Врачебная тактика при бронхиальной астме. Купирование приступа. Базисная терапия. Астматический статус. Диагностика. Стадии. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Бронхоастматический статус – состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы и характеризующееся нарастанием по своей интенсивности и частоте приступов удушья на фоне резистентности к стандартной терапии, воспалением и отеком слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции накоплением густой мокроты.

Диагностика

В течении АС традиционно выделяют 3 стадии:

1 стадия (относительной компенсации). Сознание ясное, однако у большинства появляется чувство страха, может быть эйфория, возбуждение. Положение тела – вынужденное – больной сидит с фиксированным плечевым поясом. Выраженный акроцианоз, одышка 26-40 в 1 мин. Затруднен выдох, мучительный кашель без отделения мокроты. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, определяется большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент 2 тона над легочной артерией, артериальная гипертензия.

2 стадия (стадия декомпенсации). Сознание сохранено, возможно появление гипоксической энцефалопатии (периоды возбуждения сменяются периодами апатии). Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Больные обессилены, малейшая нагрузка резко ухудшает сознание. Кожа и видимые слизистые цианотичные, влажные, набухшие шейные вены. ЧД более 40 в 1 мин, дыхание поверхностное. Дыхательные шумы слышны на расстоянии нескольких метров, однако, при аускультации легких наблюдается несоответствие между ожидаемым количеством хрипов и их фактическим наличием, появляются участки «немого» легкого. Данный признак является характерным для СА 2 стадии. Тоны сердца резко приглушены, гипотония, ЧСС 110-120 в 1 мин, развиваются признаки острой правожелудочковой недостаточности.

3 стадия (гиперкапническая кома). Общее состояние крайне тяжелое. Больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги. Разлитой диффузный «красный цианоз», холодный пот. Зрачки резко расширены, реакция на свет вялая. ЧД более 60 в 1 мин, дыхание поверхностное, аритмичное, возможен переход в брадипноэ. Аускультативные шумы над легкими не прослушиваются, картина «немого» легкого. Тоны сердца резко приглушены, гипотония, тахикардия, АД резко снижено или не определяется. Признаки общей дегидратации достигают своего максимума. Усугубляются признаки правожелудочковой недостаточности.

Неотложная помощь

Основные принципы: кислородотерапия, инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30-40%. Не следует использовать высокие концентрации кислорода (возможность образования абсорбиционных ателектазов, высушивание слизистой оболочки бронхов и усиление бронхолегочной обструкции, токсическое влияние активных форм кислорода).

Инфузионная терапия – направлена на восполнение дефицита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу;

-пункция или катетеризация периферической или центральной вены

-внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, реополиглюкина – 1000 мл за 1 ч оказания помощи.

Количество реополигликина (или других низкомолекулярных декстранов должно составлять 30% от общего объема инфузируемых растворов).

Примечание

Инфузионные растворы, содержание соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.

Натрия гидрокарбонат в виде 4-5% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 2-3 мл/кг массы тела.

Медикаментозная терапия – основана на полном отказе от адреностимуляторов и использовании в качестве бронходилататоров производных ксантинов (эуфиллин и его аналоги) и глюкокортикоидных гормонов.

-начальная доза эуфиллина – 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин;

-поддерживающая доза эуфиллина – 5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента;

-глюкокортикоидные гормоны – в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно;

-гепарин – 5000-10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможны низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан и днр.).

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

-седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

-холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);

-муколитические средства для разжижения мокроты;

-антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);

-препараты кальция (углубляют гипокалиемию);

-диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

При коматозном состоянии:

-срочная инбутация трахеи при неадекватности спонтанного дыхания;

-искусственная вентиляция легких;

-при необходимости – сердечно-легочная реанимация;

-медикаментозная терапия (см. выше).

Анафилактический статус:

Анафилактоидный АС:

1. 1-ая стадия относительной компенсации.

2. 2-ая стадия декомпенсации «немого легкого».

3. 3-я стадия гиперкапническая кома.

Купирование приступа БА:

1. Адреналин 0,1 % 0,5-1,0мл п\к.

2. Эфедрин 5% 0,5-1,0 пл п\к.

3. Алупент 1-2 глубоких вдоха.

4. Сальбутамол 1-2 глубоких вдоха.

5. Беротек 1-2 вдоха

Лечение астматического статуса в стационарных условиях:

Диспансеризация больных с БА легкой и средней степени тяжести 2-3 раза в год осматривается терапевтом (ОАК, мокроты, спирография, ЭКГ). БА тяжелого течения терапевтом осматривается 6-8 раз в год.

При тяжелом течении БА, когда лечение затягивается до 4-х месяцев определяется инвалидность 2 группы.

Тактика участкового терапевта при подозрении на профессиональную этиологию бронхиальной астмы. Диспансеризация. Экспертиза о временной нетрудоспособности и стойкой утраты трудоспособности. Реабилитация.

Около 1% заболевших астмой взрослых имеют профессиональную причину заболевания. Своевременная диагностика и рациональное трудоустройство позволяет сохранить здоровье и трудоспособность, нередко даже без длительного медикаментозного лечения.

Только комплексный подход, включающий изучение профессионального и аллергического анамнеза, данных документации, на основе которой можно получить представление о динамике заболевания и условиях трудовой деятельности медиков, фармацевтов, работников фармацевтических производств, результатов определения иммунного статуса и аллергологического обследования, позволяет установить профессиональный генез, этиологию БА и решить вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Диагноз профессиональная БА может поставить только врач - профпатолог. Для этого ему необходимо изучить: санитарно-гигиенические условия труда пациента; так называемый профессиональный маршрут: все места работы и ее продолжительность на том или ином участке; наличие у пациента аллергических реакций на те или иные аллергены до начала заболевания; особенности течения астмы. Для доказательства профессионального генеза заболеваний органов дыхания необходимо использовать критерии этиологической диагностики. Наиболее существенными из них являются сведения об интенсивности и длительности воздействия пыли, клинических особенностей аллергозов (количество мокроты, скорость развития обструкции и инфекционных осложнений и др.) и присущих данному виду пыли свойств (гидрофильность, раздражающее или сенсибилизирующее действие и т.д.), о частоте сходных заболеваний работающих.

Нередко появление на рабочем месте кашля, свистящего дыхания, одышки расценивается ошибочно как обострение хронического бронхита, хотя бронхиальная обструкция при этом вполне обратима. При этом очень важно раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с аллергеном и своевременное начало лечения.

Диагноз профессионального заболевания инфекционной природы устанавливается с обязательным участием врача-эпидемиолога, который проводит эпидемиологическое расследование, и врача-инфекциониста.

При решении вопроса о том, является ли данное заболевание профессиональным, необходимо учитывать характер действия этиологического фактора, состояние условий труда, специфику выполняемой работы, стаж работы во вредных и опасных условиях труда, особенности клинической формы заболевания. Все параметры должны быть подтверждены соответствующей медицинской документацией. В случае ликвидации рабочего места на момент установления профессионального заболевания оценка степени вредности и тяжести условий труда может осуществляться по аналогичному рабочему месту в идентичной отрасли, виде производства, а также с учетом нормативно-технической документации и литературных данных. Формулировка диагноза профессионального заболевания должна соответствовать наименованию болезней (синдромов), перечисленных в списке, отражать функциональное состояние органов, систем, степень их нарушения (компенсации). На каждый случай профессионального заболевания, установленного впервые, составляется экстренное извещение нанимателю и территориальному центру гигиены и эпидемиологии в соответствии с действующим законодательством. Признание заболевания профессиональным не всегда означает утрату трудоспособности.

При начальных и легких формах профессиональных заболеваний могут быть даны рекомендации о прекращении работы во вредных и тяжелых условиях труда, вызвавших профессиональное заболевание, и рациональном трудоустройстве.

При наличии оснований, определяемых медико-реабилитационными экспертными комиссиями (далее – МРЭК), устанавливается соответствующая группа инвалидности, определяется степень утраты профессиональной трудоспособности и нуждаемость в дополнительных видах помощи.

Консультативная и методическая помощь по вопросам диагностики профессиональных заболеваний, медицинской экспертизы и реабилитации оказывается Республиканским и областными центрами профпатологии, клиниками научно-исследовательских институтов, занимающихся вопросами профпатологии.

Контроль за установлением связи заболевания с профессией, правильным применением списка и инструкции по применению списка профессиональных заболеваний возлагается на территориальные органы управления здравоохранением, а также Республиканский центр профпатологии.

