Нейропсихологических методик)

Развитие нейропсихологической диагностики существен-
но расширило диапазон ее применения не только в научных
исследованиях, но и в различных областях клинической
практики. С одной стороны, это связано с необходимостью
получения дополнителыюй информации о взаимосвязи кли-
нических проявлений болезни и особенностей патологии
мозга, с другой — с разработкой новых сенсибилизированных
методов нейропсихологической диагностики, введением в
нейропсихологическое исследование принципов стандартиза-
ции и квантификации. Применение стандартных наборов ней-
ропсихологических методик и системы оценивания результа-
тов эксперимента (независимо от того, какие используются
приемы квантификации) позволяют осуществлять более широ-
кие сравнительные исследования нарушения ВПФ и их моз-
говых механизмов прежде всего на основе анализа клинико-
психологических соотношений. Например, при оценке сравни-
тельной эффективности и объективности нейропсихологи-
ческой, нейрофизиологической и лучевой диагностики анали-
зируемые материалы должны отвечать требованиям соотнесен-
ности признаков, выраженных в стандартных критериях.

Такой подход закономерен, он отражает переход от описа-
нии отдельных результатов нейропсихологического экспери-
мента к анализу закономерностей, к большей строгости и об-
щности аиализируемых понятий в контексте многомерной
клинической диагностики поражений мозга, особенно при уче-
те эффективности различных видов лечения и реабилитации
больных.

В этой главе приводятся материалы, отражающие опыт
применения сенсибилизированных нейропсихологических ме-
тодик для исследования ВПФ у больных с различными фор-
мами эпилепсии, шизофреническим дсфектом и эффективным
психозом.

5.1. Нарушения ВПФ у больных с различными
формами эпилепсии

На протяжении многих десятилетий эпилепсия рассматри-
вается как весьма распространенное, пограничное нервно-пси-
хическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полимор-
фной клиникой и весьма неоднозначным прогнозом, несмотря
на очевидные успехи лекарственного и хирургического лече-
ния. Эпидемиологические исследования в различных странах
показывают, что частота встречаемости эпилепсии в популя-
ции 0,3—1,2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным
литературы, в мире насчитывается около 50 миллионов боль-
ных эпилепсией, что представляет серьезную проблему не
только для здравоохранения, но и для общества в целом (Бол-
дырев А. И., 1984; Громов С. А., 1987, Чхенкели С. А., Шрам-
ка М., 1990; Карлов В. А., 1990; Воронина Т. А., 1993). Вме-
сте с тем, патоморфоз клинических проявлений эпилепсии,
преобладание относительно нетяжелых форм течения заболе-
вания привело к тому, что в стационарах находятся 8—10%
больных (Болдырев А. И., 1984). Существует, однако, около
30% больных с прогредиентным течением заболевания, рези-
стентных к медикаментозной терапии, для которых хирурги-
ческое лечение является, возможно, единственным способом
компенсации и вторичной психопрофилактики (Чхенкели С. А ‚
Шрамка М., 1990). Начало заболевания у значительной части
больных (до 80 %, по данным Болдырева А. И., 1976, Коровина
А. М., 1984) проявляется в возрасте до 20 лет, поэтому ранняя
диагностика эпилепсии, квалификация нарушений познава-
тельной деятельности и личности больных является комплек-
сной междисциплинарной проблемой, в которой важное зна-
чение имеет медицинская психология и, в частности, нейроп-
сихологическая диагностика. Связано это с рядом факторов.

1. Расширением и углублением наших знаний об этиопа-
тогенезе эпилепсии, мозговых механизмах симптомообразова-
ния в сложной, полиморфной картине пароксизмальных и вне-
пароксизмальных нарушений, в частности, при фокально-кор-
тикальных ее формах: наличие доминирующих и функци-
онально обусловленных очагов в коре и подкорковых образо-
ваниях, вовлечение в патологическую цепь симметричных от-
делов другой гемисферы, наличие ультраструктурных перифо-
кальных изменений мозга (под влиянием гипоксии вследствие
припадков), с одной стороны, и развитие представлений об ин-
тегративной (системной) деятельности мозга, с другой, делают
эпилепсию адекватной клинической моделыо для изучения те-

оретических проблем, связанных с мозговыми механизмами
нарушений психической деятельности.

