I(RL) от возраста и типа теп­пинга, видно, что скорость существенно увеличивается

от 6 к 7 годам что хорошо согласуется с литературными данными (А.В.Курганский, 1994 а, б; Ч.Ньокиктьен и др., 1991; R.Duchene et at., 1991). Кроме того, мы ви­дим, что, во-первых, каждый из интервалов 1(RR) и I(RL) становится более продолжительным по мере усложнения движения, в которое он входит как со­ставная часть, и, во-вторых, различные интервалы уменьшаются с возрастом с разной скоростью.

Многовариантный дисперсионный анализ (MANOVA), где в качестве факторов использовались возраст (6 и 7 лет) и вид интервала (1(R), I₃(RRR), I₃(LRR), I,(RL), 1,(LRR), I,(RLL)), показал, что вли­яние фактора возраста (F|2,42] = 12,66892, р<0,0005), типа интервала (F[4,40J = 62,786, р<0,0005) и их вза­имодействие (р[4,40]-4,779, р=0,003) высоко значимы.

Наблюдаемая возрастная динамика интервалов ритмического теппинга свидетельствует о том, что выполнение различных его элементов может дости­гаться за счет использования функциональных сис­тем различной сложности. Таким образом, если скорость выполнения ритмического теппинга как целого характеризует эти системы интегрально, то длительность отдельных интервалов отражает их диф­ференцирован но.

Взаимосвязь нейропсихологических показателей и временной структуры теппинга. Поскольку возрастные изменения нейропсихологических показателей неве­лики, их можно рассматривать для всей группы испы­туемых. В то же время влияние фактора возраста на длительность интервалов ритмического теппинга зна­чительно. Поэтому взаимосвязь нейропсихологических показателей и длительностей интервалов характеризу­ется коэффициентами частной корреляции при устра­нении влияния фактора возраста (табл. 1). Общий

Рис. 1. Эмпирические распределения нейропсихологических показателей:

Л— ТОН; Б- ППП; В— ВЫП; Г— РК; Д — УСВ,; Е— УСВ₂;

П— 6-летние дети;И — 7-летние;

вдоль горизонтальной оси — значение показателя в баллах; вдоль вертикальной оси — количество детей,

оцененных соответствующим баллом

Рис. 2. Зависимость гомологичных интервалов в

различных видах теппинга от возраста:

А — интервал RR в простом теппинге (•),

унимануальном ритмическом (Ш) и бимануальном

ритмическом (А);

Б — интервал RL в альтернативном теппинге (•} и

LRR(B), RLL (A)

характер этой взаимосвязи оказался таков, что чем хуже результаты выполнения нейропсихологических проб, тем с меньшей скоростью выполняется и теппинг. В особенности это относится к показателю ВЫП, что вполне естественно, поскольку именно он отражает собственно серийную организацию движений.

Что касается ППП, то такая взаимосвязь обнару­живается лишь в наиболее сложном виде теппинга LRR (табл. 1). Последнее обстоятельство позволяет уточнить специфичный для детей 6—7 лет характер различий в функциональном обеспечении простых и сложных видов теппинга — последние, по-видимому, требуют использования кинестетической информации. Такое энергоемкое вовлечение более развернутых функцио­нальных систем в случае сложных видов теппинга {LRR и RLL) делает понятным наличие значимой корреля­ции между длительностью интервалов и показателем ТОН.

Таким образом, наличие ясно интерпретируемых корреляций нейропсихологических показателей и вре­менных характеристик теппинга позволяет использо­вать последние в качестве нейропсихологических показателей,

Организация серийных движений и трудности в обучении. Сопоставление как нейропсихологических показателей, так и длительностей интервалов в сло­жном бимануальном теппинге с показателем труднос­тей, испытываемых ребенком в школьном обучении, показало, что плохо успевающие дети хуже выполняют большинство нейропсихологических проб (табл. 2). У таких детей наблюдается и тенденция к замедлен­ному выполнению теппинга, особенно сложных его видов (табл. 3). Эти тенденции иллюстрирует рис. 3, показывающий явно худшее выполнение большин­ства нейропсихологических проб детьми с низким

Таблица 1

Значения коэффициентов частной корреляции при исключении влияния фактора возраста

Примечание. * — значимые корреляции,

** — высокозначимые корреляции.

уровнем успеваемости (рис. 3, А), а также увеличе­ние продолжительности бимануальных интервалов в сложных бимануальных видах теппинга LRR и RLL по мере возрастания показателя трудностей в обуче­нии (рис. 3, Б).