Диагностика

Профессиональная бронхиальная астма развивается вслед за аллергическими поражениями слизистой носа и глаз (места наибольшего контакта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам аллергического ринита и конъюнктивита добавляются проявления бронхиальной астмы. Для профессиональной бронхиальной астмы, в отличие от других профессиональных заболеваний, не имеет решающего значения стаж работы в контакте с аллергенами, а также превышение допустимого уровня вредности (сенсибилизировать могут даже небольшие концентрации аллергена). Чаще всего симптомы болезни приходят уже в начале рабочего дня (немедленная реакция) и гаснут после рабочей смены, полностью исчезая в выходные дни и во время отпуска. Но в случае двухфазного ответа (немедленный и отсроченный ответ) или изолированного позднего варианта реакции бронхов – симптомы приходят с опозданием: в конце рабочей смены или даже после нее. Симптомы профессиональной астмы обычно исчезают или ослабевают в выходные дни, но иногда требуются недели отстранения от работы для полного исчезновения симптоматики. Такая инерция должна учитываться при проведении экспозиционных тестов на рабочем месте.

Тщательный сбор анамнеза помогает в выявлении не только аллергенов, но и других триггерных факторов заболевания (причин обострений). Он также позволяет оценить связь воздействия производственного фактора и начала болезни. Доказательства связи обострений болезни с работой могут быть получены различным образом.

Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы проводится пикфлоуметрия на протяжении 2-х недель (при этом, первая неделя не должна быть рабочей):

· частота измерений — 4 раза в день:

· перед работой – утром;

· в середине рабочего дня или при ухудшении состояния;

· после работы;

· вечером перед сном.

При проведении обследования необходимо учитывать «рабочие» и «не рабочие» дни, прием медикаментов, меры помощи, воздействие других триггеров.

Менее точным, но приемлемым, является метод наблюдения за состоянием больного до и после работы медицинским персоналом. В ходе этого наблюдения описываются жалобы и физикальные данные больного, при возможности – результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД) или пневмотахометрии. Контрольные осмотры проводятся до и после рабочей смены, а также в случае ухудшения состояния во время смены.

При невозможности проведения провокационных проб из-за тяжелого состояния больного рекомендуется использовать тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательный тест»), принцип которого был разработан в 1980 г. А.Д.Адо и основан на изменении миграции лейкоцитов в ротовую полость после полоскания слабым раствором аллергена. Особенно рекомендуется этот тест при подозрении на лекарственную аллергию.

Для подтверждения профессионального генеза БА необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллерген-специфические igE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ – (ИФА), радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

Возможности методик аллергодиагностики нередко ограничены, так как со многими аллергенами больные могут иметь контакт и на производстве, и вне его (природные и синтетические волокна, детергенты, грибы рода Candida, витамины и др.). Для выявления сенсибилизации к продуктам производства проводят провокационные кожные пробы, иммунологические исследования.

Аллергические реакции, относятся к I, Ш и IV типам.

Реакции I типа — гиперчувствительность немедленного типа (ГHT) — являются анафилактическими или атопическими. При реакциях I типа попавший в организм антиген взаимодействует с IgE, фиксированным на поверхности тучных клеток, что и вызывает развитие аллергического процесса. Продолжительность контакта с антигеном 15-30 мин.

Для диагностики респираторной грибковой аллергии I типа среди большого количества тестов in vitro, учитывая простоту их постановки, доступность и достаточную информативность, рекомендуют проведение реакции дегрануляции базофилов (РДБ) с суправитальной окраской толуидиновым синим (прямой тест Шелли).

Для дифференциации аллергической реакции П типа целесообразно использовать серологические методы, например, реакции агглютинации (РА), реакции преципитации (РП), реакции связывания комплемента (РСК), реакции непрямой гемагглютинации (РИГА), PACT.

Для аллергических реакций III типа характерно образование иммунных комплексов с привлечением комплемента (антиген-антитело-комплемент). В эту группу заболеваний включены неатопическая БД, альвеолиты и аспергиллез. При диагностике аллергических реакций III типа могут быть использованы методы определения иммунных комплексов и учет результатов внутрикожных реакций Б А спустя 4-6 ч после введения специфического антигена.

Для выполнения аллергических реакций применяют стандартные антигены, приготовленные из производственных штаммов грибов-продуцентов: для дифференцировки аллергии I и Ш типов — очищенные полисахаридные антигены (манноза клеточной стенки грибов); для характеристики аллергии IV типа — протеиновые антигены.

В основе иммунологических реакций IV типа лежит гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), опосредованная сенсибилизированными к конкретному антигену Т-лимфоцитами. Для определения ГЗТ рекомендуются внутрикожная проба с антигеном и реакция торможения миграции лейкоцитов с антигеном, проведение которых позволяет получить представление о функциональной активности Т-системы иммунитета, наличии сенсибилизации и способности гранулоцитов крови к миграции.

