Влияние пола терапевта

Как правило, пол терапевта не оказывает решающего влияния на становление и развитие переноса. Однако возникает вопрос, что именно имеется в виду под «ста­новлением и развитием переноса», ибо нет никаких со­мнений в том, что пол будет воздействовать на пережи­вания пациента в психотерапии. Проявления переноса 243

объекты, на которые направлена любовь и ненависть, — будут явно зависеть от полового состава терапевтической пары. Следующий клинический пример прояснит, что я имею в виду.

Разведенная женщина, мать двоих детей, без малейшей склонности к лесбиянству, в течение трех лет проходила у меня курс терапии. При углублении переноса она стала все чаще вспоминать конец подросткового возраста и со­ответствующую этому периоду эмоциональную отстра­ненность ее матери. В ее фантазиях и снах стала по­являться тема гомосексуальных отношений, которая свидетельствовала о сильном стремлении сближения с женщиной, проявляющей по отношению к ней заботу и внимание. Несмотря на то, что все годы терапии я вос­принимался пациенткой как стабильный, надежный, всегда доступный, заботливый человек, на которого она всегда могла опереться, по отношению ко мне у нее не возникло никакого сексуального лесбийского чувства.

В течение нескольких месяцев эта женщина посто­янно возвращалась к привлекательной для нее идее мах­нуть рукой на мужчин и стать лесбиянкой. Она долго испытывала фрустрацию и гнев в отношениях со своим любовником. Несколько ее разведенных подруг стали лесбиянками. Работая над снами и фантазиями, мы иссле­довали ее влечения к женщинам, которые привлекали ее внимание в повседневной жизни. В гомосексуальных отношениях она надеялась заново обрести свою мать и таким образом избавиться от ощущения своей женской неполноценности.

В процессе исследования, интерпретации и разру­шения фантазии о женской неполноценности гомосек­суальные влечения пациентки стали увядать и, наконец, полностью исчезли. К тому же они перестали прояв­ляться в содержании ее снов и фантазий. В ее сексуаль­ных отношениях с любовником наступило улучшение, особенно когда для нее прояснились материнские черты в его характере и поведении. Они были в чем-то анало­гичны материнскому теплу, которое она ощущала в своем переносе на меня.

мужчина в роли женщины, женщина в роли мужчины

Не так уж редко бывает так, что мужчина-терапевт начи­нает ощущать на себе воздействие инфантильных, доэди-повых материнских переносов со стороны пациенток. Все безопасные и заботливые элементы терапевтической обстановки напоминают о заботливом и безопасном окру­жении, существовавшем в детстве. У большинства терапев­тов-мужчин есть сильные материнские идентификации, позволяющие развиваться подобным чувствам. Что ка­сается гомосексуальных лесбийских чувств женщины, то здесь определяющим фактором становится реальность.

Если женская гомосексуальность представляет собой часть важной сферы неразрешенных конфликтов, регрес­сивное воздействие переноса рано или поздно позволяет найти этому материалу внешнее выражение. Эти влече­ния, существующие в переносе, смещены относительно реальной личности терапевта, если пол аналитика мешает этому влечению достичь своей цели. Лично меня воспри­нимали как женщину (то есть подразумевали у меня нали­чие грудей, клитора и влагалища) только пациенты-психо­тики. Однако даже среди психотиков это были самые дезорганизованные. Если подобная половая дезориента­ция возникает у невротиков, она обычно длится лишь одну-две секунды.

Карми (Karme, 1979), женщина-психотерапевт, описала проработку гомосексуальных проблем с пациентом-муж­чиной. Как и у только что описанной женщины, у пациен­та Карми этот элемент переноса проявлялся в снах, фанта­зиях и переживаниях окружающей действительности. Сама Карми не воспринималась пациентом в качестве объекта гомосексуальных желаний. Это обстоятельство не мешало ни выражению, ни проработке тем мужской гомосексуаль­ности. Реальный пол терапевта игнорируется под напором этих трансферентных желаний, но при этом исходный импульс до конца не подавляется.

