Потери в процессе ежедневной психотерапии

Ранее я подчеркивал длительность процесса переживания горя, однако это переживание остается постоянным фоном для повседневного терапевтического процесса. Каждый раз, когда какая-то фантазия или характерный поступок человека подвергается исследованию и реалистическому анализу, это ведет к отказу от удобного и привычного спо­соба поведения и отношения к окружающему миру. Моло­дой адвокат в конце каждого сеанса тепло улыбался в дверях и говорил: «Берегите себя». Когда стало понятно, что за эти­ми словами скрываются его менее благородные чувства по отношению ко мне, а также глубинное желание, чтобы я действительно позаботился о нем, тогда использование такой формы прощания стало невозможным. Она оказалась слишком связана с сепарационной тревогой, вызывавшей у него злость в конце сеанса, а также с более давней злостью по отношению к пренебрегавшим им родителям. Отчасти его роль защитника в суде была защитой от страхов (и же­лания) быть таким, как его родители. Отказ от роли идеаль­ного защитника повлек за собой потерю множества ложных фантазий, а также вызвал страх потерять все свои добро­детели. Есть много грусти и печали в расставании с чертами характера, которые человек всю свою жизнь относил к до­бродетелям; они были его старыми друзьями.

Однажды я спросил наивную молодую девушку, у кото­рой существовала бредовая идея, что ее преследуют три­ста учащихся из ее школы: «Как вы думаете, почему это так?» Она моментально ответила: «Когда человек так одинок, как я, то совсем не так плохо иметь вокруг себя столько людей!» Когда у девушки возникла компенсация и образы этих людей исчезли, у нее развилась очень глубо­кая депрессия. Так часто бывает, что после острых психо­тических реакций, когда симптомы пропадают, пациенты оказываются в депрессии. У них возникает депрессия в связи с потерей тех чувств, которые прежде сводили их с ума (Roth, 1970). Действительно, процесс компенса­ции психоза вкратце можно определить как появление способности переносить аффекты грусти и печали. Из этой формулировки вытекает техническое опреде-

ление данной стадии лечения психозов: начало и заверше­ние процесса переживания печали. Именно здесь процесс лечения психотических и психопатологических пациен­тов часто терпит крушение. У таких пациентов процесс переживания горя и печали обычно растягивается на дол­гие годы и для многих из них остается незаконченным. Мы вернемся к этой важной теме в главе, посвященной стадиям лечения.

некоторые теоретические аспекты интеграции

Теперь мы подходим к другому бесконечному ряду психо­логических парадоксов. В результате переживания ужас­ной боли и печали человек обнаруживает высочайшее удовольствие — импульсы любви. Эрос является другой стороной интегративной сущности процесса пережи­вания печали и горя.

Рассматривая процесс интеграции личности в процес­се терапии, Семрад (Semrad, 1966) придавал большое значение фактору «любви» и «эроса». Он считал, что имен­но этот фактор прежде всего отвечает за происходящие с пациентом изменения и, возможно, лежит в основе кардинальных сдвигов в его личности. В сущности, если вспомнить, такой же была и точка зрения Фрейда. Без трансферентной любви у пациента не хватило бы мотивации выдержать все превратности аналитического исследования. На этот элемент мотивации к изменениям мы обращали повышенное внимание в большинстве пред­шествующих глав. Семрад рассматривает ненависть во всех ее формах в качестве главной дезинтегрирующей и разрушающей Эго силы.

Любовь нейтрализует агрессию и сводит на нет ее дезин­тегрирующее и регрессивное воздействие. В терапии она ста­новится интегрированной и проработанной через трансфе-рентную любовь к терапевту. В ходе клинических интервью, проводимых в учебных целях, Семрад мог пробуждать по­терянную любовь — обретенную, фрустрированную или воображаемую, какой бы слабой она ни была, в любом, казалось бы, «перегоревшем» пациенте. Такой внезапный расцвет сложных и ярких эмоций, хорошо интегрированных

и связанных с рассказываемой историей, всегда затрагивал чувства студентов-наблюдателей. На их глазах пациент вся­кий раз становился понимающим и восприимчивым чело­веком. Мобилизованная энергия угасшей любви произво­дила эффект интегративного исцеления.

Не замечая таких сдвигов у пациентов, находящихся в состоянии сильной регрессии, можно согласиться, что да­же если импульсы любви и существовали, то они были слабыми, неопределенными и искаженными. Любовные отношения таких пациентов часто низводятся до уровней, которые можно описать как оральные, анакликтические, примитивные, замещающие материнскую грудь и другие редуктивные упрощения. Семрад всегда придерживался другого взгляда: «Любовь есть любовь, какой бы ее срез мы ни взяли. Чуть-чуть любви — это так же, как быть чуть-чуть беременной» (1980, р. 33).

Нунберг, следуя более ранней психоаналитической модели, также концентрировал свое внимание на эросе, описывая «синтетическую функцию Эго». Эрос делает Эго посредником между Ид, Супер-Эго и внешней реально­стью. Нунберг (МипЪег^, 1931) утверждает: «Поскольку Эго порождено Ид, то, вероятно, именно из этого источ­ника (эроса) оно получает свою связующую и продуктив­ную энергию» (р. 122).

молчаливая интеграция

Интегрирующие факторы часто «молчаливы», ибо пред­ставляют собой процессы, которые легче объяснить, чем понять. Когда утрачивается способность к интеграции, то становится очевидной ее важность в повседневной жизни. Например, у пациентов с органическими поврежде­ниями мозга потеря памяти о недавних событиях и нару­шение абстрактного мышления приводят к спутанности сознания, к ужасной тревоге, а также обеднению интеллек­туальной и эмоциональной сфер. Точно так же обсессивные пациенты с массивными защитами интеллектуализации и изоляции отделяют мысли от аффектов, что препятствует процессу интеграции опыта. Такие пациенты ощущают тревожную сумятицу в отношении своих мотивов и амби-

валентных чувств и часто жалуются на опустошающую скуку (АзсЬ, 1982). Для нормального функционирования необ­ходим синтез.

