Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Оперативной хирургии

Глава 1

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И

ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Топографическая анатомия ( topos — место, grapho — пишу — топография, т.е. описание места) — наука, которая изучает взаимное пространственное расположение всей совокупности органов и тка­ней разных систем в той или иной области тела. Топографическую анатомию нередко называют областной, или региональной ана­томией. Базой для топографической анатомии является анатомия системная, изучающая отдельные системы органов (нормальная ана­томия). Системная анатомия и топографическая анатомия являются основой анатомии клинической, изучающей строение человеческого тела в норме и при патологии в соответствии с запросами различ­ных разделов клинической медицины. Клиническая и топографи­ческая анатомия являются переходным звеном между базовыми, фундаментальными дисциплинами и дисциплинами клиничес­кими, предметом которых являются болезни человека, методы их диагностики и лечения. В связи с этим в учебниках по клинической и топографической анатомии постоянно упоминаются клинические термины, касающиеся патологических процессов в той или иной области тела.

Частью клинической и топографической анатомии является ана­томия хирургическая, задачей которой является описание положения какого-либо органа в целом как объекта оперативного вмешатель­ства, даже если он расположен в нескольких областях. Так, напри­мер, хирургам, особенно онкологам, необходимо знать топографию пищевода в целом, хотя он имеет шейную, грудную и брюшную части. Пластические операции по восстановлению проходимости пищевода после удаления желудка и части пищевода по поводу рака можно успешно выполнить только при условии чёткого знания топографии всего органа.

Важно также хорошо представлять связи одной области с другой по ходу кровеносных сосудов, клетчаточных пространств и щелей, так как это может объяснить распространение патологического про­цесса, в частности, гнойно-воспалительного.

Знание путей лимфооттока обязательно для врачей любого про­филя, но особенно для онкологов, так как имен­но по ходу лимфатических сосудов распространяются метастазы опухолей.

Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для проведения хирургической операции: до этого хирург должен установить правильный диагноз и точно определить место патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правильного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распространения нужно хорошо знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, другим орга­нам, представлять себе глубину залегания органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т. д. Иными сло­вами, врач должен без рентгенологического исследования «видеть пациента насквозь».

Врач, знающий топографическую анатомию, может лучше ана­лизировать наблюдаемые симптомы, обосновывать диагноз, наме­чать лечение.

Как уже говорилось, топографическую анатомию иногда называ­ют, особенно за рубежом, региональной (областной) анатомией.

Область тела — искусственно выделяемая на поверхности тела зона, в пределах которой изучают топографию глубжележащих ана­томических образований.

Современная анатомическая номенклатура содержит перечень областей, что позволяет сразу представить, о каком участке тела идёт речь.

Области условно выделяют в пределах известных частей тела — головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную и другие области. В пределах области описывают все входящие в неё анатомические образования, в том числе те, кото­рые проходят через изучаемую область «транзитом», как, например, крупные артерии или нервы.

Характеризуя анатомический объект, в первую очередь отмечают его положение по отношению к телу человека как целому и к частям и областям тела (голотопия). Для этого пользуются такими поняти­ями, как отношение органа к срединной сагиттальной плоскости (слева или справа от неё находится орган), к горизонтальной (верх­ний или нижний этаж брюшной полости) или фронтальной (ближе к передней поверхности тела или к задней) плоскости и т. д. Широко используются термины «проксимальный» (ближе к центру) и «дис- тальный» (удалённый от центра).

Скелетотопия — ещё одна важная характеристика положения ана­томического объекта. Например, можно описать верхнюю границу печени по отношению к рёбрам и межреберьям, положение подже­лудочной железы по отношению к поясничным позвонкам и т.д.

Многие участки скелета используются в системе внешних ори­ентиров.

Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации и использовать для изучения глубжележащих объектов. Они широко используются для определения границ между областями, а также построения про­екций глубоко расположенных анатомических образований (сосудисто-нервных пучков, внутренних органов). К внешним ориен­тирам относятся костные выступы, которые можно пальпировать независимо от развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.), а также складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела. Нередко можно пальпировать сухожилия отде­льных мышц, особенно при их сокращении. Например, сухожилие двуглавой мышцы плеча можно использовать как ориентир для установки фонендоскопа при измерении артериального давления. На дистальную поперечную складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II, III и IV пальцев, а точное знание их местоположения даёт возможность правильно провести разрезы при воспалении синовиального влагалища — тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром при пунктировании подключичной вены. Приведённые примеры ясно показывают важность этой систе­мы для изучения топографии областей и органов.

