Клинические протоколы диагностики пациентов (взрослое население) с урологическими и нефрологическими заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

Показания к госпитализации: выраженное обострение процесса, развитие АГ, прогрессирование почечной недостаточности, нарушение уродинамики, интеркуррентные инфекции, а также необходимость обследования для уточнения диагностики и принятия экспертного решения.

При обострении болезни режим должен быть ограниченным. При высокой степени активности показан постельный режим, особенно при лихорадочном синдроме. Ограничения двигательной активности также обусловливаются АГ и почечной недостаточнотью.

Диета ― с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов, достаточно витаминизированная. Количество выпиваемой жидкости должно превышать суточный диурез на 350–500 мл. Содержание поваренной соли в дневном рационе в пределах 7–8 г, при АГ 4–5 г/сут. При гиперазотемии в диете ограничивается количество белков.

Медикаментозная терапия требует применения антибиотиков. В фазе обострения необходима идентификация мочевой инфекции. Наиболее предпочтительны гентамицин (гарамицин), амикацин, ампициллин, ампиокс, а также уросептики (нитроксолин ― 5-НОК, неграм, невиграмон, бактрим, фурадонин). Не утратила своего значения фитотерапия. Она даже имеет некоторые преимущества, так как может длительно применяться без специальных контрольных исследований, потенцирует действие антибиотиков и уросептиков. Из фитопрепаратов применяют отвары и настои листьев толокнянки, брусники, плодов петрушки, листьев и почек березы.

При нарушениях уродинамики, пассажа мочи необходимы мероприятия по восстановлению мочевыделения, включая, при показаниях, и хирургические (литотрипсия, аденомэктомия и др.).

Широк круг показаний для физиотерапевтических методов и средств. При хроническом пиелонефрите показаны электромагнитные поля УВЧ при мощности 40 Вт с зазором 2 см, в олиготермической дозе. Независимо от фазы воспалительного процесса применяют на область почек ультразвук при мощности 0,2–0,4 Вт/см2. Показана также амплипульстерапия области почек с поперечным расположением электродов (на спине и на животе) в переменном режиме, III и IV род работы по 4–6 мин каждым при частоте модуляций 30–100 Гц и глубине 50–75%. Противовоспалительное действие оказывает и гальванизация почек. Противопоказанием к физиотерапии при заболеваниях почек следует считать острый пиелонефрит, нарушение пассажа мочи, декомпенсированный гидронефроз, коралловые камни почек и лоханок, выраженную почечную недостаточность.

Диспансерно-поликлинический этап имеет своими задачами проведение противорецидивного лечения, направление на госпитализацию и санаторно-курортный отбор по показаниям, рекомендации по трудоустройству, проведение мер неспецифического лечения (ЛФК, физиотерапия).

Диспансеризация больных пиелонефритом, которые зачисляются в третью группу диспансерного учета, продолжается постоянно, с контрольными осмотрами ежеквартально при участии уролога, терапевта, оториноларинголога, стоматолога и окулиста. Обследование при контрольных осмотрах включает измерение АД, анализы крови и мочи, исследование мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, биохимическое исследование крови (на остаточный азот, мочевину, белковые фракции, глюкозу).

В план оздоровительных мероприятий включают режим питания (диета применительно к диете № 5 или № 10, по показаниям ― № 7), медикаментозную терапию (антибиотики, нитрофурановые производные) с профилактическими противорецидивными курсами в весенне-летние периоды и после перенесенных интеркуррентных заболеваний, прием поливитаминных препаратов.

В ходе противорецидивных курсов целесообразно наряду с медикаментами назначать и физиотерапевтические процедуры ― ДМВ-терапию на область проекции почек, а для воздействия на иммунную систему ― на область вилочковой железы. Можно применять ультразвук, амплипульстерапию, гальванизацию так же, как на госпитальном этапе. По обычным общеоздоровительным принципам назначают УГГ, прогулки, общетонизирующие упражнения.

Физиотерапия при пиелонефрите имеет целью предотвратить воспаление мочевых путей, оказывает спазмолитическое действие и способствует улучшению кровоснабжения и пассажа мочи.

Хронический пиелонефрит вне обострения без нарушения азотовыделительной функции почек и с АГ до 160/100 мм рт.ст. является показанием для направления на бальнеологические курорты ― Трускавец, Железноводск, Пятигорск. Эффект санаторного лечения выше, если у больных устранены нарушения пассажа мочи.