2. Патоморфозом эпилепсии (природным и лекарствен-
ным). В специальной литературе существует множество дан-
ных для суждения о том, что дефицитарность психических
функций органического генеза является, в известной мере,
функционалыго-динамической, при которой важную декомпен-
сирующую роль играют личностно-средовые взаимоотноше-
ния. Нарушения психических функций, особенно эмоциональ-
новолевые и личностные расстройства, отмечаются у больных
при раннем начале, большой длителъности заболевания, час-
тых и полиморфных проявлениях пароксизмальной активно-
сти. Все это требует повышения точнрсти и надежности кли-
нической диагностики, при которой важное значение придает-
ся выявлению особенностей психических изменений, квали-
фикации дефектов психических функций и состояний не толь-
ко в плане получения первичной (исходной) информации о
больном, но и при оценке эффективности терапии.

Вышесказанное особенно актуально для клиники хирурги-
ческого лечения эпилепсии (удаление патологических тканей
мозга или электростимуляция патологических мозговых «ми-
шеней»). По мнению С. А. Чхенкели и М. Шрамка (1990),
точность диагностики эпилептических очагов отстает от раз-
вития техники оказания хирургической помощи больным. На-
пример, несмотря на множество работ по ЭЭГ диагностике
эпилепсии, недостаточно изучены варианты проявлений на
скальповой ЭЭГ эпилептических очагов в глубоких структурах
мозга, неясна степень дифференциации очаговых и диффуз-
ных изменений ЭЭГ в межпароксизмальных периодах. Нет
единой точки зрения для показаний к хирургическому лече-
нию больных с двусторонними припадками или с формирую-
щимися «зеркальными» очагами и образованием постоянно
усложняющейся эпилептической системы (Камбарова Д. К.,
1984; Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990). Несмотря на мно-
жество разноплановых медико-психологических исследований
при эпилепсии, наш многолетний опыт показывает, что в этой
ситуации наиболыпее значение имеют нейропсихологические
методы исследования, традиционно связанные с функциональ-
ной анатомией мозга (Penfield W., Jasper Н., 1958).

Нейропсихологическое исследование решает вопросы топи-
ческой диагностики очагов поражения мозга в предоперацион-
ном исследований больных, оценивает динамику восстановле-
ния специфических и неспецифических компонентов высших
психических функций. Специфика исследования заключается

в том, что при эпилепсии в дооперационном периоде редко
выявляются развернутые нейропсихологические синдромы (афа-
зий, агнозии, апраксий и др.), характерные для больных с со-
судистыми, травматическими или опухолевыми поражениями
мозга. Нарушения высших психических функций выражены,
как правило, негрубо и выявляются лишь при применении
тонких, сенсибилизированных проб и заданий. Отметим, что
значительное количество нейропсихологических исследований,
выполненных, в частности, в знаменитой канадской нейрохи-
рургической школе У. Пенфилда (Milner В., Kimura D. и др.
психологи) связаны с нейропсихологической диагностикой
больных, оперированных по поводу эпилепсии. Комплексное
многомерное дооперационное обследование больных с разны-
ми формами эпилепсии выполнено нами впервые¹.

Остановимся кратко на опыте исследования высших пси-
хических функций и памяти при эпилепсии.

Представляется практически значимым показать возможность
применения нейропсихологических стандартизованных методик на
этапах предоперационной диагностики нарушений ВПФ в целях
более широкого и углубленного клинического исследования боль-
ных эпилепсией.

Научные разработки, положенные в основу рекомендацией,
выполнены на материале эксперименталыюго исследования
более 400 больных, около 50% из которых оперированы. Ис-
пользован стандартизованный набор диагностических нейроп-
сихологических методик (СНМ) (Вассерман Л. И. с соавт.,
1987), располагающий сенсибилизированными субтестами-за-
даниями, выполнение которых оценивалось как качественно
(квалификация структуры расстройств), так и количественно
(степень выраженности нарушений). Оба подхода взаимно до-
полняют друг друга, позволяя системно анализировать топи-
ко-диагностическую значимость нарушений высших психиче-
ских функций (ВПФ) у отдельного больного в динамике лече-
ния и сравнивать результаты исследования групп больных,
объединенных по различным клиническим признакам (типам
припадков, длителъности заболевания, частоте пароксизмов и
т. п.). Особенности экспрессивной и импрессивной речи, пись-
ма, чтения, счета, конструктивного и динамического праксиса,
узнавания и воспроизведения ритмов, «схемы тела», ориенти-
ровки в пространстве, высших зрительных функций, модаль-
ностно-специфических видов памяти и мышления изучались
у больных эпилепсией в нескольких направлениях.