Ниже в хронологическом порядке приведены высказы­вания Фрейда во вопросу интеграции:

1895: «Я описывал свое лечение как психотерапевтиче­ские операции, и я привнес сюда аналогию вскрытия гнойника, очищения зараженной области и т. п. Такая аналогия находит свое подтверждение не только в устра­нении патологии, но и в определении оптимальных усло­вий, необходимых для направления процесса к выздо­ровлению и исцелению пациента» (Breuer and Freud 1893-1895, р.305).

1912: «Следует постоянно иметь в виду, что многие заболе­вают именно от попытки сублимировать свои влечения сверх того уровня, который недоступен их психической организации. Кроме того, у людей, обладающих способ­ностью к сублимации, этот процесс обычно происходит сам собой, как только все препятствия, стоящие у них на пути, будут преодолены с помощью анализа» (1912Ь, р. 119).

1919: «При анализе [психики невротичного пациента] и преодолении сопротивлений начинается процесс обо­юдного роста; великое единое целое, которое мы назы­ваем Я, собирает в себя все импульсы, которые прежде были расщеплены, и держится от них в стороне... Таким образом, психосинтез достигается в процессе анали­тического лечения без нашего вмешательства, неизбежно и автоматически» (р. 161).

1933: «[Цель психоанализа заключается в] укреплении Я, в том, чтобы сделать его более независимым от Сверх-Я, расширить поле его восприятия и перестроить его структуру так, чтобы Я могло освоить новые части Оно. Там, где было Оно, должно стать Я» (р. 80).

1937: «Аналитическая ситуация состоит в том, что мы всту­паем в союз с Я пациента с целью подчинить необузданные части его Оно, то есть чтобы включить их в синтез Я» (1937а,р.235).

Поразительно, как мало различаются общие описания интеграции во всех приведенных выше цитатах. По прав­де говоря, хотя в нашем распоряжении существует много методов, способных начать процесс психологических изменений, саму динамику достижения зрелости и синте­тической гармонии мы можем скорее наблюдать, чем по­нимать. С этой оговоркой давайте посмотрим, как некото­рые аналитики старались продвинуть его понимание.

Эвальд Бибринг рассматривал аналитическую технику как средство изменения баланса, существующего между Эго, Ид и Супер-Эго. Когда защиты смещаются, открывая путь реалистичному выражению импульсов, процесс пси­хобиологического развития возобновляется. Ид развива­ется на протяжении всей жизни, например, посредством сублимации. Детские слезы становятся грустью в жизни взрослого. Гнев только-только начавшего ходить малыша по отношению к стоящим у него на пути препятствиям становится мощной детерминантой настойчивости взрос­лого человека. Постоянные задержки в отреагировании базовых импульсов ведут к тому, что они развиваются в более зрелые и тонкие формы эмоциональной экспрес­сии. Бибринг (Bibring, 1937) считал, что интегративная и ассимилятивная функции деятельности Эго, возможно, являются самыми важными детерминантами изменений. «Мы можем предположить их существование и не должны ни пробуждать их, ни изменять» (р. 187).

В описании Стрэйчи (Strachey, 1934) особенно под­черкивается важность изменений Супер-Эго в этом процессе. В той степени, в которой основой Супер-Эго продолжает служить совокупность архаических инфан­тильных запретов, до той же степени Эго испытывает трудности в проверке реальности. Из-за чрезмерного вытеснения либидинозные желания, а также агрессив­ные и стабилизирующие импульсы не получают доступа к сознанию. Через объединение и идентификацию с мяг­кой позицией терапевта, выступающего в роли вспомо­гательного Супер-Эго, Эго претерпевает изменения, и все больше и больше Ид становится доступным созна­нию. Энергия, которую Эго тратило на свою защиту, освобождается для других целей.

В рамках интерперсонального и культурального под­ходов, как, например, в работах Эрика Эриксона (Епсвоп, 1950), интегративные изменения рассматриваются в пси­хосоциальной перспективе. Считается, что прогресс в раз­витии, который был заторможен, возобновляется снова. Изоляция может тогда превратиться в близость, а застой может обратиться в продуктивность. Возобновленная интеграция в процессе своего развития может быть рас­смотрена под разными углами и с различных точек зрения.

проработка

Проработка — это концептуальное вспомогательное поня­тие, которое чаще всего используется для описания трудной психологической работы, необходимой для постоянного контроля за достижениями пациента. По определению Валенштейна (Valenstein, 1983), проработка — это то, что происходит между инсайтом и действием. Продол­жается исследование сопротивлений знанию и изменению. В классической аналитической теории сопротивление изменениям отчасти объяснялось сопротивлениями Ид и имело бесконфликтную природу. Как только либидо зани­мает определенную позицию по отношению к объекту, особенно если это происходит в детском возрасте, пациент стремится закрепиться на этой позиции. Человек чаще всего крайне неохотно меняет свои интересы и предпочте­ния. Физическая инерция действует по типу наркотика, противясь изменениям. Человек изменяется медленно, если и меняется вообще.

перенос как средство интеграции

Хотя перенос порождается регрессивными тенденциями и на первый взгляд даже препятствует интеграции, вызы­вая сопротивление пониманию существующей реально­сти, он все-таки имеет интегрирующую функцию. Эриксон (Erikson, 1950) описал различные возрастные формы психологической дезорганизации, предшествующие реин­теграции и созданию иной идентичности. В период под­ростковых кризисов идентичности можно наблюдать

такую дезорганизацию, которая затем приводит к более определенному пониманию целостности человеческого Я. Поэтому и психотерапию можно рассматривать как стиму­лятор регрессии, как предвестницу интеграции расщеп­ленного, подавленного бессознательного в новую, более приемлемую личностную идентичность.

С этой точки зрения, перенос рассматривается как стремление к овладению ситуацией, а новый синтез преж­него хаотического опыта достигается при помощи языка. Лёвальд (Loewald, 1960) считает, что перенос является лечебным фактором терапии, поскольку он вызывает к жизни разные элементы прошлого для их интеграции в настоящем. Терапевт создает структурированное про­странство для разнообразных трансферентных желаний, стремящихся найти источник удовлетворения. Перенос создает возможность для изменений в бессознательном.

