Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит характеризуется развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагии и гноя.

Предположительными этиологическими факторами являются инфекции (вирусы, бактерии) нерациональное питание, часто предрасполагающий к заболеванию фактор.

Патогенез НЯК.

1) дисбактериоз кишечника, связанный с нарушением нормальной микрофлоры;

2) нарушения нейрогуморальной регуляции функции кишечника, обусловленное дисфункцией вегетативной и гастроинтерстинальной эндокринной системы;

3) повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки для молекул белка, 4) повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с образованием AT в стенке кишечника, 5) образование иммунных комплексов в стенке толстой кишки.

При НЯК развивается выраженный воспалительный процесс в стенке толстой кишки у 80% больных микроабсцессы крипт толстой кишки. Наиболее часто поражаются дистальные участки ободочной кишки и прямая кишка.

Основные симптомы НЯК:

1.Диарея с кровью, слизью, гноем. При выраженной кишечной картине заболевания характерен стул до 20 раз в сутки, количество теряемой больным за сутки крови 100-300 мл. Каловые массы с большим количеством гноя и зловонным запахом.

2.Боли, в животе. Боли постоянны, схваткообразного характера. Локализуются в проекции сигмовидной, поперечно-ободочной. Возможно, усиление боли после еды и ее ослабление после стула.

3.Интоксикационный синдром, характерен для тяжелого течения и острых молниеносных форм заболевания. Синдром интоксикации проявляется слабостью, адинамией, похуданием, отсутствием аппетита.

4.Синдром системных проявлений:

-полиартрит - поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы. У некоторых больных развивается спондилоартрит и сакроилеит;

-узловатая эритема - проявляется множественными узлами чаще на разгибательной поверхности голени, поражение кожи - возможно развитие гангренозной пиодермии, изъязвлений кожи, очагового дерматита поражение глаз развитие ирита, увеита, кератита

-поражение печени и внепеченочных желчных протоков: желудочковая дистрофия печени, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени, склеразирующий холангит-проявление поражения внепеченочных желчных путей поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита с болями, возможен язвенный стоматит

аутоиммунный тиреоидит и аутоиммунная гемолитическая анемия.

Осложнения НЯК

1. Перфорация толстой кишки. Основные симптомы перфорации: появление, резкой боли в животе, появление локального напряжения мышц ПАС, выявление симптома интоксикации, выявление свободного газа в брюшной полости при рентгеноскопии. Токсическая дилатация толстой кишки. Основами симптомы дилатации толстой кишки; усиление болей в животе, уменьшение частоты стула нарушение сознания (спутанность, заторможенность), нарастание симптомов интоксикации, ослабление или исчезновение кишечных шумов.

2.Кишечное кровотечение. Примесь крови в кале постоянный признак НЯК. Если из прямой кишки выделяются сгустки крови - это кровотечение.

3.Стриктуры толстой кишки.

4.Восполительные полипы толстой кишки, биопсия, иригоскопия

5.Рак толстой кишки.

Лабораторная и инструментальная диагностика. OAK: анемия, рстикулоцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия. БАК: общего белка, Та₂ и у-глобулинов, АЛТ, АСТ. Копрограмма: лейкоциты, клетки кишечного эпителия.

Бактериологический анализ кала: дисбактериоз; протей, эшерихии, стафилококки, грибы рода Candida. Микроскопия кала: кашицеобразный или жидкий кровь, слизь, гной. Эндоскопическое исследование-колоноскопия, ректороманоскопия.

План обследования пациентов при подозрении на заболевание кишечника. Синдром раздраженной кишки: диагностические критерии, общие принципы лечения и реабилитации пациентов, профилактика.

Обследование больного при подозрении на заболевание кишечника:

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Копрологическое исследование. Копрологическое исследование может быть охарактеризовано как метод интегральной оценки процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также двигательных нарушений. Оцениваются макроскопические изменения кала, а также те изменения, которые могут быть выявлены при микроскопическом исследовании. Основные копрологические симптомы следующие:

· Креаторея — наличие мышечных волокон в кале вследствие дефицита ферментов, участвующих в гидролизе белков. Мышечные волокна бывают измененные (без поперечной исчерченности) и неизмененные (с поперечной исчерченностью).

· Жиры в кале — стеаторея. Обнаруживаются в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл (солей жирных кислот). Стеаторея может выявляться при дефиците липазы, а также при нарушениях всасывания конечных продуктов гидролиза жиров.

· Углеводы в кале — амилорея. Определяются в виде внеклеточного крахмала вследствие недостатка панкреатической или кишечной амилаза, в виде внутриклеточного (в растительной оболочке) крахмала из-за нарушений бактериальной ферментации в слепой кишке.

· Перевариваемая и неперевариваемая клетчатка — в основном ее обнаружение обусловлено двигательными нарушениями и составом кишечной микрофлоры

· Определяются эритроциты и лейкоциты в кале, слизь, эпителиальные клетки. Чаще всего эти изменения обусловлены воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки.

· Качественно проведенное копрологическое исследование позволяет также выделить ряд синдромов, указывающих на поражение того или иного отдела пищеварительной системы.