Иногда случается, что женщина в течение длитель­ного времени проходит терапию или психоанализ с те­рапевтом-мужчиной и ее гомосексуальные темы не про­являются в клиническом опыте. А если и появляются,

то лишь в контексте желания женщины обрести в первые годы жизни заботливую мать. Этот подход оставляет без внимания важные потребности, которые с детских лет имеет каждая женщина: желание достичь равенства с ма­терью через равенство в сексуальных отношениях, по­знать свое тело в процессе сексуальной близости с телом матери, соперничество с отцом за материнское внима­ние, а также желание заботиться о матери и спасать ее, не исключая желания иметь от нее детей. Когда эти темы соответствуют психологии женщины, но при этом вти­скиваются в размытые, упрощенные желания обрести заботливую мать, они не разрушаются как влечения. Они будут стремиться проявить себя при первой же воз­можности.

Женщина несколько лет проходила лечение у мужчи­ны-терапевта с очень хорошей репутацией. Они добились определенных успехов в работе над многими конфликт­ными темами. Время от времени пациентка заявляла, что у нее возникают неприятные лесбийские чувства, но терапевт интерпретировал их как несбывшиеся на­дежды на материнскую заботу и внимание. Пациентка это лечение прекратила, чувствуя, что в целом оно было полезным, но при этом у нее осталось смутное чувство неудовлетворенности.

Спустя какое-то время, решив, что жизнь ее все-таки не удовлетворяет, она снова начала терапию. На этот раз терапевтом оказалась женщина. В течение нескольких месяцев пациентка испытывала к этой женщине сильный сексуализированный лесбийский перенос. Она не ве­рила, что у нее существует такой огромный запас столь сильных гомосексуальных чувств. Впервые в своей жизни она вступила в гомосексуальные отношения с одной из своих новых подруг. В отношениях с ней она почув­ствовала возрастающую связь со своей женственностью. Весь этот материал они активно исследовали вместе с женщиной-терапевтом. Прошло около года, и ее гомо­сексуальная связь прекратилась. Она вступила в бурную связь с мужчиной, а затем прекратила лечение. Прошло еще немного времени, и она вышла замуж.

установки терапевта

Если терапевт восприимчив к гомосексуальным импульсам и желает следовать повсюду, куда ему укажет психика пациента, эти проблемы будут постепенно проявляться независимо от пола терапевта и пациента. В упомянутых ранее случаях пациенты склонялись к гетеросексуаль-ности. Возможно, такой результат оказывается наиболее приемлемым для большинства гетеросексуальных тера­певтов. Однако не менее вероятно, что пациент будет развиваться в сторону удовлетворяющей его гомосек­суальной ориентации. Терапевт должен быть способен признавать и уважать это положение, особенно в тех случаях, когда пациенты используют терапию для самопо­знания. Максимально проникнув в бессознательное, тера­певт должен принимать и уважать любой выбор пациента. Разумеется, довольно часто пациент приходит к выводу, что для постоянной совместной жизни ему не подходит человек ни того, ни другого пола.

Что касается темы гомосексуальности в терапии, в ко­торой стороны принадлежат к разному полу, необходимо иметь в виду следующее: если терапевт восприимчив к воз­растающим влечениям пациента и осознает, что они сти­мулируются переносом, гомосексуальность можно вполне обоснованно исследовать и прорабатывать в замещающих отношениях. Это возможно независимо от того, предпо­читает ли пациент гетеросексуальную жизнь или гомо­сексуальность. Мы можем вспомнить серьезные прора­ботки этих клинических аспектов с детьми и подростками. Значительная часть переноса прорабатывается с точки зрения замещения, а не прямыми трансферентными ин­терпретациями.

ПОЛ ТЕРАПЕВТА

Существуют ли случаи, когда тот или иной пол терапевта предпочтителен? Думаю, да. На выбор психотерапевта будет оказывать влияние ранняя детская травма. Некото­рые люди приступают к лечению, имея сильные негатив­ные чувства по отношению к лицам противоположного

пола. Иногда эти чувства проявляются открыто, в других случаях они приводят к раздражению, подозрительности и сомнениям. Если в личной истории пациента есть много неудачных случаев общения с людьми определенного пола, которые оставили после себя сильную сознательную неприязнь, обращение к терапевту того же пола делает для него терапию заведомо тяжелой и труднопереносимой. В особенности это характерно для тех случаев, когда в ран­нем детстве пациента имели место неприкрытая физи­ческая жестокость или откровенное сексуальное насилие. Вне всякого сомнения, эти эпизоды вновь оживут в пере­носе. Если все же рекомендовать терапевта того же пола, нужно быть уверенным, что в своем раннем детстве паци­ент, кроме всего прочего, очень любил этого значимого для него человека.

Женщина пришла на консультацию, поскольку ее профес­сиональная карьера во многом не отвечала ее способ­ностям и скрытому в ней потенциалу. Она часто ругалась со своими начальниками-мужчинами, несколько раз ее увольняли. У нее было две неудачных терапии с мужчи­нами-терапевтами. С каждым из них у нее разгорались ожесточенные споры с взаимными обвинениями, и тогда она в ярости бросала терапию. Согласно ее воспомина­ниям ее отец был насмешлив, саркастичен и презри­тельно относился к ее интеллектуальным способностям. Иногда она приводила его в ярость, когда была подрост­ком, и он выгонял ее из дома. Ее мать была пассивной и беспомощной, но при этом доброй и открытой жен­щиной.

Меня удивило, что она пришла на консультацию ко мне. Она объяснила, что у нее достаточно сильная воля, чтобы не позволить своему отцу впредь определять ее отношения с мужчинами. В течение нескольких последующих ознако­мительных сеансов мы исследовали ее чувства, и выясни­лось, что, по ее ощущениям, у меня есть скрытое убеждение, что она является человеком второго сорта. Это чувство вызывало у нее плохо скрываемое раздражение. С точки зрения психодинамики, она очень точно интерпретиро­вала для себя это иррациональное чувство. Однако эта

интерпретация принесла ей мало пользы, поскольку ее воз­буждение нарастало.

Я сказал ей, что ее способность бороться с трудностями вызывает у меня восхищение. Именно поэтому мне бы край­не не хотелось, чтобы ее усилия снова пропадали даром. Это было бы смелым поступком с ее стороны — обратить свои недостатки в достоинства и начать лечение у женщи­ны-терапевта. Возможно, это мазохизм: атаковать мужчин по поводу ее чувств к мужчинам. Я направил ее к женщи­не-терапевту, и та терапия получила свое развитие.

В другом случае женщина описывала жестокое отноше­ние к ней отца в раннем детстве. И физически, и эмоцио­нально он вел себя по отношению к ней крайне грубо. Таким же образом он обращался и со своей женой. Нена­висть пациентки к нему была совершенно реальной и ос­нованной на фактах, которые заставили страдать не толь­ко ее, но и ее сестру и брата. Я отметил, насколько ровно и гладко прошло наше первое интервью. Опираясь на не­го, я начал лечение. Позже я узнал, что ее отец был гораздо более теплым, веселым и отношения с ним были для нее источником глубокого наслаждения. Только спу­стя много лет, когда она стала размышлять самостоя­тельно, на первый план вышла его грубая и жестокая сторона. Эта перемена совпала также с ухудшением отно­шений между родителями.

В данном случае я опирался на свою интуицию, отве­чавшую неявной психической реальности, а не известным фактам.

потеря родителя в раннем возрасте

Существует и другая категория биографических фактов, оказывающих влияние на выбор терапевта того или дру­гого пола, — ранняя потеря родителя. Если человек поте­рял родителя в очень раннем детстве, особенно если это произошло в результате смерти, желание близости с че­ловеком того же пола становится чрезвычайно сильным. Лечение у терапевта того же пола вызывает у пациента неразрешенное чувство глубокого горя. Но, вероятно,

этот выбор имеет и более отдаленные последствия. Речь идет о долговременных реальных терапевтических отно­шениях (см. главу 4). Существует надежда, что пациент продуктивно проведет несколько лет в совместном поиске с ценимым им проводником и наставником. Это обстоя­тельство лежит за рамками отношений переноса. Несмот­ря на то, что терапия никогда не сможет возместить столь трагичные детские потери, она, по крайней мере, может воспроизвести некое минимальное подобие потерянных отношений. Необходимо воспользоваться такой возмож­ностью, чтобы помочь пациенту.