Это постоянное обнаружение отщепленных частей бессознательного отражено в таком понятии, как «связу­ющий рассказ» (Sherwood, 1969). Самая главная задача терапии заключается в том, чтобы у пациента появилось понимание личной истории как определенной после­довательности связанных событий в его жизни, то есть согласованного и стабильного восприятия самого себя. В процессе лечения терапевт стремится делать коммента­рии, имеющие смысл «реконструкции». Такие коммента­рии содержат оценку настоящего с точки зрения основных мотивационных блоков прошлого, что, в свою очередь, структурирует личную историю пациента. Подобные ре­конструкции нашего пути к тому, кем мы стали теперь, вызывают резонанс по всей линии развития и по-разному проявляются на разных этапах жизни. Ужас мальчика, который боится, что его изобьют сверстники, превраща­ется в тревогу студента, вызванную насмешками и ссорами с однокурсниками.

«Целостная самость» Кохута (Kohut, 1977), которая понимается как цель развития, создает условия для осо­бого интегративного процесса в терапии. Эмпатическое признание терапевтом недопонятого, не получившего эмпатического отклика Я приведет к формированию у па­циента «целостной самости». Эмпатия терапевта воспол-

няет недостаток в ощущении реальности Я, которого пациент не обрел в детстве. Эти фрагменты новой инфор­мации постепенно складываются у пациента в новую кар­тину его самости.

Гарднер (Gardner, 1983) сосредотачивает внимание на идентификации пациента с находящимся в «поиске ис­тины» терапевтом. Такая идентификация происходит не только в результате бессознательного стремления стать таким же, как терапевт, а в значительной степени — через научение. Методы и способы, которые терапевт использует для нахождения реальности, открывают для пациента инструменты исследования, которыми он в конечном счете овладевает. Фенихель заметил (Fenichel, 1937): «Когда я признаю истинными чьи-то слова, это совер­шенно не означает, что я его интроецирую [становлюсь ему подобным]» (р. 24). Внимание и прислушивание к сво­им свободным ассоциациям пробуждает у пациента вну­треннюю способность к самонаблюдению, сбору информа­ции и к составлению на этой основе обобщенных выводов. Гарднер подчеркивает, что терапия усиливает и развивает способность человека к самоисследованию.

клинический критерий: роль реального действия

В конце своей карьеры Хелен Тартакофф (1981), уважа­емый и признанный классический аналитик, несколько изменила свою традиционную точку зрения. Первона­чально она делала больший акцент на инсайте и понима­нии в процессе аналитической терапии. Постепенно она пришла к выводу, что интегративная структура, позволя­ющая оценить влияние терапии на повседневную жизнь, создается не только инсайтом и пониманием, но и особым характером отношений между терапевтом и пациентом. Ни одно из таких понятий, как перенос, контрперенос или инсайт, не описывает полностью особую триаду взаимо-действие-интернализация-действие, к созданию которой постоянно стремятся в процессе терапии. Эта интер­активная триада приводит к появлению новых решений ста­рых проблем и выражается в некоторых изменениях пове­дения, или в действиях. Без такой решающей проверки —

проверки реальным действием — пациент не может оце­нить или интегрировать инсайты, которые появились в результате интепретации защит и конфликтов. Конеч­ной мерой того, что было понято в процессе лечения, являются действительные изменения в поведении. Прихо­дя на сеанс, пациент прорабатывает впечатления, чувства и осознания, возникшие на основе произошедших измене­ний в поведении. Действие — это интегрирующее звено проработки.

проживание как проработка

Если мы согласимся с точкой зрения Тартакофф, то тогда проработку будет более уместно назвать «проживанием». Понимание и инсайт, которые пациент приобретает в про­цессе терапии, должны быть испытаны на реальном опы­те. Такое экспериментирование отчасти происходит в ос­новном русле процесса лечения — в переносе. Фактически перенос является базой и проводником изменений. Одна­ко рано или поздно каждый пациент начинает испытывать неудовлетворенность от работы только с переносом; неко­торые признаки реального успеха должны получить под­крепление вне стен офиса. Обычно существует некая связь между проживанием в переносе и проживанием в реаль­ной жизни пациента, проходящей за стенами терапевти­ческого кабинета.

Молодая женщина в течение длительного времени счита­лась неудачницей по сравнению со своей эффектной матерью и сестрами, умевшими показать себя и преуспе­вшими на любовном фронте. Она была стыдливой, скром­ной и сторонилась людей, в то время как мать и сестры вели себя непосредственно и общительно. Она приняла на себя роль Золушки, которая должна была удовлетво­рять все прихоти своей семьи. Она ходила в поношенной одежде и производила на всех впечатление воплощенной наивности. Поскольку она была абсолютно надежна, ее семья и друзья использовали ее как человека, которому можно довериться, который может оказать внимание и заботу и даже посидеть с детьми. Анна Фрейд несо-

мненно охарактеризовала бы такую защитную позицию как «альтруистическое поражение».

Несмотря на то, что она попыталась вести себя со мной в том же стиле, ее ум и психологическая тонкость проступали через скромность ее поведения. Она ясно рассуждала о своей матери и сестрах, понимала их сла­бые струны и, что самое главное, ощущала их скрытую в глубине несчастность. Когда я обращал внимание на эту ее сильную сторону, она начинала испытывать тревогу и чувство вины: тревогу по поводу того, что ее суждения о матери и сестрах могут оказаться невер­ными, а чувство вины — из-за ощущения «превосходства» над ними.

Спустя какое-то время она ощутила это смешанное чувство тревоги и вины по отношению ко мне. Она не хотела, чтобы я воспринимал ее иначе, чем скромную и послушную пациентку, опасаясь как моего гнева, так и моей деструктивности. Эти аспекты переноса мы наблюдали, проясняли и интерпретировали в течение нескольких лет. В моем присутствии ей стало легче думать, она начала более свободно делать замечания и у нее появилась уверенность в себе. Она почувствовала ко мне сексуальное влечение и сказала об этом. С этими новыми самоощущениями она понемногу пыталась при­мерить свою новую личность к своей семье. Малейший шаг в этом направлении сопровождался большими слож­ностями.