С помощью внешних ориентиров проводят границы, отделяющие одну область от другой или соответствующие контуру внутреннего органа на поверхности тела.

Очень важной с клинической точки зрения является проекция анатомического объекта на поверхность тела.

Проекция — это контур органа или его части на поверхности тела, связанный с системой внешних ориентиров. Когда описывается поло­жение линейного анатомического образования, например, сосудисто-нервного пучка, на поверхности тела с помощью внешних ориентиров строится проекционная линия, соответствующая ходу этого пучка. Проекцию паховой связки легко построить, соединив линией две точки — переднюю верхнюю подвздошную ость и лобко­вый бугорок.

Ещё одной важнейшей характеристикой анатомического объекта является его синтопия, т. е. положение по отношению к расположенным рядом анатомическим образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.).

Синтопия органа описывается в процессе послойного изучения области, как правило, с поверхности в глубину. Это один из главных методов изучения топографической анатомии.

В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем — собственная фасция, под которой лежат глубокие подфасциальные образования. Однако в разных областях выраженность и свойства указанных слоёв различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение.

Характеризуя кожу, нужно учитывать её подвижность по отно­шению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может вместе с кожей сместиться с намеченной про­екционной линии разреза. Наличие волосяного покрова даёт воз­можность предположить развитие гнойного процесса в волосяных фолликулах (фурункул), в потовых железах подмышечной ямки может развиться гидраденит и т.д.

Далее рассматривают строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех областях, где клетчатка имеет ячеистое строение из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, гематом, отёк или гнойно-воспалительный процесс распространяется от поверхности в глубину. Такая ячеистая клетчатка имеется в области свода черепа, на ладони и подошве, в ягодичной области.

Из сосудисто-нервных образований в подкожной жировой клетчатке, как правило, располагаются поверхностные вены и нервы. Исключением являются области головы и паховая область живота, где в подкожной жировой клетчатке находятся довольно крупные артерии, имеющие свои названия. При характеристике поверхностных вен необходи­мо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом поверхност­ных нервов.

Затем дается подробная характеристика следующего слоя — собс­твенной фасции. Отмечают глубокие фасциальные листки и перего­родки, образование с их помощью фасциальных футляров и щелей.

Далее описывают положение лежащих под собственной фасцией подфасциальных образований: мышц, внутренних органов, сосудисто-нервных пучков. При их изучении большую роль играет систе­ма внутренних ориентиров, к которым относят образования, наибо­лее хорошо видимые и «узнаваемые».

Так, например, при изучении подмышечной области можно убе­диться в том, как помогает ориентироваться сухожилие т. latissimus dorsi, которое невозможно не заметить. Легко можно найти верхний край сухожилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой кости, угол между которыми является одним из углов четырёхсто­роннего отверстия. Теперь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость, направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной артерии отходит подлопаточная артерия, ветвь которой — артерия, огибающая лопатку, — уходит в трёхсто­роннее отверстие.

Надёжными внутренними ориентирами в брюшной полости являются связки брюшины. Например, определив печёночно-дуоденальную связку, сразу можно найти сальниковое отверстие, рас­полагающееся позади неё, а в её толще — общий жёлчный проток и воротную вену. Пузырный и общий печёночный протоки являют­ся внутренними ориентирами для поиска жёлчно-пузырной арте­рии, что важно при операции удаления жёлчного пузыря (холецистэктомии).

Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя по­лость, — грудная и брюшная полости, малый таз, — в дополнение к уже перечисленным слоям вслед за собственной фасцией распо­лагается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней нахо­дится глубокая пристеночная фасция. Следующим слоем является париетальный листок серозной оболочки полости — плевры или брюшины.

Очень важным методом топографической анатомии является изучение поперечных срезов, получаемых путем распиливания замо­роженных конечностей или других частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что знание поперечных срезов нужно не только на занятиях. В виде поперечного среза предстаёт перед хирургом оставшаяся часть ампутированной конечности, и нужно уметь быстро и правильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела конечности.

В настоящее время умение «читать» поперечные срезы при­обретает еще большее значение в связи со всё более широким использованием в диагностических целях рентгеновской и ядерно-магнитно-резонансной компьютерной томографии, при которой получают изображение фактически тех же самых поперечных срезов различных областей тела.