Восемнадцатилетний студент колледжа пришел ко мне на прием из-за гомосексуальной паники, которая внезапно возникала, когда он был со своей девушкой. Он стал одер­жим навязчивой и пугающей идеей, что он гомосексуалист. Как ни странно, но сеансы со мной его успокоили. Обычно мужская гомосексуальная паника быстрее рассеи­вается в общении с женщинами. Когда пациенту было шесть лет, его отец скоропостижно скончался. Мать проявляла к нему внимание и любовь, но при этом не выпускала из-под контроля. Ему всегда не хватало уравновешивающего при­сутствия отца, однако он различными способами отрицал эту потерю. В его последних отношениях с женщиной проснулось страстное желание иметь отца. Неразрешенное горе находило свое выражение в гомосексуальных устрем­лениях. Для него было невозможно войти в глубокий эмо­циональный контакт с мужчиной. Он воздерживался от подобных ситуаций. В результате он ощущал свою не­полноценность как мужчина. Во время длительного лече­ния он часто отмечал, что всегда хотел просто быть с муж­чиной старше себя по возрасту (в данном случае эта роль досталась мне). Даже если терапия не принесла ему всего, чего он хотел, это его желание исполнилось.

когда в эдиповых проблемах видят доэдиповы

Если пациент и терапевт разного пола, их отношения могут помешать точному определению уровня конфликта, нашедшего свое выражение в переносе. Так, например,

мужчине-терапевту было бы не очень естественно ощу­щать себя матерью в эдиповом конфликте, матерью, про­тив которой бунтуют и с которой соперничают.

Женщина в возрасте около 25 лет, которая имела доволь­но серьезные доэдиповы проблемы, связанные с мате­ринской депривацией, решила совершить смелый и ре­шительный шаг, кардинально изменив свою профессию. После этого она стала испытывать зловещее чувство тревоги, неделями не оставлявшее ее в покое.

Я интерпретировал ее тревогу как страх быть поки­нутой. Она боялась потерять нескольких друзей и коллег, с которыми устанавливала отношения в течение многих лет. Кроме того, боялась потерять меня, если новая работа потребует изменения в графике посещения тера­певта. Словом, я концентрировался на ее сепарационной тревоге, а тем временем ее дискомфорт возрастал.

Однажды она рассказала о своем напряженном теле­фонном разговоре с женщиной, работавшей по ее преж­ней специальности. У нее было много фантазий, связан­ных с тем, что эта подруга ревнует ее и соперничает с ней. Она испытывала страх, что через какое-то время эта женщина ее бросит. Когда я отметил, что эмоциональный тон в описании ее тревоги, связанной с этой подругой, совпадает с эмоциональным тоном тревоги, вызванной возможностью расставания со мной из-за изменения времени приема, аффект замкнулся. Она воспринимала меня как ревнивую мать, которая сразу становилась холодной и отвергающей, как только ощущала угрозу, что дочь продвинется дальше, чем она. Разными спосо­бами мать чинила препятствия аффективному и творче­скому продвижению своей дочери в жизни. Пациентка разрыдалась, несколько сняв свое аффективное напря­жение, а потом сказала, что эта интерпретация имеет смысл. В первый раз за несколько недель она могла ощу­тить причину, вызывающую у нее панику. Этот материал получил дальнейшее развитие в теме ее соперничества с матерью.

Как мужчина я с трудом себя ощущал в качестве эдипо­вой матери-соперницы своей пациентки. Мне было более

естественно ощущать себя заботливой матерью, которая, как боялась пациентка, не сможет перенести сепарации и индивидуации дочери. Мне потребовалось несколько недель, чтобы прийти к этому выводу, хотя он вытекал из ее слов.

Я не думаю, что с моей стороны это была чистая идио­синкразия. Эдипова конкуренция с матерью, в особен­ности если она находит свое выражение в профессио­нальной сфере, весьма далека от мужчины той культуры, в которой я воспитывался. Еще один важный момент заключался в том, что пол не препятствовал развитию этих чувств в переносе. Терапевту следует обратить особое внимание на существование таких разнообразных возмож­ностей.

Следует добавить, что вышеупомянутая пациентка вы­шла на этот уровень развития переноса в результате улучше­ния состояния. Оно часто оживляет эдипову вину и тревогу. По моему впечатлению, мужчина-терапевт более быстро и уверенно принимает на себя перенос эдиповой конкурен­ции своих пациентов-мужчин, чем пациенток-женщин. Мужчины менее чувствительны к тому, что женщины ис­пользуют их в переносе как эдиповых матерей-соперниц. Как уже отмечалось ранее, мужчины-терапевты более склонны видеть себя доэдиповой матерью, заботливой и тревожно-доминантной.

