Реабилитация психических больных

Социальная реабилитация представляет собой систему мероприятий, направленных на возвращение больных к общественно полезной жизни.

Все реабилитационные мероприятия должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс. Реабилитовать больного без его активного участия в этом процессе невозможно. Этот принцип реабилитации психически больных назван принципом партнерства. Для его претворения в психиатрическую при лечении больных врачу необходимо добиться у них взаимопонимания, доверия и сотрудничества. Реабилитация объединяет усилия врача, медицинского персонала и больного, направленные на восстановление социально-психологического статуса последнего.

Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно.

Первый этап – восстановительная терапия, включающая в себя предотвращение формирования дефекта личности, развития госпитализма, восстановление нарушенных болезнью функций и социальных связей.

Второй этап – реадаптация. Этот этап предусматривает различные психосоциальные воздействия на больного. Важное место здесь отводится трудовой терапии с приобретением новых социальных навыков, психотерапевтическим мероприятиями, проводимым не только с больным, но и с его родственниками.

Третий этап – возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве.

Таким образом, система реабилитационных мероприятий включает в себя разнообразные биологические и социально-психологические воздействия, направленные на восстановление оптимального уровня жизнедеятельности больного.

Реактивные психозы.

В психиатрической практике неотложные состояния определяются не интенсивностью переживаний больного, а психомоторными проявлениями заболевания или ожидаемыми действиями и поведением пациента. Экстренная помощь при психических заболеваниях наряду с медикаментозным лечением включает специальные мероприятия по уходу, наблюдению и надзору. Следует подчеркнуть, что неотложную помощь оказывают не только при острых, но и при хронически протекающих психотических нарушениях, сопровождающихся опасными действиями больных. Из всех категорий неотложных состояний в психиатрии выделяют три основные, связанные с:
• попыткой или угрозой суицида;
• неуправляемым психомоторным возбуждением;
• физическим насилием или его угрозой.
При оказании неотложной помощи психически больным необходимо установить точный диагноз острого синдрома и основного психического заболевания, вызвавшего этот синдром, и обязательно контролировать поведение пациента. Если основное психическое заболевание диагностировать не удается, следует исключить органическую этиологию возбуждения или другого острого психического нарушения, так как назначение больших доз галоперидола, хлорпромазина и других нейролептиков внутрь (как при купировании мании или шизофрении) может привести к летальному исходу. Наиболее актуальной проблемой дифференциальной диагностики при неотложных психических состояниях является установление органической или неорганической природы острого психического синдрома.
При первой встрече с больным врач должен сохранять терпение, выдержку, спокойствие, вежливость, избегать высокомерия, торопливости и действий, унижающих человеческое достоинство пациента. В первые же минуты контакта необходимо успокоить больного, который дает согласие на лечение, госпитализацию в стационар и т. д.
Всегда нужно помнить о возможном проявлении агрессии со стороны больного, поэтому во время беседы с ним обязательно присутствие других лиц (санитара, среднего медработника), которые, в случае необходимости, быстро придут на помощь. Во время осмотра окружающие больного лица должны стоять таким образом, чтобы можно было обеспечивать постоянный контроль за его поведением, исключить возможность побега, самоубийства или нападения. Кроме того, нельзя показывать пациенту, что он опасен для окружающих, что его охраняют, это может усилить его патологическую бдительность и подозрительность и привести к соответствующим последствиям.
Если возникает необходимость удерживать пациента, его ноги нужно фиксировать в области бедер, руки – в области плечевых суставов, не причиняя боли. Больного в состоянии возбуждения транспортируют в сопровождении не менее трех человек, двое из которых должны находиться рядом с ним, один – сзади. Перевозить больных целесообразнее в положении лежа. При посадке в машину и выходе из нее пациента необходимо поддерживать за руки.
Неотложные состояния в психиатрической клинике.