¹ Л. И. Вассерман. Автореферат дис. доктора мед. наук. Л., 1989.

Сопоставлялись характеристики и степень выраженности
расстройств ВПФ у больных с различными типами припадков,
причем основную группу составляли больные с фокальными
(парциальными) припадками в соответствии с основной целью
нейропсихологического исследования в нейрохирургической
клинике —уточнением топики очагов поражения мозга. Далее
приводятся результаты сравнительного нейропсихологического
исследования больных с различными клиническими проявле-
ниями парциальных припадков и психопатологических изме-
нений при эпилепсии. Подчеркиваются данные оценки эффек-
тивности нейропсихологической диагностики по отношению к
клиническим, ЭЭГ и нейрорентгенологическим методам исс-
ледования. Анализ множества переменных нейропсихологиче-
ского, клинического и параклинического исследований прове-
ден на основе ЭВМ — обработки материалов специальных ар-
хивно-кодировочных карт, каждая из которых является
своеобразной формализованной историей болезни.

Рассмотрим результаты сравнительного нейропсихологиче-
ского исследования больных эпилепсией с преимущественно
простыми парциальными припадками без нарушения созна-
ния¹, комплексными парциальными припадками и явлениями
вторичной генерализации, а также первично-генерализованными,
общесудорожными припадками.

Для каждой из трех групп больных эпилепсией наиболее
выраженными оказались расстройства при выполнении зада-
ний блоков: «экспрессивная речь», «слухоречевая память»,
«конструктивный праксис», «динамический праксис», «узнава-
ние и воспроизведение ритмов», «ориентировка в пространстве»
и «зрительная память». Эти данные приводятся в табл. 5. Сум-
марные блоковые оценки наибольшиие при оценке результатов
исследования слухоречевой и зрительной памяти, а также ди-
намического праксиса, узнавания и воспроизведения ритмов.
Наиболее сохранным оказалось понимание речи и словесных
значении, письмо, чтение, «схема тела» и мышление. Успеш-
ность выполнения заданий блоков «счет» и «зрительный гно-
зис» занимает промежуточное место. Таким образом, незави-
симо от типов припадков, наиболее отчетливые нарушения
ВПФ обнаруживаются при выполнении субтестов СНМ, основу
которых составляют механизмы кратковременной памяти. Речь
идет не только о дефектах слухоречевой или зрительной па-
мяти, но и моторной, в частности, проявляющейся при вы-
полнении субтестов «ритмы» и «динамический праксис», кото-

¹ Используется международная классификация эпилептических паро-
ксизмов (Киото, 1981). (Биниауришвили Р. Г, Вейн А. М. и др.,1985)

рые, однако, имеют разиую степень выраженности у больных
с различными типами припадков.

Прежде всего следует отметить сходство в успешности вы-
полнения заданий в 14 блоках СНМ между группами больных
с простыми парциалышми и общесудорожными припадками,
которые в определенном (клиническом) плапе могут рассмат-
риваться как полярные. Различия между этими группами от-
мечаются только по блокам «динамический праксис» и «зри-
тельная память», расстройства которых преобладают у больных
с общесудорожными пароксизмами. Группа больных с вторич-
но-генерализованными комплексными парциальными припад-
ками является как бы промежуточной. Однако, именно у этой
группы больных выявляются наиболее отчетливые нарушения
ВПФ. Преобладание суммарных блоковых оценок по СНМ об-
наруживается для 6 блоков, 5 из которых связаны с механиз-
мами речи и слухоречевой памяти. В седьмой блок, оценки
которого наиболее высоки, входят задания на зрительную
кратковременную память.

Для большей сопоставимости оценок успешности выполне-
ния заданий отдельных блоков СНМ, учитывая разное коли-
чество заданий в каждом из них, вычисляются удельные бло-
ковые оценки. Каждая такая оценка представляет собой частное
от деления суммарной оценки на число заданий в блоке. Полу-
ченные таким образом оценки позволяют существенно допол-
нить обобщенные характеристики более детальным рассмотре-
нием особенностей выполнения отдельных субтестов каждого
блока в зависимости от типов припадков у больных эпилеп-
сией.