Одно из возможных объяснений связано с разными путями развития мужчины и женщины. Во многом мужчи­на переживает свою доэдипову мать так же, как женщина. Но в эдиповом переживании матери разница бывает весь­ма значительной. Для мужчины, в отличие от женщины, в эдиповой ситуации мать не ощущается в первую очередь как соперница. Женщины-терапевты очень остро чувст­вуют эдиповы чувства соперничества в переносе у своих пациенток. Что касается терапевтов-мужчин, можно ска­зать, что в этой области у них существует что-то вроде слепого пятна.

Кроме того, у многих мужчин-терапевтов могут возни­кать дополнительные контртрансферентные проблемы с женщинами-пациентками, которые проявляются в недо­статочном внимании к женской агрессии, к стремлению

к самоутверждению и к их недостаточной поддержке. Существует распространенная тенденция игнорировать у женщин-пациенток интеллектуальную и сексуальную пассивность, которая была бы важной темой в терапев­тическом процессе пациентов-мужчин. Я наблюдал некий аналог и у терапевтов-женщин: у них существовали затруд­нения, связанные с принятием мужской пассивности. Они хотели видеть мужчин более уверенными и целе­устремленными, испытывая тревогу, когда у мужчины-пациента проявлялось желание получить заботу и защиту, приняв традиционную для культуры женскую роль.

Другая дилемма женщин-терапевтов пересекается с от­цовским, связанным с соперничеством, эдиповым перено­сом. Женщине-терапевту более свойственно, чем терапевту-мужчине, видеть себя запрещающей матерью или пугающей фаллической матерью, чем мужчиной, обладающим пени­сом и соперничающим со своим пациентом-мужчиной. Часто проходит много времени, прежде чем женщина-те­рапевт осознает, что пациент говорит скорее о своем отце, а не о матери.

Представители каждого пола должны осознавать вли­яние своей культуры, которая ограничивает их воспри­ятие и даже препятствует ему (см. работу Могула [Mogul, 1982], где приведен прекрасный обзор публикаций на эту тему). Если повезет, растопить этот лед может помочь личная терапия терапевта. Если же подходить более реа­листично, то развязать эти узлы позволяет только клини­ческая практика. Затруднения и неудачи в клинической практике (кратковременные или длительные) являются лучшими учителями для осознания этих проблем.

бессознательный учет фактора пола при выборе терапевта

Как и во всех других аспектах психотерапии, здесь нет предела разнообразию и осложнениям. Бывают случаи, когда расставание с родителем в раннем детстве застав­ляет отказаться от терапевта одного пола с бросившим родителем. В ситуациях, связанных прежде всего с ранней материнской депривацией, в основе которой может быть реальная травма, психоз матери, соперничество матери,

основанное на примитивной зависти, и другие серьезные конфликты в ранних отношениях матери и дочери, ма­ленькая девочка часто обращается к отцу за материнскими функциями. Тогда роль терапевта-мужчины становится центральной в развитии у пациенток ощущения женской удовлетворенности, компетенции и безопасности. В таких случаях путь к матери лежит через материализованный отцовский перенос.

Пациентка обратилась ко мне после нескольких лет ужас­ных садомазохистских отношений с женщиной-тера­певтом. Они прекрасно воспроизводили ее страшные отношения в детстве с собственной матерью. На первом сеансе она рассказала сон, который увидела этим утром: она вместе с дочерью ехала на автомобиле по моему переулку ко мне в кабинет.

В ребенке из сновидения пациентки можно было увидеть ее саму, а далее — мать пациентки в той же роли по отношению к своей матери, бабушки пациентки и т. д. Пациентка сказала: «Я привела с собой на терапию четы­ре поколения женщин».

Отец в жизни этой женщины выполнял, когда ис­кусно, а когда не очень, материнские функции своей психически неполноценной жены. Эта цепь истори­ческих событий создала психодинамический толчок для повторяющихся женских идентификаций через мате­ринский перенос на отца.

Мужчина не так уж редко чувствует унижение со сто­роны жестокого и ревнивого отца. Если мать воспитывает в сыне мужское самовосприятие, а в перспективе — ощуще­ние себя мужчиной, постепенно подкрепляя в нем ощу­щение собственной маскулинности — такой мужчина не­редко бессознательно выбирает себе женщину-терапевта. В таких случаях путь к отцу пролегает через патернализо-ванный материнский перенос в отношениях с женщиной терапевтом.

Это вовсе не означает, что я даю специальные реко­мендации относительно выбора пола терапевта в зависи­мости от тех или иных особенностей биографии. Часто мы начинаем осознавать эти особенности только после

того, как в лечении был достигнут определенный про­гресс. Я лишь пытаюсь указать на сложное влияние бессо­знательного, предопределяющее выбор пола терапевта. Если только один из родителей был достаточно эмпатичен к своему ребенку, именно он — тот, кто эмпатически при­знавал и укреплял у ребенка осознание своих способ­ностей и талантов, будет играть определяющую роль в вы­боре пациентом терапевта.

влияние личности терапевта

В последние годы стали более открыто признавать, что осо­бенности и характерные черты личности позволяют не­которым терапевтам работать более эффективно (и легко) с определенными пациентами. Хотя требуется немалое время, чтобы обнаружить в себе эти черты из-за недоста­точного опыта терапевта и медленного обретения навыков, многие терапевты постепенно, порой весьма болезненно стали осознавать, что с одними пациентами они работают не столь успешно, как с другими.

Взявшись за эту тему, я испытал нерешительность. Мое главное опасение состоит в том, что терапевтическое созревание читателя может быть приостановлено из-за недостатка адекватного опыта. Кроме того, я уже под­черкивал, что к каждому новому пациенту нужно отно­ситься как к новому эксперименту, и теперь может пока­заться, что это утверждение обесценивается. Очевидный ответ состоит в том, что с течением времени наш опыт растет и мы узнаем, что с некоторыми пациентами мы до­бились большего успеха, чем мы ожидали, а с другими пациентами все получается, возможно, не так хорошо, несмотря на то, что сначала мы предполагали совершенно иной результат. Между этими двумя крайностями остается широкий спектр возможностей. Спустя какое-то время мы понимаем, что изменения происходят даже с этими двумя крайностями. Это обстоятельство оставляет нам большой простор, чтобы непредвзято и без предубежде­ний осмыслить большинство клинических случаев.

В большинстве терапевтических сообществ существует согласие в том, что необходимо дать краткую характеристику

личности (и профессиональных навыков) терапевта, к кото­рому направляют пациента. В действительности в некото­рых сообществах существуют несколько человек, имеющих репутацию искусных «свах». Сватовство, которое устраи­вают эти люди, спустя какое-то время может показаться не столь успешным, как предполагал созданный о них миф. Однако это мнение не опровергает взглядов общепризнан­ных профессионалов: личностные качества терапевтов очень важны для рекомендации.

перенос и реальность

Рассматривая комментарии Ференци (Ferenczi!, 1927) отно­сительно того, что аналитику следует знать слабые места своей личности и держать их под контролем, а также учиться на своих ошибках, Фрейд (Freud, 1937а) пришел к следующему выводу: «Это обстоятельство представляет собой важное дополнение к нашей теме. Среди разных факторов, влияющих на перспективу аналитического лечения и привносящих дополнительные затруднения, подобно разным сопротивлениям, следует отметить не только особенности Я пациента, но и индивидуальные особенности аналитика» (р. 247).

Грета Бибринг (Grete Bibring,1936) описала случай, когда она передала пациента другому аналитику, поскольку так называемые искажения переноса в действительности не были искажениями. Бибринг решила, что она на самом деле слишком похожа на мать пациента, поэтому в пере­носе очень мало места может занимать условность «как ес­ли бы». В переживании переноса у пациента не было возможности оказаться на дистанции наблюдателя.

На одном из первых заседаний Британского психоана­литического общества Гловер (Glover, 1955) спросил участ­ников: «Как вы считаете, насколько велика роль личности аналитика в проведении аналитического лечения?» Боль­ше половины присутствующих ответили: «Эта роль значи­тельна». Гловер заметил, что на научных конференциях на протяжении многих лет некоторые аналитики постоян­но обсуждают клинический материал только с опреде­ленной, интересной именно для них точки зрения,

и фокусируют внимание только на вполне определенных клинических проблемах и подходах.

Крамер (Kramer, 1979) подробно описал уникальный случай супервизии двух аналитиков по поводу одной и той же взрослой пациентки. Первый аналитик не владел в должной мере теорией раннего развития, в особенности в том, что касалось доэдиповых влияний, чувствовал дис­комфорт при любом раскрытии контрпереноса и не мог вовлечь пациентку в процесс анализа. Лечение закончи­лось преждевременно и неудачно. Пациентка пошла к дру­гому аналитику, который, как и первый, был мужчиной. По случайному совпадению второй аналитик пригласил Крамера снова стать супервизором этого клинического случая. Второй аналитик был спонтанным, интуитивным терапевтом, который не чувствовал дискомфорта от ирра­циональных контртрансферентных чувств и обладал спо­собностью переносить и понимать незрелые и регрессив­ные потребности своей пациентки. Ему удалось вовлечь пациентку в процесс анализа и успешно с ней работать.

Берман (Berman, 1949) описал несколько неудачных пар. С его точки зрения, эти пациенты ощущали неспо­собность терапевта спонтанно согреть их, не чувствовали с его стороны преданности помогающего родителя и под разными предлогами прерывали лечение. Берман описал также пациентов, внутренняя психологическая чувстви­тельность которых к настроениям и чувствам терапевта приводили к конфронтации с ним. Если терапевт не мог признать правильность их понимания, часто происходило бурное отыгрывание, недоступное психотерапевтической интервенции.

Гринсон (Greenson, 1967) отмечал, что сильная не­приязнь к реакционным политическим взглядам одного из пациентов мешала его терапевтической работе с ним. Когда его чувства стали слишком сильными и не смяг­чались другими чертами характера пациента, Гринсон признался в этом, сказав, что такова его особенность, и посоветовал обратиться к кому-то другому. Я видел тера­певтов, которые четко себе представляли, что испыты­вают гнев по отношению к преступникам-психопатам или наркоманам с выраженной психопатией. Совершенно

оправданно они отказывались работать с такими пациен­тами. Другие терапевты, наоборот, видят в подобных пациентах вызов, чувствуют к ним эмпатию и обладают определенной энергией и энтузиазмом, которые необхо­димы для работы с такими серьезными проблемами.

пристрастия терапевтов

Особые качества терапевта могут привести его в особую область лечения. Легендарны успехи Августа Айххорна (Aichhorn, 1925) в работе с юными правонарушителями. Он не лез за словом в карман и часто был таким же вред­ным, импульсивным, а, возможно, и психопатичным, как и его пациенты. Лишь немногие терапевты имеют структуру личности, позволяющую им решать подобные задачи и даже наслаждаться этим.

В Бостоне я слышал, как один из самых уважаемых детских аналитиков рассказывал о том, какую радость он испытывает от лечения ребенка, обладающего способ­ностью к психологическому инсайту (Goldings, 1978). Он описывал, как возрастало его удовольствие от понима­ния, что ребенок движется в направлении инсайта и осо­знания. Сам терапевт чрезвычайно высоко ценил спо­собность понимать. Когда это происходило с ребенком и когда он стал приближаться к пониманию, аналитик почувствовал, что между ними возник особый контакт, он испытал чувство сопереживания и ощутил импульс к то­му, чтобы приблизиться к ребенку, чтобы ребенок обяза­тельно мог это заметить, правильно истолковать и при­нять его, что помогло бы увеличить его способность к пониманию. Конечно, если бы этой реакции не воз­никло, мы могли бы ожидать другого результата этого взаимодействия. Этот случай должен нам напомнить три­аду Тартакофф (Tartakoff) — взаимодействие-интернализа-ция-действие — вызывающую изменения в процессе лече­ния. Чтобы наступили изменения, личность терапевта должна встроиться в процесс лечения.

В ситуациях острого кризиса для большинства врачей становится очевидным, что пациенту требуется терапевт, владеющий техниками активного воздействия. Для неко-

торых терапевтов наиболее удобен отстраненный и относи­тельно интеллектуальный подход. В экстренных ситуациях они не чувствуют себя комфортно. По этой причине многие терапевты избегают работать с детьми и подростками. Пребывание в статусе реального объекта слишком сильно нарушает их обычный стиль взаимодействия.

По этой же причине многие терапевты избегают ра­боты с психотиками. Ужасающие отыгрывания фантазий, рациональные и иррациональные требования вызывают потрясение у многих воспитанных, организованных и привыкших к порядку терапевтов. Многие из нас лучше всего работают, когда наше расписание не нарушается, и аналитический сеанс не прерывают внезапные теле­фонные звонки. Но существуют и те, кто получает насла­ждение, принимая вызов психотической сновидной жиз­ни, пытающейся наложить свою руку на повседневную реальность.

Работа с психотиками часто требует тесного взаимо­действия с персоналом клиники. Необходимые в данном случае навыки психологической работы с группой часто входят в диссонанс с особенностями личности некоторых психотерапевтов. Некоторые из них получают наибольшее удовольствие от индивидуального исследования человека, не стесненного временными рамками и вмешательством группового процесса независимо от того, кто входит в груп­пу: персонал клиники или члены семьи пациентов. Упорядо­ченность психотерапии может вполне отвечать потреб­ностям пациентов. Например, пациенты, страдающие навязчивостью, часто будут чувствовать облегчение при работе с терапевтом, который не делает неожиданных психологических ходов. Такие пациенты будут ощущать психологический комфорт, если увидят, что терапевти­ческий процесс является управляемым и предсказуемым. Наиболее легко они себя чувствуют с терапевтом, который хорошо структурирует время, предсказуем и достаточно дистантен, чтобы они не опасались вторжения с его сто­роны. По довольно похожим причинам многие параноид­ные пациенты чувствуют себя свободно с неактивным, созерцательным и спокойным терапевтом. Энергичный терапевт, полный энтузиазма и находящийся со всеми

в приятельских отношениях, заставляет их постоянно быть бдительными, вызывая энергетическое истощение. Несколько примеров, посвященных влиянию личности на терапевтический процесс, рассматривается в главе 1, в которой обсуждается личность терапевта, и в главе 4, где исследуется контрперенос.

Вообще говоря, здесь мы не рассматриваем какие-то специфические проблемы контрпереноса. Мы просто го­ворим, что при таком разнообразии личностей и челове­ческих проблем совершенно невероятно, чтобы какой-то один человек мог оказаться подходящим терапевтом для любого пациента и разрешить любую проблему. Абсолют­но верно, что некоторые одаренные терапевты обладают чрезвычайно широким спектром терапевтической эффек­тивности. Известны случаи, когда один человек прекрасно работает с детьми, подростками, пограничными личностя­ми, психотиками и невротиками. Но даже эти замечатель­ные люди неодинаково эффективны при работе со всем спектром личностей, страдающих тем или иным психи­ческим нарушением.

Завершая тему, касающуюся сужения диапазона терапев­тических возможностей, я хочу повторно акцентировать внимание на важности открытого подхода к «соответст­вию» терапевта и пациента. При наличии хорошо моти­вированного пациента и хорошего терапевта лучше всего начать терапевтический процесс, и это самая хорошая проверка возможного «соответствия». Если же терапевти­ческий процесс пробуксовывает, включенные в него люди скоро это почувствуют и смогут принять соответствующие меры. А если, казалось бы, неподходящая пара работает, тем лучше; это заставит нас ощутить всю эфемерность на­ших умозаключений, не учитывающих многие неизвестные факторы, и будет препятствовать преждевременному отвер­дению наших мнений и способствовать творчеству.

заключительные замечания

Хотя хорошо обученный и опытный терапевт эффек­тивен в широком диапазоне своей деятельности, однако этот диапазон не достигает 360 градусов. Следует обратить

внимание на упомянутые нами особенности клинической практики, связанные с влиянием пола терапевта и его личности на специфические клинические проблемы. В подходящей терапевтической атмосфере отношения переноса будут развиваться в соответствии с фрустриро-ванными потребностями пациента. Однако существуют определенные обстоятельства, при которых одни из нас будут работать с этими проявлениями переноса эффектив­нее, чем другие. Здесь речь не идет о неадекватности каких-то конкретных терапевтов, скорее о реальной слож­ности жизни и недостаточности индивидуальных качеств одного человека, чтобы полностью справиться с этой сложностью.

глава 13. молчание

может ли молчание быть золотом там,