Для более глубокого изучения топографии органов, сосудов, нервов и других анатомических образований применяют множест­во других методов, таких как «наливка» цветными или рентгеноконтрастными веществами, гистотопография, ангиография, томография и т.д.

Таким образом, совокупность сведений о послойном строении области тела и голотопии, скелетотопии и синтопии каждого ана­томического образования в ней и составляет основное содержание топографической анатомии.

Фасции и клетчаточные пространства. Топография любой области включает описание фасциальных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии — фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета МГУ теперь уже более 100 лет назад. Фасции он называл мягким скелетом, остовом. Кости образуют твёрдую основу человеческого тела, а фасции явля­ются её гибким продолжением. Фундаментальные исследования топографии фасций были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Ани­киной и их учениками.

В переводе с латинского «фасция» — это повязка, бинт, т.е. обо­лочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее дав­ление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосу­дов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон.

Будучи составной частью соединительной ткани, фасции выполняют не только опорную, но и трофическую функцию. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутритканевом обмене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается рыхлой волокнистой соединительной ткани, часто с включением жировой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы, запол­няет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками.

По плотности соединительной ткани можно составить следу­ющий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Это деление, конечно, достаточно условно, так как толщина и прочность одной фасции могут быть различными. Так, например, широкая фасция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на наружной поверх­ности бедра и представляет собой разрыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

Выше уже упоминались поверхностная и собственная фасции, которые «окутывают» под кожей всё тело человека.

Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная плас­тинка — служит местом фиксации подкожных образований: сосу­дов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В неко­торых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апонев­роз, а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Ячеистость подкожной жировой клетчатки имеет определённое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину.

Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, окружает всё тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.

В зависимости от области расположения фасция может иметь раз­личные названия, например, fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д.

Собственная фасция может делиться на поверхностный и глу­бокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фас­ции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фас­ции. В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).

На конечностях от собственной фасции в глубину отходят меж­мышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фас­цией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержа­щее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, а также некоторые органы, называются фасциальными влагали­щами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциальных вместилищ.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные простран­ства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соеди­нительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчат­ки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная меж­ду фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мыш­цами или сосудисто-нервными образованиями), называется клетчаточной щелью.

В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют при­стеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и висцеральными листками фасций также образуются клетчаточные пространства, а между органом и висце­ральной фасцией — клетчаточные щели.

Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затёки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков, является хоро­шим «проводником» гнойного процесса из одной области в дру­гую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы.

Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление путём дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют раз­рез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу.

Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей.

Клиническая и топографическая анатомия изучает и такой важ­ный вопрос, как коллатеральное кровообращение. Коллатеральное (окольное) кровообращение существует в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока по магистральной артерии (например, при сдавлении сосудов в местах движения, чаще всего в области суставов). В физиологических условиях коллатеральное кровообращение осуществляется по уже существующим сосудам, идущим параллельно основным. Эти сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris superior и др. ), отсюда название кровотока — «коллатеральное кровообращение».

Коллатеральный кровоток может возникнуть и в патологиче­ских условиях — при закупорке (окклюзии), частичном сужении (стенозе), повреждениях и перевязке сосудов. При затруднении или прекращении кровотока по основным сосудам кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви, которые расширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (анастомозируют) с существующими коллатералями.

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятс­твием на пути тока крови в данном сосуде, сначала включаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали, а затем развиваются новые. В результате кровь обходит участок с нарушени­ем проходимости сосуда, и кровообращение дистальнее этого участ­ка восстанавливается.

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы раз­личных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае их ранения и перевязки или при развитии патоло­гического процесса, ведущего к закупорке сосуда (тромбоз и эмболия).

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистра­лей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные артерии и др.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магист­рали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными.

Не менее важны анастомозы между системами крупных вен, таких как нижняя и верхняя полые вены, воротная вена. Изучению анастомозов, соединяющих эти вены (каво-кавальные, портокавальные анастомозы), в клинической и топографической анатомии уделяется большое внимание.