Исследование экспрессивной речи показывает, что спонтан-
ная и диалогическая речь у больных эпилепсией с различны-
ми типами припадков полностью сохранна. Повествовательная
речь (монолог-пересказ короткого рассказа) нарушена в легкой
степени за счет недостаточного осмысления речевого матери-
ала, заставляющего экспериментатора задавать наводящие воп-
росы. Трудности в подборе слов, аграмматизм, парафазии
практически не выявлятюся. В большей степени эти расстрой-
ства (если они встречаются) характерны для больных с пар-
циальными припадками по сравнению с общесудорожными.
Нарушения в отраженной речи (повторении слогов-триграмм,
простых и сложных слов, предложений) обнаруживаются весь-
ма редко и преобладают у больных с комплексными парци-
альными припадками. Наиболее типичными ошибками явля-
ются персеверации, легкие и нестойкие литеральные парафа-
зии при повторении сложных и редко встречающихся слов,

причем последнее более выражено у больных с судорожными
припадками (первично- или вторично-генерализованными),
что свидетельствует об элементах нарушения собственно мо-
торики речи.

Более выражены нарушения в воспроизведении серийно ор-
ганизованного речевого материала (серии слогов и не связан-
ных по смыслу слов). Задания такого рода выделены нами из
блока экспрессивной речи, поскольку они отражают, по суще-
ству, способность удерживать в памяти и воспроизводить в
нужной последовательности элементы речевого ряда, т. е. на-
правлены на оценку слухоречевой кратковременной памяти.

Запоминание и воспроизведение серии асемантических сло-
гов (триграмм) и серии слов нарушено более отчетливо у
больных с комплексными парциальными припадками и вто-
ричной генерализацией по сравнению с другими группами
больных. Особенно выражены нарушения кратковременной
слухоречевой памяти при введении интерферирующей деятель-
ности. Оценки расстройств достигают средней степени выра-
женности; они наибольшие у больных с комплексными пар-
циальными припадками. Содержательный анализ расстройств
показывает, что ведущими являются нарушения последова-
тельности воспроизведения элементов серии, персеверации,
литеральные (чаще) и вербальные (реже) парафазии, элементы
логореи. Нарушений плавности речи (напряжение, запинания,
затруднение приступа к слову), артикуляторных искажений и
поисков артикуляций не наблюдалось.

Номинативная функция речи (называние) также была на-
рушена в легкой степени. Называние частей тела и изображе-
ний реальных предметов было практически сохранным. За-
труднения, в основном, обнаруживались при предъявлении бо-
лее редко встречающихся изображений предметов, при этом
увеличивалось время припоминания, продуцировались нестой-
кие литеральные парафазии. Подсказка всегда помогала назы-
ванию. Таким образом, на фоне отсутствия произносительных
дефектов речи, нарушений фонематического слуха, темпа и
мелодических компонентов речи у больных эпилепсией неза-
висимо от типов припадков, отмечались нарушения экспрес-
сивной речи, обусловленные преимущественно расстройствами
операций слухоречевой памяти. Эти расстройства встречались
чаще и были более выраженными у больных с вторично-гене-
рализованными комплексными парциальными припадками
височного типа.

Исследование импрессивной речи (понимание речи и словес-
ных значении) показывает, что у больных эпилепсией в интерик-

тальном периоде не обнаруживаются нарушения понимания
значении слов и простых команд, отсутствуют акустико-мне-
стические расстройства, практически сохранен фонематический
анализ. Вместе с тем, выявляются легкие нарушения удержания
речевого ряда, понимания флективных отношений и сложных
логико-грамматических конструкций (проб А. Р. Лурия), проб
Хеда. Все эти нарушения квалифицируются как весьма легкие,
но они более выражены у больных с вторично-генерализованны-
ми парциальными припадками. Наименыние расстройства отме-
чены у больных с общесудорожными припадками.

Письмо и чтение у больных эпилепсией с различными ти-
пами припадков в целом сохранно. У больных с комплексны-
ми парциальными припадками значимо чаще и более выра-
женно нарушалось самостоятелыюе письмо. Нарушения отра-
жают особенности экспрессивной речи больных (редкие
парафазии, сенсорный и моторный аграмматизм). Также в
легкой степени, но более отчетливо у больных с комплексны-
ми парциальными припадками страдало чтение (узнавание)
букв на фоне гомогенного шума. Элементы оптико-алексиче-
ских расстройств проявлялись и при чтении стилизованных
букв.

