Поражения височной доли и нарушение акустического гнозиса

Поражения височной доли, верхняя часть которой является «корковым ядром» слухового анализатора, вызывают нарушение акустического гнозиса, а в некоторых случаях расстройства речи, известные под названием сенсорной афазии. Отчётливые синдромы акустической агнозии и сенсорной афазии наблюдаются, как правило, при поражениях доминантного полушария.

Поражение верхней височной извилины левого полушария и особенно её задней трети приводит к нарушению специальных форм звукового анализа и синтеза, в центре которого стоит нарушение дифференцированного речевого слуха и чёткого различения основных его единиц – фонематических групп, которые являются основой звуковой речи.

Восприятие звуков речи – процесс сложного звукового анализа и синтеза, основанный на фонематической системе языка. Этот процесс осуществляется во вторичных полях слуховой коры. При их поражении происходит не частичное выпадение слуха, а именно нарушение анализа и синтеза звуковых систем вообще и систем речевого фонематического слуха в частности. Больные с поражением вторичной слуховой коры не могут различать оппозиционные фонемы, отличающиеся только одним признаком (глухостью-звонкостью, мягкостью-твёрдостью, ударностью- безударностью). При массивных поражениях верхних отделов левой височной доли больные не могут различать на слух даже резко отличающиеся фонемы и перестаёт чётко и расчленённо слышать речь. Больной не только не может различать звуки речи и слова, но не может и повторить их. Такой больной оказывается лишён и самостоятельной речи. Грубо нарушено у этих больных и называние предметов. Характерно, что попытка подсказать слово не помогает больному. Часто больной не понимает слова. Это можно проверить, попросив его показывать названные части его тела. Нарушения выявляются и при чтении. Если такие слова как Москва, РСФСР больной узнаёт и произносит, то большинство других не может правильно произнести. Попытка прочесть слово по буквам не приводит к нужному результату.

У этих больных грубо нарушено письмо. Если списывание или привычные формы письма обычно не страдают, то писать под диктовку и тем более самостоятельно больные не могут.

Сложные интеллектуальные операции типа рассуждения оказываются им недоступны потому, что нужные слова легко теряют своё значение и непрерывность речевого процесса, необходимого для мышления, не обеспечивается. Письменный счёт, не опирающийся на звуковой анализ, остаётся доступным, в то время как операции устного счёта резко изменены.

Акустико-речевая агнозия является основным симптомом поражения задневерхних отделов височной доли. Из этого первичного нарушения вытекает ряд симптомов, которые составляют синдром сенсорной афазии.

При поражениях средних отделов левой височной области или тех поражений, которые располагаясь в глубине височной коры, приводят к патологическому состоянию коры этой области и возникают нарушения, которые называются акустико-мнестическая афазия. Частые поиски нужных слов и бедность существительных могут указывать на имеющиеся нарушения. Значительные затруднения испытывают эти больные при удержании длинных рядов слов, их понимании и воспроизведении. Больной, легко повторяющий отдельные слова, оказывается не в состоянии повторить серию из двух или трёх предъявляемых слов, начиная повторять первое слово, он теряет второе и третье. Повторив ряд из трёх слов, он не удерживает его, и после небольшой паузы не может припомнить их. Наиболее грубые дефекты выражаются в повторении длинной фразы, которая воспроизводится в виде беспорядочного и частично персеверирующего ряда словесных фрагментов.

Трудности отмечаются и в понимании предложенных слов. Единичные слова понимаются больным достаточно хорошо. Однако стоит предложить ему ряд из двух или трёх слов, чтобы понимание этих слов начало нарушаться. Нередко больные испытывают трудности даже в назывании единичных предметов. Подсказка мало помогает этим больным.

Тактильная агнозия возникает когда поражаются вторичные поля задней центральной извилины и отделы верхней теменной дольки. Больной, хорошо ощущающий уколы и сохранивший мышечно-суставную чувствительность, начинает затрудняться в узнавании предметов на ощупь. При зрительном контроле больной узнаёт предметы с первого взгляда. Поражение выше указанных отделов коры ведёт к нарушению анализа и синтеза тактильных и кинестетических раздражений.

Афферентная апраксия возникает при поражениях постцентральных и теменных областей коры и выражается в нарушении управления движениями даже в случаях, когда нет нарушений тонуса и силы соответствующей конечности. Исследования показали, что такое нарушение управления движениями имеют место и что они связаны с дефектами кинестетической афферентации двигательного акта.

