Патогенез острой ишемии

При острой ишемии конечностей наступает гипоксия тканей, в связи с чем нарушаются все виды обмена. В первую очередь следует отметить развитие ацидоза, связанного с образованием избыточного количества недоокисленных продуктов обмена. Нарушение клеточных мембран, а затем гибель клеток ведут к гиперкалиемии. В результате гибели мышечной ткани в крови появляется миоглобин. Развиваются внутрисосудистые, сосудистые и внесосудистые нарушения микроциркуляции в пораженной конечности. В системе вен образуются макро- и микросгустки. Появляются отеки. Вследствие системной токсемии могут развиться острая почечная и дыхательная недостаточность.

Клиническая картина

В классическом варианте для острой артериальной непроходимости больные предъявляют жалобы на:
- внезапную острую боль в конечности;
- чувство онемения и похолодания;
- «ползание мурашек» в пораженной конечности.

При обследовании больных выявляют следующие признаки:

1) изменение окраски кожных покровов. В начале заболевания отмечают бледность кожных покровов, при выраженной ишемии появляется «мраморный» рисунок, запустевают вены; позже появляются признаки гангрены

2) снижение кожной температуры, которое больше выражено в дистальных отделах конечности;
3) отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии наблюдается всегда и является основным симптомом. Выше места эмболии отмечается усиление пульсации (концевой пульс), чего не бывает при тромбозе;
4) расстройства поверхностной (тактильной, болевой) и глубокой (проприоцептивной) чувствительности. Выраженность ее различна: от снижения поверхностной чувствительности до полной анестезии;
5) нарушения двигательной функции конечности - от исчезновения активных движений до полной обездвиженности конечности за счет контрактуры мышц, которая появляется через 5-6 ч;
6) болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжелой степени ишемии;
7) субфасциальный отек мышц свидетельствует о резко выраженной ишемии.
Клиническая картина заболевания вариабельна и зависит в основном от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. Клинические проявления ишемии более выражены в дистальных отделах конечности, а их проксимальная граница всегда расположена ниже уровня окклюзии примерно на 15-20 см. В отличие от тромбоза начало эмболии острое и клиническая картина внезапна. При остром тромбозе нередко симптомы появляются на фоне хронической артериальной недостаточности и обычно развиваются относительно медленно.

Для оценки степени ишемии тканей конечностей пользуются классификацией степени острой ишемии, разработанной В. С. Савельевым и И. И. Затевахиным.

- Ишемия напряжения (Ин) - ишемия появляется только при нагрузке, в покое признаков ишемии нет.
- Ишемия IА степени - онемение, похолодание, парестезии.
- Ишемия IБ степени - боль в пораженной конечности.
- Ишемия IIА степени - частичное нарушение активных движений в суставах конечности и чувствительности (парез).
- Ишемия IIБ степени - полное нарушение глубокой чувствительности (плегия).
- Ишемия IIIA степени - начинающийся некробиоз с субфасциальным отеком.
- Ишемия IIIБ степени парциальная мышечная контрактура.
- Ишемия IIIB степени - тотальная мышечная контрактура.
- Ишемия IV степени - гангрена конечности.

Диагностика

Острая артериальная непроходимость (ОАН) подразделяется на функциональную, связанную со спазмом артерий, и органическую (тромбоз, эмболия, ранения сосудов). Обычно диагностика ОАН не вызывает трудностей, а если они возникают, целесообразна следующая последовательность обследования больных

1. Оценка общего состояния больного; выявление эмбологенного или окклюзионного заболевания (как указывалось ранее, в 95 % клинических наблюдений причиной эмболии являются заболевания сердца, а тромбоза - атеросклероз). Если у больного не обнаружена болезнь сердца (в том числе отсутствуют нарушения ритма сердца), необходимо в первую очередь при эмболии артерии верхних конечностей искать возможную причину в аневризме восходящего отдела дуги аорты, подключичной, подмышечной артерии или добавочном шейном ребре. При эмболии артерии нижних конечностей - в аневризме брюшного отдела аорты или подвздошных артерий. Следует помнить также о возможности опухоли легкого или пневмонии. Для исключения или выявления указанных заболеваний используют дополнительные методы обследования: бронхоскопию, бронхографию, КТ и др.
2. Определение уровня окклюзии, который устанавливают пальпацией конечности в проекции сосудистого пучка и определением отсутствия пульса в типичных местах. Пальпацию необходимо осуществлять на всех конечностях. Отсутствие пульса ниже места окклюзии и сохранность его выше укажут локализацию блока кровотока. Определение границ кожной и проприоцептивной чувствительности также помогает уточнить уровень окклюзии.
3. Оценка степени ишемии конечности осуществляется с учетом классификации степени острой ишемии.
4. Специальные методы исследования: описано большое количество дополнительных инструментальных методов исследования, но их комплексное применение в условиях экстренной хирургии не всегда возможно. В практике наибольшее значение имеют ультразвуковая допплерография, ангиосканирование, контрастная и радионуклидная ангиография.