Нарушения счета более выражены, чем расстройства пись-
ма и чтения. При этом для больных эпилепсией не характер-
ны нарушения представлений о разрядном строении чисел и
пространственной организации счетных операций, свидетель-
ствующие об истинной акалькулии. Во всех группах просле-
живается диссоциация между относительно более сохранным
письменным счетом и более выраженными расстройствами ус-
тного счета и решения простых задач. Основные затруднения,
как показывает анализ выполнения отдельных счетных опера-
ций, возникают при повышенных требованиях к концентрации
внимания и кратковременной памяти. Обращает внимание тот
факт, что по всем заданиям блока «счет» наиболее выраженные
расстройства обнаружены у больных с комплексными парци-
альными припадками.

В пробах на конструктивный праксис для больных с пар-
циальными припадками более легкими оказываются задания
на рисование по вербалыюму заданию (большая сохранность
оптических представлений, чем у больных с общесудорожными
припадками) и более сложными — пробы на рисование геомет-
рических фигур по эталону с пространственной переориенти-
ровкой в горизонтальной системе координат (перевертывание
на 180°). Более трудным это задание оказалось для больных
с комплексными парциальными припадками. У больных с об-

щесудорожными припадками последнее задание вызывает не
больше сложности, чем предыдущее.

Нарушения счетных операций и конструктивного праксиса, по
данным литературы, свидетельствугот о преимущественной пато-
логии теменных и височно-теменных областей левого полушарий.
Вместе с тем, своеобразные расстройства конструктивного пракси-
са наблюдаются и при поражений правого полушария, что не по-
зволяет оценить такого рода феномены вне анализа всей совокуп-
ности данных нейропсихологического исследования.

Исследование динамического праксиса для левой и правой
руки не обнаруживает существенных различий. Наиболее от-
четливо нарушения выявляются пробой «кулак-ладонь-ребро».
Второй специфической особенностью выполнения проб дина-
мического праксиса, независимо от зрительной или проприо-
цептивной афферентации, является большая выраженность
расстройств усвоения двигательной цепи пальцев обеих рук по
всем пробам у больных с наличием генерализованных судо-
рожных припадков (по сравнению с парциальными). Это сви-
детельствует о том, что наличие в клинической картине болезни
судорожных компонентов (особенно первично генерализованных
судорожных припадков) приводит к большей инертности тонких
последовательных двигательных актов, нарушениям сенсомотор-
ной памяти.

Различение и воспроизведение предъявляемых на слух се-
рии ритмических последовательностей было достаточно отчет-
ливо затруднено у больных всех групп, при этом идентифи-
кация ритмов нарушалась в меньшей степени, чем их воспро-
изведение. Успешность выполнения пробы на воспроизведение
серии ритмических структур была наименьшей у больных с
вторично генерализованными комплексными нарциалыгыми
припадками. Наиболее типичными (частыми) ошибками яв-
лялись: опускание элементов или «лишние» элементы ритми-
ческой структуры, персевераторное (инертное) воспроизведение
предыдущего ритма с аналогичными ошибками, отказ от вос-
произведения 2—3 ритмов из Ю.

Расстройства динамического праксиса и воспроизведения
ритмов наиболее характерны для поражения лобно-централь-
ных областей мозга обоих полушарий и, в частности, для
больных с моторными парциальными припадками.

Нарушения узнавания ритмических структур часто сочета-
ются с другими нейропсихологическими симптомами, харак-
терными для дисфункции правой височной доли.

Исследование ориентировки в пространстве выявило, что
легкие расстройства воспроизведения пространственных коор-

динат (например, соотношение частей света) не имеют специ-
фики в связи с типами припадков. Более сложным заданием
для всех больных оказалась проба «географическая карта», вы-
полнение которой требовало ориентировки в символическом
пространстве географических координат. Больные с комплекс-
ными парциальными припадками хуже других справлялись с
этим заданием.

Последние три блока заданий, как известно, предназначены
для диагностики очагов поражения теменных долей мозга.

Зрительный гнозис у больных эпилепсией относительно со-
хранен. Узнавание реальных предметов, их изображений, узна-
вание фигур Поппельрейтора, предметов с «недостающими»
сигнальными признаками и знакомых лиц страдало в малой
степени и одинаково у больных трех групп. Выделение зри-
тельного сигнала (предметных изображений) из гомогенного
шума нарушается в большей степени, но также без существен-
ных различий у больных эпилепсией с различными типами
припадков.

Нарушения зрительной кратковременной памяти оказались
значительно более выраженными, чем зрительного гнозиса. Запо-
минание и идентификация незнакомых лиц и невербализуемых ге-
ометрических фигур по степени выраженности расстройств близки
друг другу в каждой из групп больных, но вместе с тем выявились
значимые различия по каждой из проб между группами больных
с различными типами припадков. Более выраженными оказались
расстройства у больных эпилепсией с вторично-генерализованны-
ми комплексными парциальными и общесудорожными пароксиз-
мами. Наиболее сложной пробой этого ряда является запоминание
и идентификация невербализуемых геометрических фигур в усло-
виях интерферирующей деятельности. Наиболее успешно справля-
ются с этим заданием больные с простыми парциальными при-
падками, менее успешно — больные с комплексными парциальны-
ми припадками. Больные с общесудорожными припадками
занимают промежуточную позицию.

Таким образом, у больных эпилепсией выявляются отчет-
ливые нарушения зрительной кратковременной памяти на
трудновербализуемые зрительные стимулы. Наиболее выра-
женными они оказываются у больных с комплексными пар-
циальными припадками и могут квалифицироваться как сред-
ней степени выраженности; они наблюдаются преимуществен-
но у больных с височной эпилепсией и локализацией очагов
поражения в правой гемисфере.

Обобщая, результаты анализа особенностей ВПФ у больных
эпилепсией с различными типами припадков, прежде всего

следует сказать, что обнаруживаемые расстройства имеют от-
носительно негрубый характер и не укладываются в какой-ли-
бо единый нейропсихологический синдром (апгозии, апраксий,
афазий и т. п.). Наиболее отчетливыми являются расстройства
кратковременной памяти, проявляющиеся в слухоречевой и
зрительной модальностях, а также при выполнении ряда ней-
ропсихологических проб и заданий, где кратковременная па-
мять выполняет роль «промежуточной» операций: пробы на
«динамический праксис», «узнавание и воспроизведение рит-
мических структур». В этих случаях речь идет о так называе-
мой сенсомоторной кратковременной памяти, поскольку для
реализации действия по зрительному или проприоцептивному
эталону необходимо удержать в памяти составляющие его эле-
менты. Сюда можно также добавить и элементы нарушения
топографической памяти, которые четко обнаруживаются в
пробе на ориентировку в символическом пространстве.

Как показывают представленные материалы, нарушения
ВПФ обнаруживаются у больных всех исследованных групп,
однако частота их встречаемости и степень выраженности раз-
личны. Наиболее часто нарушения ВПФ в различных пробах
СНМ встречаются у больных с вторично генерализованными
комплексными парциальными припадками: в 24 пробах (42,8%
всех заданий) оценки успешности выполнения были более высо-
кими, чем у больных эпилепсией других сравниваемых групп. У
больных с общесудорожными припадками они преобладали в 6
пробах (11,1%), с простыми парциальными припадками — только
в 2-х пробах (3,5%). Все 6 проб, оценки которых преобладали у
больных с общесудорожными припадками, связаны с нарушени-
ями праксиса (конструктивного, динамического и оралыюго) и
пространственной организации движений.

Таким образом, наиболее отчетливые нарушения высших
психических функций, ведущими из которых являются рас-
стройства кратковременной памяти в слухоречевой и зритель-
ной модальности, обнаруживаются у больных с вторично ге-
нерализованными комплексными парциальными припадками.
У больных с общесудорожными припадками преобладали
инертность двигательных актов, нарушения праксиса, сенсомо-
торной памяти и проприоцептивной афферентации. Наимень-
шая частота встречаемости и степень выраженности рас-
стройств ВПФ обнаруживаются в целом у больных с простыми
парциальными припадками.

В клинической практике среди первично генерализованных
эпилептических пароксизмов выделяется класс бессудорожных
припадков, состоящих не только из простых (типичных) и

сложных абсансов (по нашим данным, их всего 22%), но и
других эпилептических феноменов, протекающих без судорож-
ного компонента: автоматизмов, сенсорных и психосенсорных,
аффективных, вегетативно-висцеральных и др.

Изучение нейропсихологических особенностей больных с
бессудорожной и смешанной формой эпилепсии важно для оп-
ределения роли судорожного компонента в механизмах рас-
стройств ВПФ¹. Класс больных с общесудорожными припадка-
ми в нейропсихологическом аспекте рассмотрен выше. Боль-
ные со смешанными (судорожными и бессудорожными)
припадками являются наиболее представительной группой.