Если очаг располагается в нижних отделах постцентральной области левого полушария, он может вызвать нарушения орального праксиса, и больной не в состоянии воспроизвести нужные движения губ, языка по инструкции.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов постцентральной области, в основе которой лежит нарушение кинестетической основы артикуляции речевых звуков. Известно, что для произнесения близких по звучанию фонем и букв нужны тончайшие дифференцировки, которые могут осуществляться только при сохранности их кинестетической афферентации. Поэтому понятно, что при поражении нижних отделов постцентральной области левого полушария это условие выпадает, возможность тонких артикулярных дифференцировок исчезает и отчётливая артикуляция звуков речи становится невозможной. В наиболее грубых случаях этого нарушения больной не может артикулировать даже самые основные, резко отличающиеся звуки; он не может и квалифицировать их и, поскольку артикуляция участвует в уточнении фонематических различий, у него могут проявляться вторичные расстройства восприятия звуков и слов.

Наиболее отчётливо признаки афферентной моторной афазии выступают в письме больных. Больной, который может воспринять количество букв, входящих в слово, обычно не может квалифицировать звуки и либо пропускает нужные буквы, либо заменяет их на подобные. Близкий характер носит нарушение чтения у этих больных. Оно легко нарушается при попытках произношения, поэтому чтение про себя для больного значительно легче, чем громкое чтение.

Динамическая апраксия возникает при поражении премоторной зоны. Основное изменение сводится к потере плавности движений, переключения с одних звеньев кинетической цепи на другие, распаду сложных двигательных навыков. Ранние признаки проявляются в том, что больной жалуется на потерю двигательных навыков. Высокоавтоматизированные произвольные движения распадаются, отдельные движения становятся инертными, переход от одного движения к другому начинает требовать усилий, почерк меняется. В дальнейшем больной оказывается не в состоянии плавно отстукивать ритмы, выполняя эту пробу прерывисто и давая лишние удары. Он не может выполнять пробу на реципрокную координацию. Он не может нарисовать единым движением простой узор, состоящий из двух последовательно меняющихся звеньев, и начинает выполнять его медленно и отрывисто. При массивных поражениях с вовлечением подкорковых узлов нарушение плавных движений осложняется грубой инертностью. Двигательные персеверации делают практически невозможным выполнение сложных движений.

Эфферентная моторная афазия возникает в случаях, когда очаг располагается в нижних отделах премоторной зоны левого полушария. Артикуляция отдельных звуков при этой афазии относительно сохранена. В грубых случаях даже произнесение простого слова становится недоступным. Больной пытающийся произнести слова застревает на первом слоге. Если больной может произносить отдельные слова, то фразу – не может. Отдельные слова, входящие в состав предложения, больной начинает повторять. Глаголы и связки, являющиеся основным аппаратом плавно построенного высказывания, исчезают и всё предложение ограничивается существительными, не связанными между собой. Получается телеграфный стиль речи. Не только развёрнутая самостоятельная речь, но и повторение длинных фраз оказывается трудно доступным.

Трудности в письме в том, что больные в написании отдельных букв не испытывают затруднений, но часто не могут сохранить нужную последовательность звуков, перейти с одной буквы на другую и вовремя затормозить инертные стереотипы.

НЕВРОЗЫ

Невроз – это болезнь с соматическими и психическими симптомами в основном психогенного происхождения. Частота неврозов составляет 12-26%. Женщины болеют неврозами чаще, чем мужчины. Детские психиатры чаще обнаруживают неврозы у мальчиков.

С психоаналитических позиций неврозы возникают вследствие нарушений психического развития в детстве, особенно в результате неадекватной переработки конфликта. Конфликт возникает тогда, когда у человека появляются два устремления жизненного характера, которые противоречат один другому и несоединимы, но настойчиво требую разрешения. Пример раннего конфликта у ребёнка бывает в ситуации лакомки: должен ли ребёнок следовать своей потребности или родительскому запрету? Реальным способом преодоления конфликта было бы сдерживание своего желания до поры, когда выдадут лакомство.

С точки зрения психоанализа конфликт возникает между «Я» и «Оно» или между Оно и «Сверх-Я». «Оно», по Фрейду, - это обобщение стремлений, «источник устремлений, потребностей и импульсов». «Я» - это взаимозависимая организация психических процессов у одного лица. Здоровое Я определяется по способностям владеть своими чувствами и потребностями, перерабатывать их, ограничивать себя и всё же вступать во взаимоотношения с другими. Я-идеал – это идеальная картина своего Я. Сверх-Я имеет функции самоконтроля и моральной цензуры, оно объединяет этические и социальные нормы. Это происходит тогда, когда ребёнку его Сверх-Я передаётся от Сверх-Я родителей и других окружающих его лиц. Совесть покрывается Сверх-Я в узком смысле, а в широком – охватывает обе функции и Сверх-Я и Я-идеала.