Климатотерапия ― один из старейших методов лечения больных хроническим пиелонефритом. Она направлена на улучшение нейрогуморальной регуляции организма вообще и мочевыделительной системы в частности. Воздушные ванны показаны больным с легким и среднетяжелым течением заболевания при температуре воздуха 22–25°С. При этих формах возможна и гелиотерапия, за исключением гематурических форм, высокой АГ и нарушении оттока мочи. Купание в море не рекомендуют.

Эффективна бальнеотерапия. Применяют ванны из различных минеральных вод, которые оказывают тонизирующее влияние на ЦНС, улучшают мозговое кровообращение и почечный кровоток. Применяют ванны как дополнительный метод лечения, не имеющий специального назначения, при концентрации хлорида натрия 20 г/л, при температуре 36–37°С, продолжительностью 10–15 мин.

Основной вид курортного лечения больных с урологической патологией ― питье минеральных вод, поэтому больных хроническим пиелонефритом направляют на бальнеологичесие курорты с источниками питьевых минеральных вод, слабоминерализованных. Хороший эффект дают «Московская», «Краинская», «Славяновская», «Смирновская» и другие питьевые минеральные воды аналогичного или близкого состава. Наиболее успешно используют слабоминерализованную воду типа «Нафтуся» (Трускавец) с высоким содержанием органических веществ.

Для лечения хронического пиелонефрита на курортах применяют иловые и торфяные лечебные грязи. Грязевые аппликации раздражают рецепторы, улучшают почечный кровоток, повышают диурез, а главное ― оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Грязевые аппликации на поясничную область назначают больным с легким течением заболевания и температурой грязи до 40°С, по 15 мин, больным со средней тяжестью состояния при той же температуре ― до 10 мин. При наличии гипертензивного синдрома показано гальваногрязелечение. Вместо лечебной грязи можно использовать другие теплоносители: парафин, озокерит.

В санаториях широко применяют методы физиотерапии, которые практически не отличаются от методов, применяемых на госпитальном и поликлиническом этапах и описанных выше.

Лечебное питание должно обеспечивать достаточное количество белка и витаминов. Ограничение поваренной соли должно быть умеренным. ЛФК осуществляется по комплексам, показанным для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

МСЭ при заболеваниях почек зависит от: клинического варианта, наличия симптомов классической триады (отечность, гипертензия, мочевой синдром), степени выраженности этих симптомов.

Временная нетрудоспособность (ВН) при остром гломерулонефрите составляет 45–60 дней, из них 7–10 дней в поликлинике, 35–40 ― в стационаре. Таким больным противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, связанная с ядами, солями тяжелых металлов, а при необходимости ― трудоустройство по ВКК. При затянувшемся процессе данного заболевания ВН составляет 3–4 мес. (из них 2–3 мес. в стационаре, 15 дней в поликлинике), а при направлении на МРЭК целесообразно продлить лечение.

Критерии восстановления трудоспособности: нормализация анализа мочи, крови, АД, исчезновение отеков (незначительные изменения в анализе мочи могут быть до 12 мес.). Этим больным противопоказан тяжелый и постоянный умеренный труд, физическая работа в неблагоприятных метеоусловиях, контакт с токсическими ядами, работа в условиях вибрации, а также связанная с длительной ходьбой. При направлении на МРЭК, если невозможно трудоустройство по ВКК, определяется III группа инвалидности.

Оценка критериев жизнедеятельности больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН). При этой патологии учитываем: форму ХГН, частоту обострений, стадию развития почечной недостаточности. ВН определяется при обострении ХГН. Критериями обострения являются: нарастающая протеинурия (в моче до 1 г в сутки), усиление гематурии, повышение АД, отеки, олигурия, снижение клубочковой фильтрации, повышение СОЭ, альфа-, гамма-глобулинов, С-реактивного белка.

При обострении гипертензивной формы гломерулонефрита общая ВН составляет 1,5–2 мес., из них 25–30 дней в стационаре. После окончания лечения при умеренном АД (170–190/100 мм рт.ст.) противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях и все вышеперечисленные противопоказания. Трудоустройство по ВКК.

При выраженной АГ (АД 230/120 мм рт.ст.) противопоказания те же, что и выше, а также умеренный физический труд, работа со значительным нервно-психическим напряжением. Больной направляется на МРЭК, определяется III группа инвалидности.

