Консервативное лечение острой артериальной непроходимости

Применяют как вспомогательный метод в качестве предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде. Как самостоятельный метод консервативное лечение проводят больным с ишемией напряжения или IA и IБ степени. Оно включает:

- антикоагулянтную терапию: прямые (обычный или фракционированный гепарин), непрямые (варфарин, фенилин и др.) антикоагулянты;
- тромболитическую терапию (стрептокиназа, стрептодеказа) внутривенно в 1-е сутки заболевания;
- спазмолитическую терапию (но-шпа, галидор и др.) внутривенно;
- дезагреганты (курантил, трентал, реополиглюкин);
- инотропную терапию (строфантин, дигоксин, корвалол);
- коррекцию метаболических нарушений;
- физиотерапевтическое лечение.

Оперативное лечение

Обезболивание: обычно тромбэктомию выполняют под местным обезболиванием или перидуральной анестезией. Перидуральную анестезию и эндотрахеальный наркоз применяют, если:

- необходима фасциотомия или регионарная перфузия;
- показана реконструктивная операция;
- при сочетании эмболии артерий конечности и мезентериальных сосудов;
- при одновременном устранении причин эмболии (например, резекции добавочного ребра или аневризмэктомии);
- при прямой эмболэктомии из аорты.

При любом виде анестезии за больным во время операции обязательно должен наблюдать анестезиолог-реаниматолог. Надо быть особенно внимательным в момент восстановления кровообращения в конечности, так как в это время может развиться синдром включения с падением АД вследствие попадания в общий кровоток токсичных и избыточных продуктов метаболизма из ишемизированной конечности.
Методика оперативных вмешательств.

Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из типичного доступа по линии Кэна (соединяет середину расстояния между передневерхней остью подвздошной кости и лобком и внутренний мыщелок бедренной кости) с обнажением бифуркации бедренной артерии на глубокую и поверхностную ветви. Если эмбол располагается здесь же, то ниже на артерии накладывают сосудистые зажимы или резиновые турникеты. Над эмболом производят поперечный разрез, и тромб удаляют (прямая эмболэктомия). Если эмбол (или тромб) располагается выше (в общей или наружной подвздошных артериях), то удаление производят непрямым путем с помощью баллонных катетеров Фогарти или «Север» (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Этапы эмболэктомии с применением баллонного катетера Фогарти.
а - перфорация тромба зондом Фогарти; б -введение в баллончик 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида; в - извлечение тромба через артериотомический разрез.

Продолженные тромбы удаляют из периферической части сосуда таким же образом. Для удаления эмболов из подколенной артерии оптимальным является тибиомедиальный доступ в верхней трети голени. Ввиду технических трудностей (опасность ранения n. cruralis) можно обнажить заднюю большеберцовую и тыльную артерии стопы и выполнить непрямую эмболэктомию.
Для эмболэктомии из бифуркации аорты выделяют бедренные артерии обеих нижних конечностей. Это позволяет повторными ретроградными зондированиями аорты удалить эмбол по частям (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Ретроградная непрямая тромбэмболэктомия из аорты.
а - введение катетера Фогарти через тромбированную левую подвздошную артерию в аорту;
б - введение катетера Фогарти через левую подвздошную артерию в аорту для извлечения остаточных тромбов.

Во время и после удаления всех тромботических масс в артерию вводят 10 тыс. ЕД гепарина с новокаином, затем артериотомическое отверстие ушивают атравматичной иглой. Если отверстие невозможно ушить без значительного сужения просвета артерии, производят боковую пластику ее заплатой из вены. При эмболии артерий верхней конечности пользуются той же методикой операции.

Послеоперационный период

Неправильное ведение послеоперационного периода может свести на нет результаты выполненной операции. Необходим постоянный врачебный контроль за комплексом консервативных мероприятий. У больных в любое время может развиться постишемический синдром (имеет много общих черт с синдромом длительного сдавления), проявляющийся резким плотным отеком конечности артериальной гипотензией, легочной недостаточностью («шоковое» легкое), острой почечной недостаточностью со всеми ее проявлениями, сердечной слабостью и остановкой сердца. Это требует экстренных лечебных мероприятий - интубации трахеи, ИВЛ, дефибрилляции, наружного массажа сердца и др.
На оперированной конечности могут развиться осложнения, требующие немедленного вмешательства, в том числе:

1) субфасциальный отек (показана экстренная фасциотомия);
2) ретромбоз магистральной артерии (показано повторное оперативное восстановление кровотока);
3) кровотечение из операционной раны (необходим операционный гемостаз).

В послеоперационном периоде возможны повторные эмболии. Об этом необходимо помнить и регулярно контролировать пульс на всех конечностях. Особое внимание следует уделять появлению боли в животе или пояснице, которое требует исключения диагноза эмболии брыжеечных или почечных артерий.

Для профилактики повторных эмболий необходимо лечить основное эмбологенное заболевание (проводить митральную комиссуротомию, иссечение аневризмы сердца, протезирование клапанов, аортальную аневризмэктомию, эндартерэктомию, удаление добавочного ребра и др.). Если общее состояние или возраст больного не позволяют ликвидировать основную причину эмболии или тромбоза, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого действия. Назначение антикоагулянтов позволяет снизить частоту повторных эмболии в 2-3 раза. Оптимальной следует считать дозу, при которой протромбин крови не превышает 40-50%.