Понятие конфликта неоднозначно: конфликт между внутренним и внешним, между желанием и законом, между природой и культурой, между обществом и индивидуумом. Если внешние правила воспринимаются чувственно, может развиться патогенный конфликт. В качестве основного Фрейд рассматривал сексуальный конфликт, который в широком смысле понимается как межчеловеческий конфликт. Сексуальность – это не единственный источник конфликтов. Привлекают внимание конфликты, возникающие в сфере имущества и владения, близости и разрыва, автономии и зависимости, силы и подчинения, агрессивности и соперничества. Соотношение внешнего и внутреннего в происхождении неврозов легче всего объяснить наличием «ключевых» переживаний. Реакция личности возникает лишь при условии, что на неё воздействует подходящее ей ключевое переживание.

Интересно отметить, что однотипные психические травмы вызывают разные формы неврозов, что, вероятно, зависит от преморбидного статуса больного, от его индивидуальности.

По теории научения, симптомообразование определяется как неправильный, неадекватный процесс научения.

Развитию невроза предшествует состояние фрустрации. Фрустрация – это состояние сильной неудовлетворённости, которая возникает, когда наши желания и стремления наталкиваются на сопротивление, не сбываются, не оправдываются. Она может вызвать агрессию против лиц, её обусловивших, например, против родителей, которые сдерживают угрозами исполнение желаний детей, а позже – у взрослых – это переносится на руководителей и высшие инстанции.

Фрустрации могут не только пробуждать стремление к агрессии, но и вызывать ситуации искушения. Искушение содержит потребность умиротворить себя, несмотря на внутренние домогательства или внешние запреты. Оно усиливается при наличии препятствий. Детские сексуальные устремления представляют сильные искушения, поскольку семейная среда их запрещает.

Если Я-идеал не достигается, может сформироваться чувство неполноценности. Чувство вины возникает из-за конфликта между Сверх-Я и Оно, между совестью и желанием. Эти процессы в основе своей нормальные, но могут стать невротическими, если их не преодолевать.

Конфликты и фрустрации могут разрешаться адекватно, т.е. соответственно ситуации и реальности. Если напряжение конфликта превышает степень переносимости, его разрешение достигается только через невротические защитные механизмы. «Защита означает, что что-то устраняется из сознания без осознания этого» (Куипер).

Развитие невроза определяется в основном условиями, в которых происходит психическое развитие, особенно в ранней детской стадии. Неправильное развитие может приводить к неврозам.

Важное открытие в генезе неврозов – это глубинно-психологическое учение о развитии, о фазах развития Фрейда, а также поздние дополнения Эриксона и Малера.

В грудном возрасте переживания определяются впечатлениями от восприятий идущих от кожи, рано включается слух, затем зрение. Это сенсорная фаза. Недостатки или нарушения этих сенсорных переживаний могут привести к более поздним нарушениям – неуверенности в контактах и к недоверию во взаимоотношениях. В этом возрасте одно из ощущений имеет особое значение – сосание. Нарушение переживаний в этой оральной фазе, например, вследствие потери кормилицы и даже угроза этому может привести к нарушению «первичного доверия», которое в последующих стадиях вряд ли компенсируется. Такие оральные фрустрации – не редкость, они могут позже проявиться в так называемых оральных нарушениях (захватнические тенденции, излишней еде, обладанию имуществом), особенно при депрессивных неврозах и наркоманиях. Повторные и длительные состояния недостаточности в этой фазе приводят к тяжёлым необратимым нарушениям социализации.

Младший детский возраст. На втором году жизни ребёнок начинает проявлять активность и собственную волю, приучаясь говорить «нет». Индивидуализация деятельности и развитие автономизации приводит к конфликтам с окружающей средой и может вызвать агрессивные импульсы. В это же время ребёнок приучается контролировать дефекацию и мочеиспускание (анальная фаза). Слишком строгое воспитание по чистоплотности и вообще строгость без нужды задерживают развитие. В этой фазе развивается конфликтсодержащая амбивалентность между желанием автономии и потребностью в зависимости, а также тенденция к абсолютному разделению между добром и злом в смысле формирования патологической пограничной личности.

Дошкольный возраст (детская сексуальность). Эта фаза начинается на 3-4 году жизни, особенно если в воспитании участвует отец. Ребёнок открывает для себя половые признаки и у окружающих. Он определяет, что отец и мать имеют свою область жизни, которая ему недоступна. Начинается соперничество малыша с отцом за право на мать. При этом чувства амбивалентны: ребёнок опасается отца и одновременно восхищается им; он любит мать и в то же время в ней разочаровывается. У девочек возникают примерно те же отношения. При этом на место диады оральной фазы (мать-дитя) приходит триада, иными словами эдипов конфликт. Его появление и развитие необходимо и полезно. Однако если он сохраняется после этой фазы, то рассматривается как вредный с развитием страхов, фрустрации и агрессии.

С 7 лет до пубертатного периода психосексуальная тематика ослабевает (латентная фаза). Приобретают значение новые области деятельности, школа, друзья и вхождение в общество. С телесно-сексуального созревания в пубертате начинается генитальная фаза.

