Расщелины неба и их влияние на общее и речевое развитие ребенка

Наиболее распространенными формами патологии челюстно-лицевой области являются расщелины твердого и мягкого неба. Распространенность этих аномалий, ведущих к открытой рино-лалии, в СССР довольно велика: 5 тыс'детей в год рождается с расщелинами неба (М. Д. Дубов, 1960). По данным Л. Е Фроловой (1962), на каждую тысячу новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы или неба. Частота Расщелин имеет тенденцию к росту (Гуцай, 1980).

При расщелинах твердого и мягкого неба наблюдается це­лый ряд нарушений в костно-мышечном аппарате речи: сужение верхней челюсти, изменение твердого неба, деформация верх-х резцов зубов, изменение наклона нижних резцов, изменение отношения базиса челюстей. По данным Е. А. Домрачевой

(1970), 80—90% детей с расщелинами неба имеют аномалу зубного ряда.

Сужение верхней челюсти и твердого неба, уплощение неб. ного свода в результате операций, а также нарушения зубного ряда представляют собой серьезное препятствие для формиро. вания правильной речи.

ФОРМЫ РАСЩЕЛИН J

К врожденным недоразвитиям неба, дающим носовой отте­нок в речи, относятся: 1) врожденные расщелины неба и губы; 2) подслизистые расщелины; 3) врожденные недоразвития неба; 4) врожденная ассиметрия лица при деформации неба

Чаще всего в практике встречаются расщелины губы и неб­ного свода.

Формы небных расщелин чрезвычайно разнообразны, и все они ведут к нарушению речи. (Мы наблюдали лишь один слу­чай двусторонней горизонтальной расщелины лица — расщели­на по щекам, как продолжение ротового отверстия, когда речь была сохранной.) Чаще всего наблюдаются расщелины только верхней губы.

Расщелины губ. Следует различать частичную и полную расщелину губы.

Частичной расщелиной считается такая, при которой несра­щение произошло только в крае губы, т. е. дефект не доходит до нижнего носового отверстия. Полной расщелина считается в том случае, когда она захватывает нижний отдел носового отверстия и нередко передний край дна носового хода. Расще­лины могут быть односторонними и двусторонними.

Расщелины неба. Форма и величина расщелин неба чрезвы­чайно разнообразны Различие их состоит в размере (протя­женности) и расположении.

Различают сквозные и несквозные расщелины неба. Сквоз­ные расщелины бывают двусторонними и односторонними. Не­сквозные расщелины делятся на полные, неполные и подсли­зистые.

Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение по средней линии верхней челюсти проходит сквозь губы, аль­веолярный отросток, твердое и мягкое небо. Если эта расще­лина проходит по обе стороны межчелюстной кости и ни с од­ной стороны не произошло срастание неба с сошником и носо­вой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной двусторонней. Если одна из сторон срослась с сошником и но­совой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной односторонней (правосторонней или левосторонней).

Несквозные полные расщелины характеризуются тем, что несрастание доходит до области резцового отверстия. Обычно расщелины эти очень широкие. При этом наблюдается недораз-

сошника и носовой перегородки: ткани мягкого неба не-^ВЙТтаточно развиты, зев очень широкий. Для хирургического ^Д шательства полная несквозная расщелина — одна из самых

сложных форм К.

Несквозные полные расщелины могут быть правосторонни­ми или левосторонними.

Несквозные неполные расщелины могут быть по величине близкими к полным несквозным, а иногда величина их бывает незначительной. Возможно только несращение увули (uvula). В большинстве случаев при этом одновременно имеется подсли-зистая расщелина твердого неба, причем горизонтальные плас­тинки небных костей в средней части тоже недоразвиты Плас­тинки, срастаясь в переднем отделе ротовой полости, при удалении от резцов кзади начинают расходиться в стороны, образуя треугольное отверстие в кости небного свода с верши­ной к верхним передним резцам.

При таком недоразвитии в пластинках небных костей, соче­тающемся с недоразвитием мышечных систем мягкого неба, но при достаточном развитии слизистых оболочек и образуются скрытые (субмукозные) расщелины неба.

Каждая расщелина, даже субмукозная, приводит к укороче­нию заднего края скелета твердого неба, вследствие чего все мягкое небо перемещается вперед. Таким образом, все небо укорачивается, поперечное расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки увеличивается (А. А. Лимберг, 1927).

§ 2. ВЛИЯНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН НЕБА НА ФИЗИЧЕСКОЕ И РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Наличие врожденных расщелин неба ставит ребенка в не­благоприятные условия для его физического развития. Чем обширнее дефект, тем большие нарушения претерпевает дет­ский организм в период своего развития. В анамнезе детей, рожденных с грубым дефектом неба (полной или неполной расщелиной), отмечается, что грудное вскармливание было невозможным. При попытках грудного вскармливания ребенка с неполной расщелиной неба молоко попадает в дыхательные пути, ребенок захлебывается, и приходится переводить детей на капельное вскармливание с ложечки или из пипетки. Даже во время такого приема пищи эти дети поперхиваются, у них появляется кашель, срыгивание, рвота. Во время кормления ^лиЩа попадает в складки недоразвившегося неба, в носовую полость, евстахиевы трубы, носоглотку и дыхательные пути; ^пиЩа застаивается там, вызывает раздражение и воспалитель­ные процессы слизистых оболочек.

Неправильное развитие верхней челюсти ведет к искривле-*^э_зубного ряда, появлению двойного ряда зубов, сужению

Дубов М Д Врожденные расщелины неба. М, 1960, с. 21.