Попытки или угроза суицида
Наиболее часто неотложную помощь приходится оказывать суицидальным больным: у 95% лиц, которые совершают суицидальные попытки, диагностируют психическую патологию, у 80% из них – депрессию, у 10% – шизофрению, у 5% – деменцию и делирий. Наиболее высок риск суицида у больных с бредовой депрессией. Суицидальных попыток происходит в 8 раз больше, чем свершенных суицидов. Около 70% суицидов совершают женщины, около 1% пациентов с суицидальными попытками совершают суицид, около 30% – предпринимают повторные попытки. Риск рецидива суицида особенно высок в течение трех месяцев после первой попытки.
При исследовании психического статуса больного врач должен узнать, имеются ли у него суицидальные мысли, особенно если он находится в состоянии депрессии.
У пациента необходимо спрашивать прямо, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые все-таки совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% – открыто говорят о готовности к суициду. Если больной сообщил о своих суицидальных намерениях, а затем становится спокойным и менее ажитированным, следует проявлять особую бдительность. В каждом конкретном случае необходимо подробно выяснять, насколько сильна суицидальная настроенность пациента. С этой целью нужно тщательно проанализировать утверждения больного, обязательно учитывая диагноз, а также способ суицида, обстоятельства, при которых была сделана суицидальная попытка и т. д.
Если больной нанес себе тяжелые телесные повреждения или принял ядовитое вещество, то, помимо медикаментозного или хирургического лечения, очень важно предотвратить возможность повторения суицидальных попыток. Следует оценить состояние психики больного, особенно его отношение к суицидальной попытке. Если врач считает, что возможна повторная попытка самоубийства, то нужно обязательно предупредить об этом медперсонал, обслуживающий больного. Пациента нельзя оставлять одного возле окон, в туалете и т. д., у него не должно быть лезвий и других режущих предметов. Беспокойному больному лучше назначить седативное средство.
Если врач получает уклончивые ответы на вопросы типа: «К чему вы стремились, совершая суицид?», «Действительно ли вы хотите умереть?», «Можно ли быть уверенным в том, что вы не повторите суицидальную попытку, пока вам оказывается помощь?», «Как вы относитесь к тому, что остались живы?», то есть вероятность повторения суицидальной попытки.
Суицидальные проявления довольно часто отмечаются у больных шизофренией, особенно на ранних стадиях заболевания. Акт суицида больные выполняют без рассчитанных на привлечение к себе внимания действий. При отсутствии соматических противопоказаний в таких случаях больным назначают хлорпромазин или другой препарат фенотиазинового ряда.
Риск суицида достаточно высок у больных депрессивным психозом. Основой суицидального поведения у пациентов в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза могут быть бредовые идеи самоуничтожения, виновности, ипохондрии, одиночества, а также такие факторы, как страх, ажитация, бессонница. Для больных характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести, ревизия всей прошлой жизни с фиксацией внимания на своих ошибках и проступках, тяжесть которых они преувеличивают. Моральные страдания или душевная боль (психалгия) временами становятся невыносимыми. На фоне меланхолической подавленности нередко возникают взрывы отчаяния с возбуждением и суицидальными попытками – меланхолический раптус.
При психогенных (реактивных) депрессиях суицидальному поведению способствуют психогенные, психологически понятные и индивидуально значимые для конкретной личности факторы, такие как смерть близких, ситуационно обусловленные межличностные и социальные конфликты, неизлечимая болезнь и др.
Внезапные импульсивные суицидальные попытки наблюдаются у пациенток с послеродовой депрессией в первые дни после родов. К предвестникам суицида относят такие симптомы, как беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, навязчивые идеи и др.
Суициды часто совершают лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками. Самоубийства нередки среди одиноких лиц пожилого возраста, страдающих хроническими и злокачественными заболеваниями с прогностически неблагоприятным исходом.
Cледует решить, нужно ли госпитализировать больного, так как не все пациенты в этом нуждаются. Наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида, а также отсутствие достаточной социальной поддержки являются показаниями к госпитализации.
Лечение. В стационаре больным назначают антипсихотические препараты или антидепрессанты, рекомендуется индивидуальная и семейная психотерапия. Дополнительные меры зависят от конкретного заболевания.
Неотложная помощь при повешении включает восстановление проходимости дыхательных путей, освобождение шеи от стесняющего фактора, ротовой полости – от слизи. При отсутствии тетраплегии голове придают положение максимального затылочного разгибания, проводят непрямой массаж сердца и вентиляцию легких. При невозможности немедленного транспортирования пациента в реанимационное отделение необходимо выполнить тотальную кураризацию и интубацию трахеи на месте происшествия, ввести гидрокортизон в дозе 250 мг внутримышечно, преднизолон в дозе 60 мг внутривенно. Если при отсутствии нарушения дыхания появляется психомоторное возбуждение, рекомендуется введение натрия оксибутирата в дозе 40-50 мг/кг внутривенно, седуксена – по 1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутривенно.
На стационарном этапе лечения следует помнить о возможных последствиях и осложнениях: острых психотических эпизодах, ретроградной амнезии, пневмониях, хондроперихондрите хрящей гортани и церебральной резидуально-органической недостаточности, психоорганическом синдроме различной степени выраженности.