Более поздние фазы развития исследованы меньше, чем ранние. Аспект формирования Я и возникновения межчеловеческих отношений используется в Эго-психологическом направлении психоанализа, который ориентируется на нарциссизм.

Нарциссизм. На первых этапах жизни новорожденный воспринимает себя как «объект любви», что называется первичным нарциссизмом. Когда ребёнок начинает воспринимать других людей своего окружения, как правило, в первую очередь любящих родителей, они приобретают сравнимое эмоциональное значение как объект любви. В более поздние годы, особенно после любовных разочарований, может снова вернуться к собственному Я: если меня не любят, я буду любить себя сам. Такой процесс вторичного нарциссизма встречается часто.

Психическое развитие протекает в общем непостоянно и нелинейно. Нередко бывают задержки и даже регрессии.

Задержкой называется приостановка развития, когда психическое развитие не достигает показателей своего возраста. Если окружающие, как и сам субъект, предъявляют требования, которые тот не в состоянии выполнить, то возникают конфликты. При этом часто отдельные психические функции развиваются с различной скоростью; эта диссоциация вызывает конфликты (асинхронные расстройства созревания при частичной ретардации или частичной акцелерации). Ранние детские травмы мозга могут вызвать задержку развития, прежде всего в накоплении опыта, когда требования определённой фазы развития не могут быть выполнены. Примером тому может быть отказ в психосексуальной области или в иных областях опыта, как и избалованность при гиперопёке.

Регрессия – это возвращение на ранние ступени развития. С психоаналитических позиций происходит регресс либидо, когда предпочитаются более ранние его этапы, поскольку прежние переживания имеют особое значение и удерживаются, если следующая фаза насыщена конфликтами, которые преодолеваются не полностью. Регрессия становится разрешением конфликтной ситуации.

Задержки и регрессии играют большую роль в развитии детских неврозов. Диссонанс между духовными потребностями и соматической незрелостью – это частый повод для возникновения энуреза и энкопреза, поскольку в процессе психического развития обучаемые функции органов (чистоплотность) остаются долго лабильными и подверженными нарушениям.

Условия возникновения неврозов.

Стресс и разгрузка. Неврозы нехарактерны для таких ситуаций как катастрофы, военные действия, побеги, бедствия, землетрясения, поскольку неврозы развиваются медленно, вырастая из внутренних условий. Внешние перегрузки в виде служебных проблем, хозяйственных забот, семейных неурядиц не могут стать причиной неврозов. Они только способствуют актуализации ранних детских конфликтов. Чрезмерные нагрузки становятся лишь разрешающим фактором нового обострения.

Декомпенсации с развитием болезни наступают не во время действия стресса, а в периоде относительной разгрузки. Разгрузка является барометром манифестации болезни. Устранение целенаправленного напряжения может действовать патогенно, если напряжение и стресс служили защитой от невротического конфликта. Внешняя разгрузка провоцирует внутреннюю перегрузку.

Генетические факторы при неврозах имеют меньшее значение, чем при психозах. Очевидно, что важную роль в определении вида невроза играет конституция, а время возникновения и степень тяжести неврозов зависит в основном от средовых факторов.

Ранние мозговые повреждения способствуют возникновению неврозов. Ребёнок с мозговым повреждением меньше защищён в борьбе с конфликтами.

Социальные факторы. Противостояние индивидуума и общества и происходящие из этого конфликты служат основой для неврозов. Люди с высоким стандартом жизни более требовательны к своему благополучию и терапевтической помощи. В «обществе благоденствия» внешние условия облегчились, но с повышением жизненного уровня и свободы деятельности повышается риск конфликтов.

Если психоаналитическое учение уделило много внимания сексуальной тематике, это надо оценивать сквозь условия того общества конца 19 века. Между тем сексуальность – под влиянием того же психоанализа – получила иную оценку, так что круг проблем в вопросах происхождения неврозов, а также в психотерапии подвергается изменениям.

Не каждую конфликтную ситуацию, которая не разрешается тотчас и сопровождается в течение некоторого времени расстройствами настроения или вегетативными сдвигами, можно назвать неврозом. Чем чувствительнее человек, тем сложнее у него переживание, которое ещё не заслуживает определения как патологическое. В этом случае лучше говорить о кризисной ситуации.

Между неврозами и расстройствами личности также нет чётких границ, поскольку расстройства личности (отчасти) являются неврозами характера. Неврозы – это менее тяжело и менее закономерно протекающие психические расстройства без дезинтеграции Я и без тяжёлых резидуальных состояний.

Неврозы – это хронические, но редко прогредиентные заболевания. Чем одарённей и жизнерадостней преморбидная личность, чем острее начало и чем выраженнее эмоциональный радикал в картине болезни, тем благоприятней клинический и личностный прогноз (К.Эрнст).

Неврозы у детей