Вопрос 3: Костный панариций

Один из наиболее распространенных видов гнойного поражения пальца.Проникновение возбудителя в кость при ранении-первичный костный панариций.Вторичный костный панариций-результат несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция и распространения инфекционного процесса на надкостницу со стороны мягких тканей(чаще).

Локализация: обычно ногтевая фаланга.

Патогенез: отслойка гнойным процессом надкостницыàрасстройство кровообращения àомертвение костной ткани(краевое, субтотальное, тотальное)àспонтанное или оперативное дренирование.

Клиника: при длительном течении ногтевая фаланга булавовидно утолщается. На рентгенограмме: разрежение или частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда отдельные костные секвестры. После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое течение и может длиться месяцами.

Хирургическое лечение:

При первичном костном панариции и отсутствии секвестрации может быть использовано консервативное лечение(регионарное внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизация и рентгенотерапия)

При начальных признаках деструкции костной ткани выполняют продольные параллельные разрезы, проводят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование.Если обнаружится краевая деструкция кости, то осуществляют ее санацию ложечкой Фолькмана.

При вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекать патологические грануляции и удалять секвестры и резецировать крошащуюся кость.Основание фаланги, примыкающее к межфаланговому суставу должно быть сохранено, т.к. за счет него может происходить частичная регенерация костной ткани.

Ампутация фаланги применяется очень редко при тотальном некрозе кости и мягких тканец и переходе процесса на сустав.

После вмешательства рана заживает вторичным натяжением.

Задача 1: Больной А., 46 лет, страдает хронической болезнью двенадцатиперстной кишки 15 лет. 8 часов назад у больного внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, которые быстро распространились по всему животу.Язык сухой, живот «доскообразный». Поверхностное дыхание. Симптом Щеткина- Блюберга резко положительный по всему животу.

О каком осложнении язвенной болезни следует думать и какова дальнейшая тактика?

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки, выход ее содержимого в брюшную полость,перитонит.Вызвать БСМП, которая транспортирует больного в хирургическое отделение, где ему проведут устранение источника перитонита, санацию брюшной полости, дренирование брюшной полости для введения антибактериальных препаратов и удаления экссудата(с помощью электроотсоса).

Предоперационная подготовка:Восстановление кровообращения, улучшение ВЭБ организма, восстановление ОЦК.

Хирургический доступ: срединная лапаротомия.

Задача2: Больной С, 66 лет, через несколько дней после небольшого осаднения правой голени, почувствовал внезапно озноб с повышением температуры до 40С. На протяжении нескольких часов на передней поверхности правой голени развилось интенсивное покраснение. Последнее распространяется образуя фестончатые контуры, четко отграниченные от здоровой кожи.

Какое это заболевание? Какова этиология? Какие при этом пути проникновения инфекции? Какова лечебная тактика?

Рожа, -гемолитический стрептококк группы А, проникновение через мелкие раны, царапины, ссадины, инфецированные потертости. В редких случаях рожистое воспаление осложняет течение резаных и др. инфецированных ран.

Лечебная тактика:

Общее лечение:

v Антибактериальная терапия(ампициллин по 0,2-0,4 г в сут.)+сульфаниламиды(стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).При тяжелых геморрагичнских формах цефалоспорины 2-го поколения.

v Дезинтоксикационная терапия:первые 4-5 дней.внутривенные инфузии кристаллоидных растворов(1,5-2,0 л в сутки), в тяжелых случаях кровезаменители детоксикационного действия и препараты крови.УФ- и лазерное облучение крови.

v Десенсибилизирующая терапия:антигистаминные препараты(димедрол, тавегил, диазолин).При тяжелых геморрагических формах используют глюкокортикоиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.

v Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах.(аскорбиновая кислота, аскорутин)

Местное лечение:

При эритематозной и эритематозно-булезной формах применяют УФ- облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептомициновой мази (без влажных повязок)

При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиком(фурацилин, борная кислота)

БИЛЕТ 10