Таблица 2

Связь нейропсихологических показателей с

показателем трудностей в школьном обучении

(усредненные баллы)

Таблица 3

Связь длительностей тактов различных видов теппинга с показателем трудностей

в школьном обучении (усредненные по всем детям длительности тактов)

Таким образом, показатели и нейропсихологи­ческих проб, и теппинга могут рассматриваться как предикторы трудностей в обучении.

Выводы

Полученные в настоящей работе данные можно объяснить в рамках системного подхода к мозговой организации деятельности.

1. Из того факта, что интервалы в простых видах теппинга (R, RL) не связаны с нейропсихологичес

Рис. 3 Зависимость нейропсихологических показателей (Л) и длительности бимануальных интервалом теппинга (5) от показателя трудностей в школьном обучении

А ТОН — незакрашенные круги, ППП — незакрашенные квадраты, 0ЫП — незакрашенные треугольники, РК — закрашенные круги, УСВ, — зАкрашенные квадраты, УСВ₂ — закрашенные треугольники Б RL — круги, LR — треугольники (для LPR), LR — квадраты, RU — ромбы (для RLL)

кими показателями ТОН и ППП, можно сделать вывод, что мозговая организация.этих видов движе­ний, по-видимому, не предполагает значительного участия вторичных постцентрдльньгх областей (что соответствует данным П Роланда и др (1980). полу­ченным на рзросчых испытуемых), а также сколько-нибудь значительных ресурсов произвольного контроля Однако при усложнении задачи такое участие ста­новится необходимым, о чем свидетельствует связь нейропсихологических показателей ТОН и ППП с вре­менными параметрами наиболее сложных видов теп­пинга (LRR и RLL) Подобное усложнение в мозговой организации серийных движений позволяет утверж­дать, что нет единой мозговой организации серийно­го движения, а есть динамические функциональные системы, меняющиеся в зависимости от сложности и контекста серийного движения

2 При выполнении младшими школьниками рит­мов LR.R. и RLL можно наблюдать как синкинезии, так и элементы активного развернутого опосредования (речевого и неречевого) совершаемого движения ре­бенок слегка покачивает головой в такт движению, отслеживая взглядом движущуюся руку и/или со­провождает движение руки движениями губ Необ­ходимость в таком опосредовании уменьшается с возрастом, что можно объяснить в психологических терминах как процессы свертывания и интериориза-ции (Л С Выготский, 1983), а в терминах физиологии активности — как процессы редукции ведущего уров­ня афферентации и передачи технических деталей дви­жения фоновым уровням (НА Бернштеин. 1947)

3 В настоящем исследовании, как и в исследованиях других авторов (RDuchen et al, 1991, DIngram, 1975), наблюдались возрастные изменения скорости выполнения серийных движении Сокращение длительностей сопоставимых интервалов более выражено в сложных видах теппинга (Л Ducheneeral, 199I) Представляется, что эти изменения являются следствием как чисто морфологического и физиологического созревания мозга (процессов синаптогенеза, миелинизации), так и прежде всего реорганизации функциональной системы По мере и в силу созревания мозга повышается надежность его специализированных отделов Поэтому-то движение, которое у младших детей требовало взаимодействия многих отделов мозга, старшими детьми может выполняться более автоматизирование, с привлечением меньших ресурсов высших уровней регуляции

4 Системный подход позволяет также понять, почему скорость выпотнения именно сложных видов теппинга связана с показателем ТОН, характеризующим истощение первого функционального блока Действительно, функционирование стожнои системы, вовлекающей множественные ресурсы мозга, в особой степени зависит от первого функционального блока, слабость или недостаточное развитие которого приводят к невозможности построить и удержать в рабочем состоянии достаточно сложную систему В результате используется неадекватная двигатетьнои задаче редуцированная система, что приводит к ошибкам

5 Системный подход позволяет объяснить и связь характера выполнения серийного движения с трудностями в школьном обучении Эта связь двояка Во-первых, учебная деятельность постоянно требует от ребенка серийно организованных действии Во-вторых, и учебная деятельность, и серийные движения обеспечиваются сложными многоуровневыми функциональными системами мозга Возможности свертывания определяются функциональной зрелостью мозы как целого Поэтому дети с меньшей функциональной зрелостью менее способны к свертыванию, что, по- видимому, и является вторым, теперь уже не- специфическим, источником связи между параметрами серийных движений и успешностью обучения