При обострении нефротической формы общая ВН определяется 2–3 мес. (из них 37–45 дней в стационаре). Эти больные могут выполнять легкий физический труд в благоприятных метеоусловиях и незначительный интеллектуальный труд, чаще определяется III группа инвалидности. Если в почках постоянный активный процесс (протеинурия, гематурия, отеки) ― II группа.

При смешанной форме ВН составляет в пределах 3–3,5 мес. (40–45 дней в стационаре). При умеренной АГ, умеренном мочевом синдроме показан легкий физический труд, таким пациентам устанавливается III группа, а при высокой активности процесса, стойких отеках ― II группа инвалидности.

При обострении смешанной формы гломерулонефрита общая ВН определяется 3–3,5 мес., из них 40–45 дней в стационаре, если имеется умеренная АГ, невысокая активность (умеренный мочевой синдром, лабильные отеки), разрешается легкий физический труд, а также интеллектуальный труд небольшого объема с определением III группы инвалидности, а при высокой активности, стойкости отеков, высокой АГ устанавливается II группа инвалидности.

При обострении гематурической формы ВН составляет 1–1,5 мес. (20–25 дней в стационаре). Противопоказан тяжелый физический труд и все вышеуказанные виды труда. Если невозможно рационально трудоустроить, то устанавливается III группа инвалидности.

При обострении латентной фазы ВН устанавливается 25–30 дней, из них 20–22 дня ― в стационаре. Противопоказан тяжелый физический труд с пониженной температурой и высокой влажностью, контакт с нефротоксическими ядами, работа в условиях вибрации, с токами высокой и сверхвысокой частоты, длительной ходьбой. Трудоустройство по ВКК.

МСЭ зависит от частоты обострений ХГН: при редких обострениях (реже 1 раза в год) ― трудоустройство по ВКК; при обострениях средней частоты (1–2 раза в год) противопоказаны: тяжелый и постоянный умеренный физический труд, неблагоприятные метеоусловия, контакт с нефротоксическими ядами, работа в условиях вибрации, токов высокой и сверхвысокой частоты, определяется III группа инвалидности.

При обострении 2 и более раз в год проводится длительное активное лечение, а на год определяется II группа инвалидности.

МСЭ при пиелонефрите. ВН зависит от формы: острейшая, острая, подострая, латентная.

Острейшая форма: ВН составляет 2–2,5 мес., из них 35–40 дней в стационаре; острая ― 1,5–2 мес., из них 30–35 дней в стационаре; подострая ―1 мес.; латентное течение ― 15–18 дней.

Критерии восстановления трудоспособности: нормализация анализа мочи и крови. Таким пациентам противопоказан в течение 6 мес. физический труд, труд в неблагоприятных метеоусловиях, контакт с нефротоксическими ядами. Трудоустройство таких больных осуществляется по ВКК.

При латентной форме пиелонефрита (стертая клиническая симптоматика) ВН составляет 15–18 дней, при легком обострении ― 15–20 дней, среднетяжелом 30–35 дней, из них 20–25 дней ― в стационаре, а при тяжелой форме 55–60 дней, из них 45–50 дней ― в стационаре.

После окончания ВН при хроническом пиелонефрите противопоказан тяжелый физический труд, труд в неблагоприятных метеоусловиях, длительная ходьба, длительное пребывание в вертикальном положении в течение рабочего дня, работа в условиях вибрации, токов высокой и сверхвысокой частоты, с нефротоксическими ядами. Трудоустройство определяется ВКК.

В дальнейшем оценка критериев жизнедеятельности проводится с учетом частоты обострений.

При редких обострениях (1 раз в год и реже) осуществляется трудоустройство по ВКК, при средней частоте устанавливается III группа, а при частых и тяжелых обострениях – II группа инвалидности.

Критериями восстановления трудоспособности при ХПН являются: снижение протеинурии и гематурии до незначительной, снижение АД до исходного уровня, исчезновение или уменьшение отеков, увеличение клубочковой фильтрации, нормализация общего белка и острофазовых реакций, а также общего анализа крови.

3). Хроническая болезнь почек, хроническая почечная недостаточность: критерии, классификация. Основные причины. Дифференциальная диагностика. Показания к госпитализации. Тактика лечения на амбулаторном этапе.