При профессиональном БА у медицинских и фармацевтических работников чаще всего отмечается повышение концентрации общего IgE в 5-7 раз по сравнению с показателями контрольной группы (нормальные значения до 130 МЕ/мл, ИФА) и отсутствие в сыворотке аллерген-специфических IgE на основные группы непрофессиональных аллергенов (А.В.Жестков, 2002).

В общем виде диагностический алгоритм профессиональной БА с учетом рекомендаций Европейского респираторного общества представляется следующим:

1. Сбор анамнеза. Детальный профессиональный анамнез. Применение специальных опросников.

2. Диагностика астмы:

2.1. Диагностика обратимости бронхообструктивного синдрома, исследование скоростных параметров ФВД и вязкостного дыхательного сопротивления.

2.2. Неспецифические бронхопровокационные тесты.

2.3. Динамическая пик-флоуметрия.

3. Подтверждение профессионального характера астмы:

3.1. Динамическая пик-флоуметрия на рабочем месте и после выполнения работы.

3.2. Динамическое исследование неспецифической гиперреактивности бронхов.

4. Подтверждение сенсибилизации профессиональным агентом:

4.1. Кожное тестирование.

4.2. Тесты in vitro (определение аллерген-специфических igE или IgG методами ИФА, PACT и др.).

5. Подтверждение причинной роли профессионального агента в происхождении профессиональной БА:

5.1. Тесты специфической бронхиальной провокации с подозреваемым причинным фактором.

5.2. Реакции лейкоцитолиза с подозреваемыми аллергенами, медикаментами.

5.3. Базофильный тест (W.В.Shelley, L.Juhlin).

5.4. Тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательный тест»).

В диагностике эмфиземы легких, пневмосклероза, легочного сердца и дыхательной недостаточности используются рентгенологические, электро- и эхокардиографические методы, компьютерная пневмотахография с определением вязкостного дыхательного сопротивления.

Диспансерное наблюдение:

При персистирующей БА легкой и средней степени тяжести больной осматривается 2-3 раза в год пульмонологом (аллергологом), оториноларингологом, стоматологом 1 раз в год, гинеколог осматривает женщин 1 раз в год. Общий анализ крови, мочи, мокрота, спирография выполняются 2-3 раза в год, ЭКГ записывается 1 раз в год.

При тяжелой персистирующей БА больной осматривается терапевтом 1 раз в 1-2 месяца, пульмонологом или аллергологом 2 раза в год, отоларингологом, стоматологом 1 раз в год. Общий анализ крови, мочи, мокроты, спирография производятся 2-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год.

Во время диспансерного посещения анализируются данные самоконтроля больного, производится физикальное обследование пациента, измеряется пиковая скорость выдоха, оценивается уровень контроля над БА согласно GINA-2006, принимается решение об объеме терапии, контролирующей течение БА.

В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести БА необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть БА, способы самостоятельного купирования приступа удушья, ситуации, когда необходимо вызвать врача, индивидуальные знаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.

Реабилитация:

БА требует от пациента, его семьи соблюдения режима, соответствующего тяжести и особенностям болезни, разработки индивидуального плана лечения, обеспечения достаточной физической нагрузки, закаливания и оптимального психологического микроклимата.

Обучение больного астмой и его семьи предусматривает обеспечение необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении делается на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи.

В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным бронхиальной астмой:

· очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;

· заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.

Основной формой очного обучения является астма-школа (амбулаторная врачебная астма-школа; стационарная врачебная астма-школа; комбинированная астма-школа). В настоящее время это главный метод обучения больных астмой в Беларуси.

В амбулаторной астма-школе обучение амбулаторных больных проводит врач. В стационарной врачебной астма-школе обучаются больные, находящиеся в стационаре. Занятия в этой школе проводит врач. В комбинированных астма-школах образовательной работой занимаются врач и медицинская сестра. Комбинированные астма-школы могут быть амбулаторными и стационарными.

Основными разделами образовательных программ являются:

· информация об астме и ее значимости в свете современных положений международного консенсуса, сведения о причинах болезни и механизмах ее развития, характеристика аллергенов и раздражителей, вызывающих обострения;

· признаки обострения астмы, симптомы-предвестники и симптомы тяжелого угрожающего приступа;

· сведения о группах лекарственных средств, правилах их приема, возможных побочных эффектах;

· основные принципы противовоспалительной (противорецйдивяой) терапии;

· немедикаментозные методы лечения, значение дыхательной гимнастики, разных видов физкультуры и закаливания;

· организация быта и режима больного астмой.

Вопросы образования по проблеме астмы включают:

– повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;

– достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) → больной → семья.