· Гастрогенный синдром. Развивается у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. Кал оформлен. Микроскопически определяются неизмененные, в меньшей степени, измененные мышечные волокна, соединительная ткань.

· Панкреатогенный синдром. Наблюдается при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Кал неоформленный, светло-желтый. В большом количестве определяются нейтральный жир, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

· Энтеральный синдром. Развивается у больных с нарушением функции тонкой кишки. Кал неоформленный, светло-желтый. Определяются жирные кислоты, мыла, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

· Илеоцекальный синдром. Развивается у больных с нарушениями процессов пищеварения в проксимальных отделах толстой кишки вследствие дисбактериоза. Кал неоформленный. Микроскопически в большом количестве определяется внутриклеточный крахмал, обильная иодофильная флора.

· Дискинетический коли-дистальный синдром. Отмечается у больных с запорами. Кал фрагментирован, нередко окутан слизью. Микроскопически практически ничего не определяется.

· Дистально-колитический синдром. Встречается у больных с выраженными воспалительными изменениями в сигмовидной и прямой кишке. Кал неоформленный, в нем много слизи, может быть кровь. Микроскопически определяются эритроциты, лейкоциты, десквамированный эпителий.

3. Анализ кала на скрытую кровь. Его цель — выявить наличие кровоточивости в вышележащих отделах кишечника. При подозрениях на дисбактериоз, синдром раздраженной кишки и др. заболевания врач-проктолог может назначить анализ кала посев кала на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам и бактериофагам.

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.

4. Ирригоскопия применяется для уточнения диагноза заболеваний толстой кишки (пороки развития, опухоли, хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и др.).

Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изменениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более ценным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования. В отношении таких заболеваний как колиты, туберкулез могут быть получены лишь косвенные признаки.

Ирригоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного и при перфорации стенки толстой кишки.

5. Колоноскопия (синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) — метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки.

Колоноскопия является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. и позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Нельзя проводить колоноскопию у больных тяжелыми формами язвенного и ишемического колита.

6. Биопсия слизистой кишечника

Биопсия толстой кишки дает возможность провести гистоморфологическое исследование. Есть два способа получения фрагментов слизистой кишки — с помощью слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии различные — слепая применяется при подозрении на диффузные поражения кишки, прицельная может проводится и в этих ситуациях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, туберкулез. Для оценки состояния слизистой кишки можно использовать три способа: Световая микроскопия, где есть возможность провести обычное гистологическое исследование биоптата, использовать также гистохимические методы обработки материала. Стереоскопическая микроскопия, позволяющая изучать препарат в трех измерениях, что создает впечатление объемности слизистой. Электронная микроскопия для изучения ультраструктурных изменений слизистой. Морфологическое исследование слизистой является решающим методом диагностики основных нозологических форм поражения кишечника.

К функциональным заболеваниям толстой кишки относятся расстройства ее двигательной (моторной), транспортной (всасывательной и секреторной) функций без необратимых структурных изменений кишечника. Существует много синонимов для обозначения этой патологии: синдром раздраженной кишки, неврогенный слизистый колит, слизистая колика, дискинезия толстой кишки и др. Нетрудно заметить, что каждое название в той или иной степени отражает особенности функциональных нарушений. Эту задачу легко разрешить, если обозначать заболевание как «функциональное расстройство толстой кишки» и одновременно указывать в диагнозе тип нарушения.

Эпидемиология:

Функциональные расстройства толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям внутренних органов. Они составляют самую многочисленную группу болезней органов пищеварения на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Лишь у немногих больных эти расстройства принимают упорное продолжительное течение и требуют стационарного лечения.

Этиология и патогенез.

Причинами функциональных расстройств толстой кишки могут служить, прежде всего, психоэмоциональные нарушения, связанные с патологическим развитием по типу обсессивно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Наблюдаемые у этих больных разнообразные нервно-вегетативные нарушения, неадекватная реакция на стрессы и другие воздействия внешней среды часто приводят к расстройствам регуляции функций толстой кишки, так как она становится у них критическим органом психической дезадаптации. Суть ее заключается в утрате нормальной регуляции акта дефекации.

Среди других факторов, предрасполагающих к нарушению функции кишечника, имеют значение малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом в рационе пищевых волокон, а также кишечные инфекции и другие болезни органов пищеварения.

Классификация:

Толстая кишка выполняет 3 основные функции: моторную, транспортную и экскреторную, обеспечивая тем самым формирование и эвакуацию каловых масс. Основные варианты функциональных нарушений включают:

1. Нарушения моторики:

а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия),

б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия).

2. Нарушения транспорта:

а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки;

б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке.

3. Нарушения секреции слизи:

а) избыточная секреция слизи;

б) пониженная секреция слизи.

Эти особенности и находят отражение при формулировке диагноза:

1. Гипермоторная дискинезия с эпизодами водной диареи неврогенного геиеза; астено-невротический синдром.

2. Функциональное расстройство толстой кишки по гипомоторному типу с синдромом атонических запоров.

3. Функциональное расстройство толстой кишки по гипермоторному типу с синдромом спастических запоров и гиперпродукцией слизи.