Клиническая, топографическая и хирургическая анатомия явля­ется основой для оперативной хирургии — науки, изучающей спо­собы и правила проведения хирургических операций. Невозможно выполнить доступ к органу, не имея представления о его проек­ции на поверхность тела, невозможно выполнить оперативный приём, не зная синтопии органа. Только глубокое знание топогра­фической анатомии соответствующей области позволит избежать повреждения крупных сосудов и нервов, грамотно выполнить все необходимые хирургические действия. Не зря в течение почти полутора столетий в нашей стране топографическая анатомия пре­подавалась вместе с оперативной хирургией как двуединая наука. Большинство выдающихся хирургов России, имеющих мировое признание, прошли школу топографической анатомии. Достаточно назвать имя Н.И.Пирогова — родоначальника оперативной хирур­гии и топографической анатомии, его последователей, в том числе руководивших кафедрой с одноимённым названием в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова (ранее — медицинский факультет Московского государственного университета, а затем 1-й Московский медицинский институт, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова) — А.А. Боброва, П.И. Дья­конова, П.А. Герцена, Н.Н. Бурденко. Из школы академика В.В. Кованова, руководившего кафедрой в течение 40 лет, с 1947 по 1988 г., вышли такие выдающиеся хирурги, как академики М.И. Перельман, Б.А. Константинов, В.И. Шумаков, JI.A. Бокерия, М.И. Давы­дов, И.Д. Кирпатовский и др.

В настоящее время основная подготовка хирургов, в том числе по оперативной хирургии и хирургической анатомии, перено­сится на этап последипломного образования. Однако основными элементами оперативной техники — остановкой кровотечения в ране, рассечением и соединением тканей, приёмами первичной хирургической обработки — должны овладеть врачи всех специаль­ностей, чтобы успешно выполнить свою миссию в чрезвычайных ситуациях. Не менее важно уже на додипломном этапе медицинского образования знать цели и принципы выполнения хирургических операций, последовательность проведения основных этапов наиболее часто выполняемых операций на базе знания топографии областей, в которых эти операции производятся.

Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, пос­вящённое разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нём (оперативного приёма). При этом используются термины «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сооб­щения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

Названия других операций часто не связываются с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологического исследования; резекция — удаление или иссе­чение части органа на его протяжении (резекция желудка); ампу­тация — удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экс­тирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканя­ми (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирование — создание искусственного соустья полых орга­нов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и т.д.); пласти­ка — ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплан­тация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга); протезирование — заме­на патологически изменённого органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом).

Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: опе­ративного доступа, оперативного приёма и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечиваю­щую хирургу обнажение или визуализацию органа, на котором предполагается выпол­нение оперативного приёма. Некоторые доступы имеют специальные названия: лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.

Оперативный доступ должен обеспе­чить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение изменённого органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Всё большее значение придаётся косметичности операции: пациенты совершенно справедливо не хотят видеть последствия операции в виде заметных рубцов на коже, особенно на открытых частях тела.

В настоящее время опытные хирурги всё чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3—4 см) с использованием специального инструментария и системы освеще­ния. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью видеоэндоскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке дли­ной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Совре­менные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполне­ние аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1-2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости.

Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует всё-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им опе­рировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок. Не исключён и переход лапаро- или торакоскопической операции к классической открытой (конверсия), если выясняется, что индивидуальные особенности топографии оперируемого не позволяют завершить операцию эндоскопически.

Оперативный приём — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или поражённый орган: вскрывают гнойник, удаляют поражённый орган или его часть (жёлчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приёмом, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Завершение операции — последний этап. На этом этапе произ­водят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осу­шение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспе­чения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебными и диаг­ностическими. Лечебные операции производят с целью удале­ния очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными. При ради­кальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстрен­ные, срочные и плановые. Экстренные операции выполня­ют немедленно (например, при кровотечениях из крупных сосу­дов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочные операции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подго­товки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготов­ки больного.

Повторными называются операции, выполненные несколь­ко раз (2 раза или более) по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).

В заключение следует отметить, что современный этап развития оперативной хирургии характеризуется бурным внедрением новых оперативных технологий с использованием новейшей техники (микрохирургия, уже упоминавшаяся эндовидеохирургия полостей и суставов, эндоваскулярная хирургия, трансплантология и др.). Поэтому представление об этих новых возможностях хирургического лечения должно быть у каждого врача.


<== предыдущая | следующая ==>
Условия участия в фестивале-конкурсе | Катастрофы первого класса

Date: 2016-05-13; view: 409; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.009 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию