Хроническая болезнь почек

ХБП определяется, как наличие повреждения почек или снижение уровня функции почек в течении 3-х месяцев и более, независимо от диагноза.

Новая классификация базируется на трех основных компонентах: 1) маркеры почечного повреждения, 2) скорости клубочковой фильтрации и 3) длительность почечного повреждения более 3-х месяцев.

Повреждение почек, что это?

• Наличие минимального или выраженного мочевого синдрома (протеингурия, лейкоцитурия, гематурия, цидиндрурия в различных сочетаниях);

• Наличие экстраренальных признаков почечного заболевания (отеки, артериальная гипертензия, анемия);

• Наличие признаков заболевания почек по УЗИ (изменение размеров, изменение структуры паренхимы и почечного синуса, эхогенность, наличие патологических образований);

• Наличие признаков патологии почек при рентгенологическом исследовании, включая КТ;

• Патология транспорта радиофармпрепаратов почками (дефекты сосудистого, секреторного и экскреторного сегментов, нарушения эффективной почечной гемодинамики, дефицит выделительной функции).

При этом не акцентируется внимание на отдельных нозологиях или синдромах почечных заболеваний, что делает эту классификацию неполной. Исходя из этого определения некоторые врожденные аномалии строения и положения почек, которые не сопровождаются функциональными расстройствами или иными патологическими процессами, автоматически следует относить к хронической болезни почек (ХБП), что представляется неоправданным.

На вопрос: что значит фраза «снижение функции почек» следует указывать, что речь идет о таких маркерах как:

- Снижение способности почек концентрировать мочу и экскретировать водородные ионы (снижение функции петли Генле и почечного интерстиция);

- Нарушение транспорта основных электролитов и некоторых метаболитов (дефекты функции канальцев);

- Падение или рост СКФ (нарушение экскреторной функции клубочков);

- Изменение объема выделяемой мочи (нарушение водовыделительной функции);

- Дефекты выработки гормонов и метаболитов (нарушение эндокринной функции).

Говоря о некоторых ограничениях и проблемах классификации ХБП можно утверждать, что современная нефрология получила универсальную систему определения и классифицирования ренальных дисфункций, приемлемую как к популяционным исследованиям, так и индивидуальному анализу (т.е. к конкретному больному).

Классификация хронической болезни почек

На международном уровне развитие концепции и практическое применение классификации ХБП получило широкое обсуждение, благодаря международной некоммерческой организации KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome), задачей которой является улучшение неврологической помощи и исходов болезней почек во всем мире посредством развития сотрудничества, координации и интеграции различных инициатив для их внедрения в качестве клинических рекомендаций. Республика Беларусь активно участвует в процессах

В октябре 2009 г. в Лондоне состоялась согласительная конференция KGIGO «ХБП: определение, классификация, прогноз», в ходе которой был достигнут консенсус в отношении некоторых спорных позиций концепции «хроническая болезнь почек». В частности, за нижнюю границу нормы СКФ принят критерий 90 мл/мин/1,75 м² при расчете этого показателя по известным формулам Cokroft-Golt или MDRD. Однако при интерпретации полученных данных следует иметь в виду ряд факторов, меняющих границы нормы. Известно, что начиная с возраста 20-30 лет, граница нормы снижается на 1 мл/мин в год. Меняются эти показатели и при различной массе тела.

Исходя из этого следует считать, что в случаях наличия хронических заболеваний почек о нарушении их экскреторной функции можно говорить лишь тогда, когда эта величина составляет ниже 60 мл/мин/1,75 м². Если СКФ находится в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,75 м², то факт заболевания почек может быть установлен только, если одновременно выявляется какой-нибудь другой маркер почечного повреждения.

К клубочковой гиперфильтрации, как проявлению почечной патологии, следует отнести патологические состояния, при которых измеренные и расчетные клиренсы по эндогенному креатинину будут стойко превышать величину 130 мл/мин.

В приводимой ниже таблице указаны стадии ХБП, а также их клинические и лабораторные критерии, которые доступны для использования повсеместно во всех лечебно-профилактических учреждениях нашей страны.

Стадии ХБП в зависимости от уровня СКФ и артериального давления

Обращаем внимание, что в концепции «хроническая болезнь почек» на начальных этапах указываются факторы риска развития почечной патологии, что принципиально отличает данную классификацию от всех ранее применявшихся. Этим самым авторы подчеркивают важность не только установления самого факта нефропатий любого генеза, но угрозы ее появления и прогрессирования. На рисунке 1 показаны два вида факторов риска, которые следует учитывать в практической медицине.

Факторы риска |

Из представленного рисунка видно, что существует достаточно большой перечень состояний, не связанных напрямую с заболеваниями почек, при которых можно ожидать развитие поражений этих органов и на большинство из которых можно воздействовать различными мерами. Так, активность любого воспалительного процесса (бактериального, вирусного, аутоиммунного, неспецифического) можно подавлять с помощью фармакологических средств. Диета с ограничением потребления белка, жиров и натрия может вести к нормализации или снижению артериальной гипертензии, уменьшению протеинурии и улучшению почечного кровотока. Следовательно, этот этап выявления факторов риска относится к важным мероприятиям, который требует активного скрининга лиц, имеющих эти факторы риска.

Пристального внимания и раннего выявления заслуживает первая стадия хронической болезни почек, когда появляются первые клинические и лабораторные признаки первичного или вторичного поражения почек, например, микроальбуминурия. Это та стадия болезни любого происхождения, когда применяемые нефропротекторные Мероприятия могут надолго замедлить или остановить прогрессирование патологического процесса с развитием уремического синдрома. Последующие две стадии требуют активного этиопатогенетического лечения и мониторирования темпов прогрессирования функциональных расстройств и своевременного начала заместительной почечной терапии.

Отдельные недостатки в интерпретации стадий ХБП потребовали некоторой модификации и дополнительной оценки прогноза исходов почечной дисфункции в зависимости от уровня альбуминурии и СКФ. К таковым относятся нижеперечисленные индексы ХБП, обозначаемые заглавными буквами:

Н - нормоальбуминурия (до 30 мг/сутки)

М - микроальбуминурия (30 - 299 мг/сутки)

П - протеинурия (альбумин более 300 мг/сутки, или протеинурии более 150 мг/сутки) Д - диализ (для 5-й стадии ХБП) Т - трансплантация (для 5-й стадии ХБП)

Понятие и аббревиатура ХБП не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек. Более того, в любом случае следует стремиться к идентификации вида патологического процесса. Термин ХБП с уточнением ее стадии и индекса целесообразно указывать в диагнозе после описания нозологической формы основного почечного заболевания и его клинических проявлений. Ниже мы приводим примеры формулировки диагноза при различных нефропатиях.

Пример 1. Клинический диагноз: Первичная мембранозная нефропатия, нефротический синдром. ХБП 3, индекс П. Это значит, что у пациента имеется идиопатический невоспалительный процесс в почках с

изолированным повреждением базальных мембран клубочков, установленный при нефробиопсии, который сопровождается массивной протеинурией (индекс П) с умеренным снижением СКФ (стадия 3).

Пример 2. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП 3-М. У данного пациента со стойкой артериальной гипертензией имеется поражение органов-мишеней, в частности, почек, с развитием первичного нефроангиосклероза, проявляющихся микроальбуминурией (индекс М) и умеренным снижением СКФ (стадия 3).

Пример 3. Клинический диагноз: Болезнь тонких базальных мембран. Изолированный мочевой синдром. ХБП 1-М. Интерпретация: у пациента с минимальными изменениями в анализах мочи (индекс М) при нефробиопсии установлено генетически детерминированное истончение базальных мембран клубочков, проявляющееся в данном случае микроальбуминурией без нарушения фильтрационной функции (1 стадия ХБП).

Пример 4. Клинический диагноз: Сахарный диабет, тип 2. Диабетическая нефропатия. ХБП 4-П. У пациента с длительным течением инсулиннезависимого сахарного диабета развился нефроангиосклероз, проявляющийся неполным нефротическим синдромом с протеинурией (индекс П) и нарушением азотовыделительной функцией почек с тяжелым снижением СКФ (4 стадия ХБП).

Пример 5. Клинический диагноз: ВАМП: гипоплазия почек. ХБП 2-Н.

В данном случае имеет место врожденная аномалия строения почек - двусторонняя гипоплазия с легким снижением клубочковой фильтрации (2 стадия ХБП) и нормальными анализами мочи (индекс Н).

Пример 6. Клинический диагноз: Хронический

мембранопролиферативный гломерулонефрит, симптоматическая артериальная гипертензия, нефрогенная анемия, тотальный нефросклероз. ХБП 5-Д. Больной, получает хронический гемодиализ (индекс Д) по причине наступления терминальной стадии почечной недостаточности (5 стадия ХБП) на почве мембранознопролиферативного гломерулонефрита, установленного ранее путем нефробиопсии.

Следует подчеркнуть важность ориентации на основные интегральные критерии хронической болезни почек - альбуминурию (протеинурию) и скорость клубочковой фильтрации. Первый из них наиболее важен для оценки первых двух стадий ХБП, указывая на наличие и активность заболевания, его восприимчивость к антипротеинурической стратегии и прогноз дальнейшего прогрессирования. Для остальных стадий на первый план выступает фильтрационная функция почек как показатель необратимых фибротических изменений паренхимы почек, крайняя степень которых в терминальной стадии требует внепочечного очищения крови и/или трансплантации почки.

До развития структурных изменений и расстройств парциальных функций почек устраняются факторы риска.

При развитии второй стадии ХБП, когда вследствие системных или почечных болезней появляются четкие клинические и лабораторные признаки нефрологической патологии (протеинурия, артериальная гипертензия, метаболические расстройства), основную роль отводят этиотропной и патогенической терапии, которая, воздействует на механизмы основного заболевания, позволяет замедлить склеротический процесс у многих пациентов. Вторая стадия и фаза А третей стадии ХБП требуют дополнительной коррекции артериальной гипертензии (если она есть) и снижения протеинурии, что относится к комбинированной нефропротекторной терапии.

Антипротеинурические стратегии при ХБП

Следует указать, что переход на каждый следующий уровень требует продолжения рекомендаций предыдущих уровней, т.е. интенсивность симптоматической терапии нарастает, а патогенетической, наоборот, снижается.

Переход болезни в фазу Б третей стадии ХБП, при падении СКФ до 30-44 мл/мин, создает угрозу накопления в организме ряда лекарственных препаратов с нефротоксичными свойствами. Поэтому в этой, а также 4 стадии ХБП большинство средств патогенетической терапии (кортикостероиды, цитостатики, некоторые антигипертензивные препараты) должны быть отменены или дозы значительно снижены в зависимости от уровня СКФ. Симптоматические лекарственные средства, назначаемые в четвертой стадии ХБП, имеют преимущества перед патогенетическими, так как не оказывают дополнительной нагрузки на оставшиеся нефроны и не ускоряют развитие терминальной стадии.

4) Экспертиза временной нетрудоспособности, показания к направлению пациентов с заболеваниями почек на МРЭК.

МСЭ при заболеваниях почек зависит от: клинического варианта, наличия симптомов классической триады (отечность, гипертензия, мочевой синдром), степени выраженности этих симптомов.

Временная нетрудоспособность (ВН) при остром гломерулонефрите составляет 45–60 дней, из них 7–10 дней в поликлинике, 35–40 ― в стационаре. Таким больным противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, связанная с ядами, солями тяжелых металлов, а при необходимости ― трудоустройство по ВКК. При затянувшемся процессе данного заболевания ВН составляет 3–4 мес. (из них 2–3 мес. в стационаре, 15 дней в поликлинике), а при направлении на МРЭК целесообразно продлить лечение.

Критерии восстановления трудоспособности: нормализация анализа мочи, крови, АД, исчезновение отеков (незначительные изменения в анализе мочи могут быть до 12 мес.). Этим больным противопоказан тяжелый и постоянный умеренный труд, физическая работа в неблагоприятных метеоусловиях, контакт с токсическими ядами, работа в условиях вибрации, а также связанная с длительной ходьбой. При направлении на МРЭК, если невозможно трудоустройство по ВКК, определяется III группа инвалидности.

Оценка критериев жизнедеятельности больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН). При этой патологии учитываем: форму ХГН, частоту обострений, стадию развития почечной недостаточности. ВН определяется при обострении ХГН. Критериями обострения являются: нарастающая протеинурия (в моче до 1 г в сутки), усиление гематурии, повышение АД, отеки, олигурия, снижение клубочковой фильтрации, повышение СОЭ, альфа-, гамма-глобулинов, С-реактивного белка.

При обострении гипертензивной формы гломерулонефрита общая ВН составляет 1,5–2 мес., из них 25–30 дней в стационаре. После окончания лечения при умеренном АД (170–190/100 мм рт.ст.) противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях и все вышеперечисленные противопоказания. Трудоустройство по ВКК.

При выраженной АГ (АД 230/120 мм рт.ст.) противопоказания те же, что и выше, а также умеренный физический труд, работа со значительным нервно-психическим напряжением. Больной направляется на МРЭК, определяется III группа инвалидности.

При обострении нефротической формы общая ВН определяется 2–3 мес. (из них 37–45 дней в стационаре). Эти больные могут выполнять легкий физический труд в благоприятных метеоусловиях и незначительный интеллектуальный труд, чаще определяется III группа инвалидности. Если в почках постоянный активный процесс (протеинурия, гематурия, отеки) ― II группа.

При смешанной форме ВН составляет в пределах 3–3,5 мес. (40–45 дней в стационаре). При умеренной АГ, умеренном мочевом синдроме показан легкий физический труд, таким пациентам устанавливается III группа, а при высокой активности процесса, стойких отеках ― II группа инвалидности.

При обострении смешанной формы гломерулонефрита общая ВН определяется 3–3,5 мес., из них 40–45 дней в стационаре, если имеется умеренная АГ, невысокая активность (умеренный мочевой синдром, лабильные отеки), разрешается легкий физический труд, а также интеллектуальный труд небольшого объема с определением III группы инвалидности, а при высокой активности, стойкости отеков, высокой АГ устанавливается II группа инвалидности.

При обострении гематурической формы ВН составляет 1–1,5 мес. (20–25 дней в стационаре). Противопоказан тяжелый физический труд и все вышеуказанные виды труда. Если невозможно рационально трудоустроить, то устанавливается III группа инвалидности.

При обострении латентной фазы ВН устанавливается 25–30 дней, из них 20–22 дня ― в стационаре. Противопоказан тяжелый физический труд с пониженной температурой и высокой влажностью, контакт с нефротоксическими ядами, работа в условиях вибрации, с токами высокой и сверхвысокой частоты, длительной ходьбой. Трудоустройство по ВКК.

МСЭ зависит от частоты обострений ХГН: при редких обострениях (реже 1 раза в год) ― трудоустройство по ВКК; при обострениях средней частоты (1–2 раза в год) противопоказаны: тяжелый и постоянный умеренный физический труд, неблагоприятные метеоусловия, контакт с нефротоксическими ядами, работа в условиях вибрации, токов высокой и сверхвысокой частоты, определяется III группа инвалидности.

При обострении 2 и более раз в год проводится длительное активное лечение, а на год определяется II группа инвалидности.

МСЭ при пиелонефрите. ВН зависит от формы: острейшая, острая, подострая, латентная.

Острейшая форма: ВН составляет 2–2,5 мес., из них 35–40 дней в стационаре; острая ― 1,5–2 мес., из них 30–35 дней в стационаре; подострая ―1 мес.; латентное течение ― 15–18 дней.

Критерии восстановления трудоспособности: нормализация анализа мочи и крови. Таким пациентам противопоказан в течение 6 мес. физический труд, труд в неблагоприятных метеоусловиях, контакт с нефротоксическими ядами. Трудоустройство таких больных осуществляется по ВКК.

При латентной форме пиелонефрита (стертая клиническая симптоматика) ВН составляет 15–18 дней, при легком обострении ― 15–20 дней, среднетяжелом 30–35 дней, из них 20–25 дней ― в стационаре, а при тяжелой форме 55–60 дней, из них 45–50 дней ― в стационаре.

После окончания ВН при хроническом пиелонефрите противопоказан тяжелый физический труд, труд в неблагоприятных метеоусловиях, длительная ходьба, длительное пребывание в вертикальном положении в течение рабочего дня, работа в условиях вибрации, токов высокой и сверхвысокой частоты, с нефротоксическими ядами. Трудоустройство определяется ВКК.

В дальнейшем оценка критериев жизнедеятельности проводится с учетом частоты обострений.

При редких обострениях (1 раз в год и реже) осуществляется трудоустройство по ВКК, при средней частоте устанавливается III группа, а при частых и тяжелых обострениях – II группа инвалидности.

Критериями восстановления трудоспособности при ХПН являются: снижение протеинурии и гематурии до незначительной, снижение АД до исходного уровня, исчезновение или уменьшение отеков, увеличение клубочковой фильтрации, нормализация общего белка и острофазовых реакций, а также общего анализа крови.