Так, например, впервые за много лет у нее появился друг. Не оскорбила ли меня такая ее смелость? Не поте­ряю ли я к ней интерес, если она начала проявлять внима­ние к кому-то другому? Такую же тревогу она переживала по отношению к матери и сестрам. Появление новых интересов оставляло меньше времени для ее семьи, для выслушивания проблем родственников и выполне­ния срочных дел, в которых, как они считали, она была им необходима. Она боялась потерять их любовь и хоро­шее отношение, но вместе с тем волновалась, как они смогут жить без ее эмоциональной поддержки. Когда она привела домой на обед своего друга, возросли ее эдиповы тревоги: станет ли ревновать мать? не окажутся ли

ее сестры более яркими и привлекательными, чем она? и т. д. Вместе с тем такая ее активность и успехи помогли ей создать свой новый образ романтической, умной и не­зависимой женщины, возможно, даже образ себя как матери. Все это прорабатывалось в терапии (включая перенос) и в то же время проживалось в ее жизни.

Такие изменения в поведении создавали не только внутренний конфликт, но и реальные противоречия в отношениях в семье и с друзьями. Она нарушала хруп­кое равновесие. Временами эти изменения вызывали ре­грессию и возвращали ее в состояние Золушки. Так шаг вперед, шаг назад с пробами и ошибками продолжалась проработка прежнего поведения, когда оно возвраща­лось, а также разрешение новых конфликтов, если они возникали.

Описание этого случая приведено в значительно сокра­щенном виде. Даже если бы я точно воссоздал все подроб­ности, они бы составили лишь поверхностную картину многочисленных путей проработки во время процесса интеграции. Часто терапевты ожидают, что как день сме­няет ночь, так и вслед за пониманием и инсайтом сразу наступят изменения. Изменения, если они и происходят вообще, происходят медленно. Терапевтам следует иметь в виду это важное обстоятельство.

Пока терапевт и пациент не примут тот факт, что про­работка является длительным процессом, у них могут возникнуть нереалистические ожидания от терапии, что в свою очередь повлечет за собой разочарование для них обоих. Часто бывает полезно довести это до сознания пациента. Ясное понимание оказывает определенное воздействие, а большая часть психотерапевтического процесса как раз и представляет собой исследование этого воздействия. Часто приходится наблюдать, как унизи­тельно чувствуют себя люди, которые непреднамеренно оказались в некрасивой ситуации. Они ругают и порицают себя за то, что «должны были это знать заранее». Пони­мание сложности изменения личности достигается в про­цессе тщательной и постоянной проработки.

интеграция, встроенная в привязанность

Через привязанность и доверие элементы терапевтиче­ских отношений включаются в личность пациента. Спектр этих элементов может быть довольно широким: пациент может слышать внутри себя поддерживающий голос тера­певта в тревожной ситуации или бессознательно иденти­фицироваться с ним.

Тревожная пациентка, преподаватель, должна была вы­ступить с лекцией перед своими коллегами, что вызывало у нее ужасный страх. Мысленно она услышала мои слова: «Эти люди такие же, как вы... и возможно даже, что не­которые, как и вы, приходят на лекцию, чтобы услышать что-то новое и интересное». И она успокоилась.

В этот момент пациентка слышала внутренний сочув­ствующий голос, связанный с опытом успокаивающего влияния и повышения самооценки в процессе терапевти­ческого лечения. Часто такой сочувствующий голос ока­зывается предсознательным. И только детально исследуя ситуацию, можно обнаружить на краю сознания этот внутренний сочувствующий голос надежного и терпи­мого терапевта.

Спектр психологических механизмов от объединения до идентификации может также включать в себя бессо­знательное использование слов, установок и позиций тера­певта. Терапевт может быть удивлен такими результатами подобно тому, как удивляются родители, слыша свои соб­ственные слова и мнения из уст детей, которые на созна­тельном уровне отрицают свое согласие именно с этими словами и мнениями. Важно отметить, что в сложном про­цессе объединения пациент часто интроецирует те жела­ния, которые он бессознательно проецировал на терапевта. Такие Эго-идеальные желания затем переживаются как атрибуты, исходящие от любимого и обожаемого тера­певта, и пациент чувствует себя более свободным, чтобы действовать в соответствии с ранее табуированными, затор меженными желаниями.

Родители пациентки совершенно игнорировали ее блестя­щие интеллектуальные способности. И, конечно, она была

счастлива, что я убеждал ее, чтобы она завершила меди­цинское образование. Она знала, что я хотел этого так же сильно, как и она сама. Она видела во мне скорее желан­ного хорошего родителя, а не своих реальных отца и мать, которые никогда не вселяли в нее уверенности.

В течение длительного времени я давал пациентке возможность расцветать в этих «питающих» ее солнеч­ных лучах. Когда я почувствовал, что она приобрела достаточно сил, то проинтерпретировал эту проекцию как сопротивление своей уверенности в адекватной само­оценке. Она могла признать свои достижения, только если чувствовала, что я их одобрял. Эти обсуждения постепенно привели к анализу ее чувства вины, предан­ности взглядам родителей и ее идентификации с агрес­сором.

Данный процесс включал в себя неизбежное пережи­вание печали. Собственная позиция подразумевает не­зависимость, но наряду с этим она сопряжена также с потерями и отчуждением. Идентификация с агрессором была способом объединения с врагом и избегания боли, обусловленной собственной «непохожестью» и исклю-ченностью.

Столь неопределенная область исследования была невозможна без предшествующего длительного периода «вскармливания» в моем присутствии. Эта привязанность послужила основой для трудного и болезненного понима­ния, вызывавшего неприятные переживания, основным из которых была грусть. Этот скрытый элемент привязан­ности является частью процесса интеграции. Он подобен грунту, который художник накладывает на холст, прежде чем рисовать картину. Сознание наблюдателя не замечает основы, однако именно она соединяет всю картину в еди­ное целое.

размытая область интеграции

Я описал некоторые факторы интеграции таким образом, чтобы лучше представить, как они проявляются по отдель­ности и в сочетании между собой и как вообще происходит

этот многомерный процесс. Будучи терапевтами, мы долж­ны быть внимательными к тому, чтобы не хвататься за ка­кое-то одно объяснительное понятие, а проявлять уваже­ние к процессу, который буквально проносится перед нашими глазами и несет в себе величайшее таинство. В этой главе я сделал акцент на печали и грусти, а также на их роли в принятии существующей реальности в отли­чие от потерянного прошлого, хотя в предшествующих главах я сконцентрировал свое внимание на привязан­ности и зависимости, которые противоположны потере, и на понимании. Терапия приводит в движение органиче­ский процесс, направленный вовнутрь человека. Мы на­блюдаем за этим процессом, комментируем его, влияем на некоторые его моменты, тем или иным способом пыта­емся преодолеть инерцию, но в целом, по словам Фрейда, пациент делает то, «что он может, или то, что он хочет». В романе Л. Н. Толстого «Война и мир» идет речь о том, как великому русскому полководцу Кутузову удается коман­довать сотнями тысяч солдат: «Решают участь сражения не распоряжения главнокомандующего, не место, на кото­ром стоят войска, не количество пушек и убитых людей, а та неуловимая сила, которая называется духом войска, и он следил за этой силой и руководил ею, насколько это было в его власти». Во многих отношениях внимательный терапевт поступает таким же образом.

глава 10. стадии и ритмы в психотерапии

«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему».

Лев Толстой. «Анна Каренина»

Любая психотерапия имеет свои неповторимые особен­ности. Уникальность каждого пациента, наряду с нашей особой реакцией на его личностные проявления, накла­дывает специфический отпечаток на всю терапевтиче­скую работу. В то же время существуют постоянно повторя­ющиеся ситуации и приемы, которые способны вызвать однотипные переживания в ходе любого терапевтиче­ского процесса. Осознание этих паттернов стабилизирует нашу позицию по отношению к пациенту и организует наше мышление, ожидания и реакции. В самом конце лечения у пациента открываются такие личностные ка­чества, существование которых в начале нельзя было и предположить. В сумеречной неразберихе середины лечения теряются из вида и его начало, и конец. И снова мы понимаем, что в этой путанице именно перенос служит нам путеводной нитью. Его возникновение, развитие и разрешение обеспечивают необходимые ориентиры в терапевтическом странствии.

медовый месяц

Целый ряд факторов может оказать благоприятное воз­действие на первой стадии терапии, способствуя облегче­нию острой боли и симптомов психологического неблаго­получия. Среди них немаловажную роль могут играть оптимистичные ожидания. К терапевту людей обычно приводит чувство постоянной неудовлетворенности, ощу­щение невозможности добиться желаемого. Существует бессознательная вера в то, что терапевт может помочь

удовлетворить эти желания и надежды. Таким образом, симптомы, вызванные потерей (реальной или вообража­емой), будут ослабляться в той мере, в какой пациент продолжает надеяться. Если же пациент сохраняет свой пессимизм относительно помощи, то пропорционально ему сохраняются психологические страдания и симптомы. В целом, если пациент и терапевт устанавливают хороший контакт, то пациент в начале лечения чувствует себя гораз­до комфортнее.

Врач вырос в семье, в которой отношения между роди­телями были лишены любви и счастья. Все свои молодые годы он старался сделать этих людей счастливыми — задача неблагодарная и безнадежная. Он полностью погрузился в медицину, которая давала ему возможность избавлять людей от страданий. Полюбив женщину, он же­нился на ней. В браке он сталкивался с такими же труд­ностями, как и большинство супругов. Но, кроме того, у него была еще одна проблема: его толерантность по отношению к конфликтам была низкой, а наличие конфликтов означало для него такую же несчастную жизнь, как и у его родителей. Постепенно он погрузился в отрешенность, оцепенение и пессимизм, его внимание и активность понизились. Короче говоря, он впал в кли­ническую депрессию. Он видел, что жену злит его отре­шенность, но при этом искал доброты, понимания и мяг­кости — того, о чем он мечтал для своих родителей, а теперь и для себя.

В первые недели работы с этим мужчиной он воспри­нимал меня в качестве желанного наставника-родителя. Даже при том, что моя активность почти не выходила за пределы естественного ответного интереса и что я не задавал много вопросов, направленных на проясне­ние его истории, у него быстро исчезли самые острые симптомы. Тогда я еще очень плохо понимал этот случай. Ведь во внешней реальности не произошло ничего су­щественного, да и его характер остался прежним.

Предваряя наше обсуждение, отмечу, что несколько месяцев спустя, когда развился негативный перенос, вернулись его депрессивные симптомы.

Противоположный случай: молодой инженер, работа­ющий в области компьютерной техники, пришел ко мне на прием, жалуясь на повышенную тревогу и сильные приступы ярости, возникающие на его новой работе. Он был воспитан в семье, для которой была характерна атмосфера интеллектуального соперничества, где отец и три его сына старались добиться наибольшего призна­ния. В течение нескольких недель я был максимально вежлив в обращении с ним и в комментариях. Это не дало никаких результатов; он воспринимал меня равным себе по возрасту, по уровню достижений и по стремлению к соперничеству. Вместо уверенности и ощущения без­опасности он испытывал в моем присутствии лишь чув­ство унижения. Он знал, что я достаточно компетентен, но просто не мог расслабиться в моем присутствии. Естественно, что нам не удалось справиться ни с одним из его симптомов.

Я направил этого человека к старшему коллеге, кото­рый годился ему в дедушки и уже почти достиг пенсион­ного возраста. При работе с этим терапевтом у пациента быстро снизилась тревога, и он спокойно приступил к терапии.