Медицина катастроф.

20 % катастроф связано с "человеческим фактором" и риск появления новых ЧС постоянно растет. Наиболее распространенной формой психического реагирования на сочетанное воздействие поражающих факторов катастроф являются непатологические стрессовые реакции (80-97%). Независимо от типа, глубины и выраженности проявлений они относятся к числу прогностически благоприятных психических последствий.

До 2.5% - патологические реакции на тяжелый стресс (развитые психические расстройства с вариабельными психопатологическими синдромальными проявлениями). Около 10-15% пострадавших в ЧС будут нуждаться в стационарном лечении в условиях психоневрологической клиники и не менее 50% в лечении и наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях.

"Коллективные реакции" обнаруживаются в 63% случаев ЧС:

• повышенная внушаемость, импульсивность, раздражительность, взрывчатость
• снижение способности логичного рассуждения и оценки событий
• не критичность поведения и поступков, изменчивость настроения
• стремление немедленно реализовать немотивированные идеи при ЧС.

Психиатрическая помощь при ЧС должна представлять комплекс медико-психологических и психиатрических мероприятий, для купирования острых психотических расстройств, нормализацию психического состояния не только пострадавших, но и медицинских работников первого контакта, а также спасателей. В более отдаленный период, после ЧС, последующая реабилитация этого контингента.

Основные направления психиатрической помощи:

• Соответствие сил и средств психиатрической помощи задачам по ее оказанию на этапах медицинской эвакуации
• Своевременное привлечение специалистов данного профиля (по принципу взаимного дополнения, а не дублирования на различных этапах)
• Минимальный объем лечебных мероприятий в очаге поражения
• Адекватная сортировка и быстрая эвакуация пострадавших из очага поражения
• Своевременное усиление отдельных этапов оказания психиатрической помощи
• Сочетание лечебных и реабилитационных мероприятий

Прогнозирование, формирование и оснащение ресурсов исходит из данных медико-психиатрической разведки в зависимости от масштаба и тяжести ЧС, наличия в районе бедствия специализированных лечебно-профилактических учреждений.

Основные лечебно-диагностические подходы:

• Приближенность к передовым этапам оказания медицинской помощи.
• Оперативность -использование методов экспресс диагностики и лечения.
• Простота применения схем или стандартов медикаментозной терапии.
• Неотложность -оказание помощи в максимально ранние сроки
• Этапность, специфичность и индивидуальность (возраст, культура, профессия, личностные особенности).

Принцип оказания помощи: минимальный объем и быстрая эвакуация пострадавших из зоны бедствия. Учитывая возникновение при ЧС массового количества пострадавших психиатрического профиля, становится целесообразным формирование психотерапевтических бригад специализированной медицинской помощи с подчинением территориальным центрам медицины катастроф.

Штатный состав бригады:

• 2 врача
• 2 средних медработника
• 2 санитара
• 1 водитель-санитар

Специализированные бригады проводят сортировку, лечебно - купирующие и эвакуационные мероприятия профильному контингенту, оказывают консультативную помощь специалистам другого профиля.