небного свода. Часто резцы вгибаются внутрь или передвц-гаются по небу вглубь, и зубы растут в середине неба. Велел-ствие плохого питания молочные зубы у ринолалика быстро разрушаются.

Как уже было отмечено, дети с врожденной расщелиной неба и губы не могут осуществлять сосательные движения. Поэтому врожденный сосательный рефлекс подавляется. Вы­падение губных движений ослабляет развитие всей лицевой мускулатуры.

У ребенка с врожденной расщелиной даже после операции губы (хейлопластики) мышечное развитие лицевой муску^ -туры протекает своеобразно. Это обусловливается тем, что дв жения мышц верхней губы отсутствуют или значительно ослж ■ лены.

В результате обедняется мимика ребенка, и мышцы лица включаются в артикуляцию.

Наличие небной расщелины резко ухудшает условия физио­логического дыхания ребенка. У нормального ребенка вдыхае­мая струя воздуха проходит за небную занавеску через носовую полость и хоаны, и во внутренние дыхательные пути воздух поступает достаточно нагретым. Теплый воздух не раздражает слизистую оболочку дыхательного тракта и глотки и предохра­няет ребенка от простуды. У ребенка с врожденной расщелиной этого не происходит: вдыхаемый воздух попадает сразу в носо-ротовую полость, так как хоаны при полной расщелине неба соединены в единый резервуар со ртом. При неполной расще­лине длина хоан сильно укорачивается, и вдыхаемый воздух также не успевает нагреваться.

В результате вдыхаемый воздух охлаждает всю поверхность носо-ротовых слизистых, раздражает дыхательные пути.

Дети с врожденной расщелиной с самого рождения вынуж­дены инстинктивно приспосабливаться к своему дефекту. Это приспособление выражается своеобразным расположением язы­ка в полости рта. Ребенок чисто рефлекторно сдвигает тело языка назад, благодаря чему продольная мышца языка сокра­щается и образует высокий подъем корневой части языка. Та­ким образом вход в дыхательные пути сужается, что и предо­храняет зев и стенки глотки от излишнего охлаждения. Свое-образлое положение языка в полости рта постепенно стабилизируется. Дети с врожденной расщелиной неба предпо­читают спать навзничь, что облегчает удержание языка в глу­бине рта.

При кормлении из рожка они сжимают соску не губами, а корнем языка и фрагментами небного свода. При таком соса­нии вместе с движениями корневой части языка активизиру­ются лицевые мышцы. Эта мышечная взаимосвязь прочно за­крепляется и в дальнейшем сказывается на качестве лепета и оказывает влияние на формирование произношения.

ребенок с врожденной расщелиной рефлекторно стремится уществить более полное проглатывание пищи и усиливает оаботу корня языка, одновременно включая в этот процесс отдельные лицевые мышцы.

Итак, у детей с врожденной расщелиной неба осуществление самых важных жизненно необходимых функций (дыхания, пи­тания) приводит к чрезмерному поднятию корня языка, которое успешно закрепляется и становится стабильным.

Такое положение языка приводит к тому, что во время речи выдыхаемая струя воздуха, встречая на пути через рот почти перпендикулярное препятствие в виде поднятого корня языка, направляется в носоглотку и лишь частично попадает в рото­вую полость. Часть воздуха, попавшая в ротовую полость, не всегда выдыхается, а задерживается там и резонирует. Нару­шается речевое дыхание. Это и создает носовой оттенок речи.

При стабильном положении корня языка кончик его оттяги­вается в середину ротовой полости. Движение всего языка за­тормаживается, относительно подвижным остается лишь его кончик. При таком положении языка осуществление движений, нужных для артикуляции речевых звуков, ринолаликам не удается. Осознавая свой дефект речи, дети пытаются найти способы его компенсации. Иногда во время речи они сильно втягивают крылья носа, в артикуляцию вовлекаются мышцы лица. В результате речь детей производит неприятное впечат­ление как на слух (из-за невнятности артикуляции и назаль-ности), так и во внешнем оформлении (из-за излишних движе­ний крыльев носа и лицевых мышц).

Таким образом, дефекты небного свода при ринолалии обусловливают неправильную мышечную взаимосвязанность мышц всего артикуляционного аппарата. Даже если мышцы речевого аппарата у ринолаликов анатомически сохранны и все движения их возможны, они отличаются некоторой вялостью, заторможенностью, неловкостью. Эти же качества характери­зуют и артикуляцию ринолалика.

Часто при ринолалии отмечается снижение слуха. Это свя­зано с тем, что пища, попадая в евстахиевы трубы, вызывает воспалительные процессы слухового тракта. Снижение слуха может быть разной степени: от крайне незначительного до тя­желой тугоухости и глухоты (Л. Я- Дербанюк, 1966; В. В. Мес­сина, 1971; В. С. Дмитриев и Р. Л. Ландо, 1969 и др.).

Наблюдается также снижение функционального речевого слуха (М. П. Барчуков, 1968), при котором больные не заме­чают собственных дефектов речи.

Таким образом, при врожденных расщелинах неба и губы ^в большей или меньшей степени нарушаются питание ребенка, ^его физиологическое и речевое дыхание, изменяется характер Работы лицевой мускулатуры (может возникнуть снижение ^СлУха), стабилизируется неправильное положение языка в

полости рта. Естественно, что все это оказывает влияние формирование речи ребенка.