негативное начало

Начало терапии — это стадия, полная загадок. Каким обра­зом я мог бы узнать, что во втором из приведенных мной случаев изначальный негатив пациента связан лишь с его ранними защитами от зависимости или с гомосексуальной тревожностью? Что если за этим защитным раздражением скрывалась выстраданная надежда на признание, несмотря на его отталкивающее поведение? Конечно же, эту негатив­ную форму начальной стадии я встречал многократно, особенно у пациентов-шизофреников. К сожалению, не су­ществует единственно правильного объяснения раннего негативизма, и непонятно, когда пациенту следует поре­комендовать другого терапевта. В этом случае я полагаюсь на такой трудно формализуемый фактор, как собственное клиническое суждение. Пациент, о котором идет речь,

очень настойчиво подчеркивал переживаемое им чувство унижения и вместе с тем признавал, что считает меня по-на­стоящему компетентным и что я ни разу не поступил несправедливо по отношению к нему. Вместе с тем непри­ятности у него на работе продолжались. Наибольшее облег­чение ему принесла мысль о прекращении терапевтических отношений со мной и переходе к терапевту, который был бы значительно старше меня по возрасту. У него совер­шенно не было ощущения, что его отвергают. Если бы даже подобные отношения повторились при взаимодействии с другим терапевтом, все равно у пациента было достаточно мотивации, чтобы не прекращать терапию вторично. Соче­тание этих факторов: прогрессирующего чувства униже­ния, ухудшения работоспособности, развитого наблюдаю­щего Эго и первоначального отсутствия негативизма при обращении — привело к тому, что я откликнулся на его просьбу о новом терапевте.

Когда первую стадию процесса нельзя отнести к катего­рии медового месяца, профессионализм терапевта подвер­гается серьезному испытанию. Мы всегда стремимся все­лить в пациента надежду на то, что терапевт является самым нейтральным человеком по отношению к его лично­сти и жизненным трудностям. Можно сказать, что мы хотим принимать пациентов такими, какими они являются в дей­ствительности. Мы хорошо понимаем, что многие хрупкие личности на самом деле хотят сказать «здравствуйте», говоря «до свидания». Такова избегающая позиция многих шизоидных и психотических пациентов по отношению к обществу. Нас не должно вводить в заблуждение поведе­ние таких пациентов, которые в течение длительного времени подвергают проверке терпение и самообладание терапевта. Они не хотят, чтобы их примитивные фантазии о смерти и разрушении реализовались. Они испытывают облегчение, когда терапевт продолжает лечение, не сму­щаясь их демонстративным негативизмом.

Но, если патологические отклонения пациента не слиш­ком велики, оценить первую негативную стадию не так-то просто. Возможно, лучше ошибиться в сторону продолжения терапии, чем в сторону ее прекращения. Однако, когда на начальной стадии лечения пациент горячо настаивает

на том, что ему трудно выносить вас, полезно, видимо, под­нять вопрос о его переходе к другому терапевту. Как и в опи­санном выше случае, если пациент не воспринимает эту рекомендацию как отказ, будет вполне корректно передать такого пациента другому терапевту.

Очень помогает, если пациент ранее уже имел опыт прохождения психотерапии. Можно проверить, реаги­рует ли он на нового терапевта так же, как на предыду­щего, или иначе. Если все происходящее теперь часто встречалось и в прошлом, то мы можем привлечь внима­ние пациента к этому факту. Тем самым можно уберечь пациента от лишних страданий, позволив ему продолжать лечение, а не заставлять его проходить весь путь снова. Прослеживание прошлых переносов пациента - это один из самых полезных источников информации для оценки терапевтом теперешнего переноса.

долгое начало

Как уже отмечалось в главе о переносе, для некоторых пациентов медовый месяц растягивается на весь период психотерапии. Как только их безопасности и хрупкому равновесию угрожает что-то негативное, у них сразу появ­ляются резонные причины, чтобы закончить лечение. Часто в этом им помогают объективные жизненные труд­ности (смена работы, рождение ребенка и т. д.), которые нарушают их психологический баланс. Прекратив лече­ние, они продолжают жить своей жизнью. Довольно часто такие пациенты через какое-то время возвращаются в пси­хотерапию. В таких случаях терапевт должен считать, что психотерапия была прервана, а не закончена. Ее на­чальная фаза может растянуться на долгое время, иногда на годы.

Двадцатипятилетний художник обратился за помощью, желая избавиться от серьезных трудностей в сексуальной сфере. Несмотря на свою внешнюю привлекательность, социальные навыки и наличие многочисленных друзей, он до сих пор ухитрялся избегать сексуальной близости. Как можно было догадаться, чем старше он становился,

тем больше это становилось преградой для его дружеских отношений.

Через десять месяцев психотерапии он почувствовал, что «с него хватит». По отношению к нему я старался быть теплым, дружественным, мягким и не вступать в конфрон­тацию с этим человеком, преисполненным чувства вины и легко впадающим в состояние униженности. По отноше­нию ко мне у него развился обожающий перенос, и в моем кабинете он чувствовал себя свободно и безопасно. Он вступил в сексуальные отношения с женщинами и по­чувствовал удивительно сильное удовлетворение от этого, однако гораздо больше его захватили гомосексуальные отношения. До этого у него никогда не было подобного опыта. Хотя я предлагал углубиться в различные стороны его жизни, которые были лишь частично затронуты в лече­нии, он почувствовал, что жизнь для него привлекательнее терапии и закончил (в моей терминологии — «прервал») терапию. При этом он недоплатил за лечение 65 долларов. Я многократно посылал ему счет в течение года или даже двух, а затем потерял его след.

Почти девять лет спустя он позвонил мне и попросил о встрече. Он надеялся «продолжить терапию». В тече­ние этого времени у него было по крайней мере два терапевта, и с каждым из них он работал несколько лет. Одна была женщина, больше друг или знакомая, чем те­рапевт, а другой — строгий мужчина, который часто ему противоречил. Ясно, что первая выполняла роль матери, а второй был повторением его отца. Что касается меня, то он утверждал, что обо мне у него всегда были нежные воспоминания, однако при этом оставалось неясным, почему он ко мне не вернулся, в особенности если он по­чувствовал, что «порция» терапии, которую он получил здесь, была ему полезна. Он вернулся на той же самой начальной фазе переноса, с которой ушел. Начальная стадия нашей работы, продолжавшаяся год, состояла в том, что я помогал ему увидеть процесс возникновения негативных чувств по отношению ко мне в тот момент, когда он первый раз от меня ушел. Очевидно, жизнь была к нему достаточно благосклонна, придав ему сил при столкновении не с самыми приятными мыслями обо мне,

и он смог продолжить анализ негативных черт переноса. И, конечно же, он заплатил те 65 долларов, которые был мне должен.