Таким образом, в настоящей работе мы показали, что характер сложного серийного движения, оцени васчыи как с помощью показателей выполнения нси-ропсихологических проб, так и с помощью временных параметров сложных видов теппинга. обладает про­гностической ценностью в отношении трудностей в обучении Однако, и эго важно подчеркнуть, систем­ный характер организации деятельности предпопагает. что для адекватной оценки организации серийных дви­жений (как и любых произвольных движении) нельзя ограничиваться использованием проб, специфически направленных на исследование функции третьего блока мозга, такую оценку необходимо осуществлять в ком­плексе с оценкой всех трех функциональных блоков мозга

Х.ЭКЛЭН, Г АСЕ АЛЬ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ КОНСТРУКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЙ¹

В 1917 г В Погтттельрейтср описал пациента с на­рушениями конструктивной деятельности, отметив, что наибольшие трудности возникали в тех случаях, когда требовался зрительный контроль над действием. К-.Кляист (1934) и X Страусе (1924) предложили тер­мин «конструктивная апраксия» для обозначения подобной клинической картины, а в результате серии исследований, осуществленных в интервале между двумя мировыми войнами, конструктивные наруше­ния стали связываться с поражением доминантного полушария.

Однако, согласно работе А.Паттерсона и О.Занг-вила (1944), также возможно соотнесение этих нару­шений с дисфункцией задних отделов субдоминантного полушария Действительно, А.Паттерсон и О.Зантвил описали характерные особенности, сопровождающие нарушения конструктивной деятельности у больных с правосторонней локализацией очага поражения, те. способ репродукции модели «линия за линией», при постоянном возвращении к ней («piecemeal approach»)-

Впоследствии Дж. Мак Фи и др. (1950) объясни­ли эту форму конструктивной несостоятельности в терминах дезорганизации пространственного мыш­ления Х.Экаэн и др. (1957) развили эту же гипотезу Они описали пациента, который испытывал труд­ности как при копировании моделей с перспективой, так и при копировании сложных моделей; особое внимание обращалось на тенденцию заменять гори­зонтальные линии диагональными и игнорирование левой части рисунка.

М.Критчли (1953) подчеркивал, что поврежде­ние левой теменной области, так же как и поврежде­ние правой, а особенно билатеральное повреждение, может сыграть определенную роль в возникновении нарушении конструктивной деятельности Однако Денни Браун (1952) различает левостороннюю конст­руктивную апраксию, которую он считает истинно концептуальным нарушением, и конструктивную не­состоятельность, основанную на восприятии, сопро­вождающую правосторонние повреждения С другой стороны, Г.Эттлинтер и др (1957) настаивают на про­странственной дезорганизации «на концептуальном уровне»

Дж. Мак Фи и Зангвил (1950) утверждают, что существует связь между конструктивной апраксией, игнорированием одной стороны пространственного поля, апраксией при одевании и топографическими затруднениями М Пирси и др. (1960) обнаружили, что у больных с правосторонними повреждениями праксические конструктивные затруднения ветре-

¹ Нёсаеп Н., Assal G Comparison at constructive deficits following right and left hemispheric lesions // Neuropsychologia 1970 V 8

чаются значительно чаще, чем у левосторонних боль­ных Глубина дефекта значительно больше выражена > правосторонних больных. Эти авторы также описывают природу конструктивного нарушения. Структура копий, выполненных больными с левосторонними пораже­ниями, упрощена и число линии уменьшено, в то вре­мя как сходство с моделью сохраняется. Напротив, в рисунках больных с правосторонними поражениями отмечается большее количество линии, чем в рисун­ках левосторонних больных

X Экаэн и Р.Анжелерг (1961) в своем анатомо-клиническом исследовании 280 случаев односторонних рстророландических поражений отмечали существова­ние конструктивной апраксии у 61,6% правосторон­них больных и у 39,8% левосторонних Более того, когда была проведена классификация конструктивных на­рушений, оказалось, что у правосторонних больных трудности воспроизведения модели с помощью пало­чек выражены гораздо сильнее, чем у левосторонних больных. Также можно было наблюдать специфичес­кую диагональную ориентацию; эти данные согласу­ются со специфической ориентацией, наблюдаемой при пространственной дисграфии, часто связываемой с конструктивными трудностями. Также следует под­черкнуть пользу, которую испытуемый извлекает из модели для левосторонних больных ее присутствие оказывается полезным, для правосторонних больных это не так Со своей стороны М Пирси и Ф.Смит при­знают не качественные, а количественные различия в пространственных трудностях у левосторонних и право­сторонних больных. Л.Коста и X Ванган (1962) под­черкивают, что при правосторонних поражениях нарушения праксиса являются частью более распрост­раненном зрительно-пространственной дезорганизации А Бентон и М Фогель (1962) указывают на различие в степени конструктивных нарушений, которое зависит от способа выполнения задания нарисовать или пост­роить из кубиков. Таким образом, Э Воррингтон и др. (1966) считают, что в тех случаях, когда тест требует лишь перерисовки модели, нарушения свидетельству­ют не о конструктивных затруднениях, а о трудностях рисования. Те же авторы отметили различия в рисун­ках правосторонних и лево<. -оронних больных. У боль­ных с апраксией при правосторонней локализации очага поражения не отмечается увеличения числа уг­лов при копировании куба, в то же время в случае копирования звезды имеет место уменьшение вели­чины углов, а при рисовании на свободную тему — большое количество деталей Далее, у правосторонних больных рисунки асимметричны и в течение тестовых серий не происходит обучения. Напротив, при конст­руктивной апраксии, возникающей при левосторон­них поражениях, авторы отмстили увеличение числа углов при копировании куба, увеличение величины углов при копировании звезды, употребление мень­шего числа деталей при рисовании на свободную тему. В рисунках не наблюдалось никакой асимметрии, и, наконец, они показали существование «обучения» от попытки к попытке. Они пришли к заключению, что, возможно, у правосторонних больных природа труднос­тей связана с интеграцией пространственной инфор­мации, а у левосторонних больных — с планированием Однако в недавнем сообщении Г.Арригони и Э Ренци (1964) высказывают сомнение в специфич­ности конструктивных затруднений у правосторонних больных По их мнению, большая степень выражен­ности конструктивной апраксии у правосторонних больных определяется большей массивностью пора­жений, в то время как левосторонние больные не могут выполнить тест из-за афазии Но, как пока­зал А Бентон (1967), в основе аргументов итальян­ских авторов может лежать статистический артефакт Исследования А Р Лурия (i 964) также имеют непо­средственное отношение к дискуссии Он проводит различие между двумя типами конструктивных нарушении течи, которые возникают в результате лобных поражении мозга, и теми, которые возника­ют в результате поражений тсменно-затылочных его зон В первом случае представляется вероятным, что нарушение отражает потерю способности «плани­рования» Вот почему наличие ключевых ориентиров облегчило бы выполнение теста больным с данным конструктивным нарушением Однако А Р Лурия не принимает во внимание латеритизацию поражения, а этот фактор, по нашему мнению, играет наибо­лее важную роль Как мы видим, хотя и не сущест­вует единого мнения, большая часть исследователей склонна видеть не только количественную, но и ка­чественную разницу между правосторонней и ле­восторонней апраксиеи

Клинически правосторонняя и левосторонняя ап-раксия могут быть дифференцированы на основе раз­личия их связей с другими нарушениями Более того, при правосторонних поражениях они находятся под вчиянием визуально-пространственных нарушении, при левосторонних — под влиянием речевых наруше­нии К тому же при этом последнем типе поражения мы видим еще один тип нарушении праксиса речь идет об идеомоторнои и идеационнои апраксиях В этих случаях нарушение определяется главным образом пос-ледоватечьиостью разчичных движении, составляющих единое действие Старшее поколение исследователей называло это явление «I'esquisse ideatoire» действия, а теперь его называют «планированием» В заключение мы напоминаем, что определенное число проявлении зависит от повреждения задней зоны стыка левого по­лушария что, по всей видимости, указывает на поте­рю контроля и программирования, очевидную при исследовании различных функции языка (проводни­ковая афазия), соматогнозии (пальцевая агнозия), счета (акалькулия)

Таким образом, можно предположить, что, если мы зададим ботьным с апраксиеи некоторые ключе­вые ориентиры для того, чтобы они сконструировали копии предложенной модели, то зто окажется полез­ным лишь тем больным, которые испытывают труд­ности в программировании Однако, если нарушена переработка пространственной информации, резуль тат копирования может даже ухудшиться Таким обра­зом, заранее заданные ориентиры (намечающие часть фигуры, которая должна быть скопирована) могут улучшить выполнение задания левосторонними боль­ными и не повлияют на результаты копирования пра­восторонних больных

Целью нашей работы не является исследование всех аспектов конструктивной деятельности при пра­восторонних и левосторонних поражениях мозга, мы хотим лишь убедиться в достоверности изложенно-10 выше утверждения ()

Группе пациентов и контротънои группе была предложена одна и та же батарея тестов, направлен­ная на исследование конструктивных способностей К тому же группа пациентов была подвергнута нейро-психотогичсскому обследованию, однако в этой ра­боте мы не будем останавливаться на результатах этого обсчсдования

Исследование конструктивного праксиса вклю­чало копирование моделей к>бов, домов, велосипе363

дов, копирование к>ба с использованием некото­рых ключевых ориентиров заранее нанесенных на бумагу завершение 4 кубов, у каждого из которых не хватает 3 ребер, копирование куба соединением

7 точек, обозначающих вершины, наконец, дорисовывание куба Неккера, у которого две грани заданы с самого начала, эта фигура вначале рисовалась на глазах пациента ()

Воспроизведение серый абстрактных предметных моделей с помощью палочек В качестве абстрактных мо­делей использовались зигзаги из 3 4 и 5 элементов а также сложные формы без перспектив, состоящие из 9 элементов Далее, тест состоял в воспроизведении модели куба (9 элементов), дома (11 элементов) ()

Предпринимая настоящее исследование, мы глав­ным образом хотели увидеть, существует ли различие в механизмах, возможно воздействующих на конст­руктивные деятельности, зависящие от латерализации поражения, однако нас не интересовали проблемы их частоты или интенсивности Анализ выполнения зада­нии 32 испытуемыми, выбранными на основании на­личия констр>ктивных трудностей и определенного уровня формального образования (подтверждающего в контрольной группе успешность выполнения серии), показал четкое различие облегчающего влияния клю­чевых ориентиров у правосторонних и левосторонних больных Введение этих ориентиров не облетает вы­полнение задания для правосторонних больных и при­носит несомненную пользу левосторонним больным В то же время, если введением ориентиров была улучше­на работа у всех левосторонних больных то в группе правосторонних мы также видим улучшение выпол­нения, хотя и менее выраженное, () по сравнению с простым копированием Эти результаты согласуются с часто наблюдаемым фактом, что при левосторонних поражениях конструктивные задания лучше выполня­ются в присутствии модели, в то время как при пра­восторонних нарушениях не наблюдается улучшения, а даже имеет место ухудшение выполнения задания

Некоторые наиболее яркие примеры этого на­рушающего влияния зрительной информации у пра­восторонних больных были приведены в работе

8 Поппельреитера (1917) и позже в работ е X Ван Донгена и Д Фортуина (1968)

Наоборот, апраксия, возникающая при левосто­роннем поражении, улучшается зрительной информа­цией (ориентирами) Вог почему некоторые авторы видят основной дефект в выполнении (F Duensmg, 1952, Е К Warrmgton et al, 1966) Но наши результаты более прямо подтверждают представления, согласно кото­рым конструктивные трудности, наблюдаемые при левосторонних поражениях, определяются трудностя­ми планирования при рисовании Действительно, за­данные ключевые ориентиры, по веси видимости, компенсируют дефект, фиксируя программу испол­нения действия

Это благотворное влияние ориентиров наблюда­ется вне зависимости от существ) ющеи клинической картины улучшение всегда выше у левосторонних боль­ных, чем у правосторонних () Мы также отмечаем что при левосторонних поражениях больные с дефек­том зрительного поля показывают лучшие результаты при простом копировании куба, дома, велосипеда, и это различие статистически значимо Напротив, при правостороннем поражении группа больных без де­фекта зрительного поля получала более высокую оцен­ку, чем ipynna больных с подобным дефектом Однако различие остается незначительным Сравнивая оценки копирования по заданным ориентирам мы видим что

они выше у больных с нормальным зрительным по­лем, чем у больных с дефектом зрительного поля; это в равной степени относится как к левосторонним, так и к правосторонним больным: различие статистичес­ки значимо только в последней ситуации.