Производственные вредности. Атмосферные и домашние поллютанты

Необходимы первичные профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ в группах риска. Больные ХОБЛ и пациенты из группы риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твердого топлива необходима адекватная вентиляция.

II. Образовательные программы:

Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: распространение печатных материалов, консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации. В программы обучения должны быть включены следующие компо­ненты: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самовыведению и принятие решений во время обострения.

III. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии:

• Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

• Обучение пациентов, исключение факторов риска.

• Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ.

• Ингаляционные ГКС показаны пациентам с ОФВ < 50% от должной и повторяющимися обострениями.

• На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

• При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная ки-слородотерапия (более 15 часов в сутки).

— Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ:

• Бронхолитики занимают центральное место в симптоматическом лечении ХОБЛ.

• Предпочтительной является ингаляционная терапия.

• Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение.

• М-холинолитики являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ.

• Комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов.

• Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия более эффективное и удобное, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но более дорогостоящее.

• Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропия бромид, сальмотерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой, крайне тяжелой ХОБЛ.

• Больным со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные АХП, бета2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами.

• Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. Бронходилятирующий эффект теофиллинов уступает таковому бета2-агонистов и АХП, но вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц.

— Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ:

Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА.

Регулярное лечение ИГКС назначают дополнительно к бронхолитической терапии больным с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ при ежегодных или более частых обострениях за последние 3 года. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГКС с помощью бронходилятационного теста. Ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ1 более чем на 15 % или 200 мл и более к исходной величине в бронхолитическом тесте.

—Вакцины:

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы гриппозные вакцины, назначаемые однократно в октябре–ноябре ежегодно. Применяется также пневмококковая вакцина.

— Антибактериальные препараты:

В связи с риском развития нежелательных лекарственных явлений у пациентов и возникновения устойчивости возбудителей применение антимикробной химиотерапии с профилактической целью у больных ХОБЛ не должно являться повседневной практикой.

— Муколитические средства:

Муколитики показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты.

Для профилактики обострения представляется перспективным длительное применение N-ацетилцистеина (NАС), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. Прием NАС в течение 3-6 месяцев в дозе 600 мг/сут. сопровождается уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.

— Кислородотерапия:

Основной причиной смерти больных ХБОЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН. Использование кислорода у больных должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях.

Целью ДКТ является повышение Ра02 ≥. 60 мм рт. ст. и/или Sat O2 ^≥ 90%. Перед назначением ДКТ необходимо убедиться в неэффективностифармакотерапии.

Таблица. Фармакотерапия ХОБЛ при стабильном лечении