начало лечения пациентов, находящихся в состоянии декомпенсации

Когда пациент переживает такое состояние декомпенса­ции, что уже нуждается в госпитализации, цель начальной фазы лечения совершенно ясна. Такие пациенты испыты­вают постоянное страдание из-за острой или хронической потери объекта, реальной или воображаемой. Они чувству­ют исключительную ранимость к отвержению со стороны окружающих и болезненные сомнения в своей человече­ской привлекательности. Это справедливо по отношению к целому спектру диагнозов. Когда мы в состоянии проник­нуть сквозь защитную вуаль симптомов и довести до пациен­тов свое внимание, интерес и заботу, тогда мы будем допу­щены в их мир. В подавляющем большинстве случаев при работе с госпитализированными пациентами основная задача состоит в установлении привязанности (см. главу 6). Рекомендации по организации начальной стадии рабо­ты с госпитализированными больными и по разнообраз­ным приемам их лечения часто приводят в замешательство как начинающих, так и опытных клиницистов. Мы видим примеры различных стилей поведения и различных инди­видуальных подходов при установлении контакта с пациен­тами. Некоторые, на первый взгляд, рискованные методы доказывают свою работоспособность. Много лет тому назад доктор Джон Розен создал метод «прямого анализа». Он со своими пациентами изображал психотические харак­теры. Например, получили известность роли Хозяина и Повелителя, Бога и Дьявола, которые он принимал в сво­их удивительных беседах с острыми психотическими боль­ными. Не менее поражает метод Элвина Семрада. В отли­чие от стиля Розена его комментарии были простыми, несколько грубоватыми, реалистичными, причем он всегда садился позади пациента. Оба терапевта достигли значи­тельных успехов в установлении контакта с пациентами

и компенсации их психических нарушений. Можно было бы назвать и много других необычных и сильно отлича­ющихся друг от друга стилей общения с пациентами.

Общим для всех этих специалистов является глубокий интерес к своим пациентам, неподдельное внимание и же­лание войти с ними в близкий контакт. Они продолжают стучаться в двери больной души до тех пор, пока не до­бьются ответа. Они обращаются к самым уязвленным сторонам личности пациента и в конце концов создают привязанность. Часто это достигается на психотической основе - единственно возможной для большинства па­циентов. Однако именно на таком уровне терапевт полу­чает доступ к душе пациента. Когда такое происходит и два человека начинают работать вместе, то возникает возмож­ность для развития клинического переноса.

Декомпенсированные пациенты часто очень открыты эмоционально. Они выворачивают свою душу в бурных, похожих на сновидения откровениях. В этот период могут возникать необычные обсуждения психодинамики, воспо­минаний прошлого в их связи с настоящим и необычных форм психологического инсайта. Не отрицая важности исследования и интерпретации впечатляющих проявле­ний психотической динамики и не преуменьшая их важ­ности с точки зрения долговременных целей лечения, мы должны понять, что на ранней стадии лечения самая главная задача терапевта состоит в том, чтобы внима­тельно выслушать пациента. Привязанность борется с ре­грессивной тенденцией к изоляции и отстраненности. Беседа терапевта и пациента — это путь к привязанности.

Другие пациенты могут пытаться достичь такой же привязанности через отыгрывание вовне, что потребует от терапевта многих часов административной работы, или же путем применения комплекса медикаментозных средств. Однако основа остается той же самой: пациент проверяет слабую вероятность того, что другой человек может проявить интерес, настойчивость и выдержать до конца его неуклюжие просьбы о помощи. Если терапевт и пациент продержатся до конца этого психологического испытания, значит, они успешно прошли стадию начала лечения.

переход к средней фазе

Два фактора указывают на завершение начальной фазы терапии. Один из них — это возникновение клинического переноса. Как уже подчеркивалось ранее, перенос пред­ставляет собой развитие по отношению к терапевту опре­деленного набора чувств, мыслей и установок, которые остаются относительно неизменными. Простая сверка с реальностью уже не может изменить эти чувства, и они все равно сохраняются, даже вопреки рациональному по­ниманию их иррациональности. Второй фактор, возмож­но, более важный,— это осознание пациентом неосуще­ствимости его исходной фантазии о том, будто терапевт, как по волшебству, разрешит все его проблемы и избавит от накопившихся разочарований. Пробивающееся наружу чувство безысходности приводит к возвращению прежних симптомов. Неприятные чувства, связанные с долгим, несчастным прошлым пациента, начинают выходить на поверхность и направляются на терапевта. Все это свидетельствует о наступлении негативного переноса. Медовый месяц закончился.

Если варианты начала лечения отличаются значитель­ным разнообразием, то его продолжение на средней ста­дии имеет уже почти бесконечное число возможных вари­антов развития. В этот период происходит дальнейшее углубление привязанности, делаются попытки осознания и понимания и, что самое существенное, идет длительный процесс проработки (интеграции).

Что касается терапевта, ему важно не торопить воз­никновение у пациента способности понимать и интегри­ровать его комментарии и интерпретации. Терапевту необходимо тонко чувствовать пределы терпимости паци­ента, чтобы определить правильный технический подход к переносу и его основным сопротивлениям. Следует быть готовым к отступлению назад и следованию указаниям пациента, чтобы сохранять контроль за его тревогой, возникшей вследствие сдвигов и изменений тех установок и защит, которые долгое время преобладали в его жизни. Нам именно тогда удается лечить эффективнее, когда мы способны уловить те технические рекомендации для

лучшей терапии, которые посылает нам пациент, и нам хватает везения и ума, чтобы следовать им.

Однажды я наслаждался чрезвычайно многословной на­чальной стадией терапии суицидальной девушки-подростка. Довольно неглупая, очаровательная и жаждущая любви, она реагировала с острым интересом на многие мои проясне­ния и интерпретации. Я чувствовал, что часть ее личности остается покрытой тайной, но предполагал, что наступит время, когда она сможет раскрыться в большей степени.

По истечении пяти месяцев материал для обсуждения стал иссякать. Она стала намного более молчаливой, хотя внешне оставалась вежливой и добродушной. По истече­нии нескольких недель такого напряженного взаимо­действия она, наконец, выдавила из себя, что ей очень трудно находиться вместе со мной. Она считала мои замечания грубыми, критичными и требовательными. Она не знала, сможет ли вытерпеть такое суровое обра­щение. Мне были ясны родительские истоки этого остро­го негативного переноса, но пациентка считала любое мое замечание на эту тему совершенно бесполезным.

В тот момент, когда я почувствовал свое бессилие как-то изменить это положение, пациентка достала ма­ленькую коробочку с надписью «Вы можете изменить жизнь». В сильном возбуждении она воскликнула: «Док­тор Роут, вы должны посмотреть на это!» Она объяснила, что это был подарок от брата стоимостью всего в пять долларов и что в этой коробочке находились материалы и инструкции для выращивания гибридных растений, для создания разных форм жизни. Необходимые им поч­ва и удобрения прилагались, а при создании соответ­ствующих условий среды растения могли уже дальше все делать сами.

Как прежде она говорила мне о том, что все мертво и безнадежно, так теперь она стала мне рассказывать о возможности жизни и любви, о том, что что-то может вырасти, если дать ему шанс и создать необходимые условия. Не делая даже попытки интерпретации, я читал вместе с ней руководство по выращиванию растений и обсуждал вопросы ботаники.

На следующем сеансе она снова была со мной довольно общительна и рассказала об огромном водопроводе, кото­рый был проложен на Ближнем Востоке в бесплодные и засушливые земли. От успеха проекта полностью зави­села репутация инженера. Он построил этот водопровод протяженностью почти в тысячу миль, и, когда отвернул кран, не появилось ни капли воды. Он покончил с собой. Два дня спустя пошла вода. Пациентка подчеркнула: инже­нер не принял во внимание, что, несмотря на всю его подготовительную работу, все равно потребуется время, чтобы по трубе пошла вода, а у него не хватило терпения. Я принял ее слова близко к сердцу и существенно замедлил темп лечения.

В данном случае я ошибочно принял оживленную бесе­ду на первой стадии лечения за признак интеграции и по­нимания, тогда как на самом деле происходило формиро­вание стабильных уз доверия и привязанности. К счастью, пациентка имела творческий ум и общительный склад характера. Изменив тактику общения, она привлекла мое внимание, когда поняла, что ее отстраненности и гнева недостаточно, чтобы повлиять на мою технику.

Этот случай демонстрирует нам, что во время первых стадий лечения (в самом начале и при переходе к средней стадии), нужно способствовать полному расцвету пере­носа, не слишком его анализируя. До тех пор, пока чувства пациента не созреют полностью, возможно только интел­лектуальное восприятие переноса. В работе с этой па­циенткой негативные элементы не исчезали при сниже­нии моей активности; они оставались, но не слишком переполняли пациентку. Более медленное продвижение позволяло переваривать процесс (и боль) понимания.

треугольник: убийство, самоубийство или психоз

Одним из серьезнейших барьеров перед вхождением в сред­нюю фазу лечения является ужас пациента, что он станет убийцей, самоубийцей или психотиком. Углубление отно­шений переноса вовлекает пациента в психологический Бермудский Треугольник, из которого есть только три

непреносимых выхода. Этот ужас открыто проявляется у людей с настолько ранимым Эго, что невыносимая трево­га вызывает у них психотические реакции. Он также заме­тен, хотя и гораздо слабее, у пациентов в пограничном состоянии, особенно если человек находится вблизи «гра­ницы» психоза.

При обсуждении переноса я приводил случай с моло­дым профессором медицины, имевшим серьезные суици­дальные наклонности, состояние которого существенно улучшилось за четыре месяца интенсивного лечения. Несмотря на то, что он считал меня образцом терапевти­ческой добродетели, у него стали проявляться параной­яльные тенденции и стремление убить другого психиатра, чьи свидетельские показания могли бы его уничтожить на бракоразводном процессе. Чтобы не раскрывать на суде сам факт терапевтического лечения у меня, он решил прервать наши отношения и внезапно прекратил лечение. Таким способом он сохранил позитивный перенос (и свою компенсированность) и оставил при себе безопасное желание убить тот объект, на который он не мог наложить руки. Самые уязвимые части Эго остались незатронутыми.

В той же главе я рассматривал случай с молодым чело­веком, имевшим множество симптомов навязчивости и ипохондрии. После своей компенсации он почувство­вал, что место, где я принимаю пациентов, является источ­ником вирусных и психотических заболеваний. Сосре­доточив психоз во мне, он в любом другом месте мог ощущать себя в безопасности.

Третий случай из главы о переносе демонстрировал, как переживались, прорабатывались и преодолевались барьеры против убийства, самоубийства или психоза, — это случай с человеком, который стал психотиком во вре­мя учебы в семинарии. Потенциальная возможность убий­ства, самоубийства и психоза возрастала, едва в процессе переноса воссоздавались непереносимые чувства по отно­шению к его родителям. Желание гомосексуального пере­носа и ужас перед ним вовлекали пациента в одно или сра­зу в несколько состояний этого треугольника, пугающих своей безысходностью. Пациент смог перенести эти стра­хи и продолжить среднюю стадию терапии.

Некоторые пациенты прерывают лечение на началь­ной стадии, особенно на стадии медового месяца, прежде чем перенос приведет к развитию этих устрашающих состояний. Они предпочитают консервативный, но безо­пасный исход терапии. Другие могут остановиться и на­долго регрессивно застрять в одном из углов треугольника. В результате терапия прерывается в самом начале средней фазы (которая может продолжаться годы), и компенсация происходит на расстоянии от вызывающего страх объек­та. Другие пациенты, подобно только что упомянутому в третьем примере, способны полностью отдаться пережи­ванию этого ужаса без полной кристаллизации одного из трех возможных выборов. Согласно Цетцель (Zetzel, 1958), эти пациенты способны выдержать тревогу и де­прессию или же могут в достаточной степени развить эту способность в процессе работы. Такие пациенты в силах смещать фокус терапии за рамки высасывающего энергию ужаса перед психозом, убийством и самоубийством и ис­следовать те элементы личностной структуры, которые делают их более уязвимыми для регрессии.