Расстройства ВПФ у больных с бессудорожными эпилептиче-
скими феноменами квалифицируются как слабовыраженные, в осо-
бенности по сравнению с группой смешанных припадков. Вместе
с тем у больных этих двух групп расстройства ВПФ, отличные по
степени выраженности, оказались сходными по направленности:
наиболее отчетливо выявляются нарушения экспрессивной речи,
слухоречевой памяти, счетных операций, динамического праксиса,
восприятия ритмов и зрительной памяти. У больных с общесудо-
рожными припадками преобладают расстройства динамического
праксиса и зрительной памяти.

Отличительной особенностью больных с бессудорожными
пароксизмами являются нарушения кратковременной памяти,
проявляющиеся, главным образом, при запоминании как слу-
хоречевого, так и зрительного, трудновербализуемого стимуль-
ного материала, а также при выполнении заданий, где память
являлась важной «промежуточной» операцией: «динамический
праксис», «узнавание и воспроизведение ритмов». У 69 % на-
рушения памяти носили в целом модальностно-неспецифиче-
ский характер. Хотя можно отметить, что расстройства слухо-
речевой памяти и по степени выраженности, и по частоте
встречаемости преобладают. Элементы амнестической и семан-
тической афазий встречаются в 35% наблюдений (58% —у
больных со смешанными припадками). Оставались практиче-
ски сохранными письмо, чтение, счет, схема тела, зрительный
гнозис. Незначительны нарушения конструктивного праксиса,
оптических представлений, кинестетической организации тон-
ких движений, мышления. По данным литературы, модально-
стно-неспецифические расстройства памяти свидетельствуют о
преимущественной патологии при бессудорожных пароксизмах
медиобазальных отделов обеих височных долей и их связей со

¹ Нейропсихологическое исследование больных эпилепсией с бессу-
дорожными пароксизмами проведено под нашим руководством С. В. Тка-
ченко (1986).

срединными структурами мозга. У больных со смешанными
припадками (так же, как и у больных с вторично генерализо-
ванными парциальными припадками), наряду с расстройства-
ми кратковременной памяти, отмечаются другие нарушения
ВПФ, характерные для поражения конвекситальных отделов
мозга: элементы амнестической и семантической афазий, рас-
стройства удержания речевого ряда, счетных операций, конст-
руктивного праксиса, топографической памяти, легкие оптико-
гностические нарушения и др.

Корреляционный анализ показывает, что наиболынее число
значимых связей с клиническими характеристиками обнару-
живается у больных, менее успешно справлявшихся с задани-
ями блоков «слухоречевая память» (18), «зрительная память»
(16); «экспрессивная речь» (16). Вдвое меньшие ранговые
оценки имеют блоки «импрессивная речь» (9), «счетные опе-
раций» (8) и «ритмы» (8). Минимальное количество значимых
связей с клиническими характеристиками отмечается по блокам
«динамический праксис» и «сюжетные и последовательные кар-
тинки»—по 2. Следует подчеркнуть, что первые три блока СНМ
имеют весьма сходную структуру значимых связей с клиниче-
скими характеристиками среди больных, хуже выполнявших за-
дания этих блоков. Значимо чаще отмечается большая длитель-
ность заболевания и частота припадков, смешанная форма эпи-
лепсии и вторично-генерализованные комплексные парциальные
припадки, сумеречные расстройства сознания, височные пссвдо-
абсансы и психомоторные припадки (автоматизмы), постпарок-
сизмальные транзиторные психические расстройства и относи-
тельно стойкие изменения личности. Существенные различия
выявляются при анализе нейропсихологических коррелят с ла-
терализацией преимущественных очагов поражения. Расстройст-
ва слухоречевой памяти и экспрессивной речи (к этому можно
добавить и задания на импрессивную речь) жестко коррелируют
с поражением левого полушария или обоих полушарий по дан-
ным психопатологического, неврологического, ЭЭГ и ПЭГ обсле-
дования, тогда как нарушения зрительной памяти взаимосвяза-
ны с преимущественным поражением правой гемисферы. Отме-
тим, что нарушения зрительной памяти чаще, чем речевые
расстройства, коррелируют с органическими изменениями мозга
по данным ПЭГ (пневмоэнцефаграфии).

Из отдельных типов парциальных припадков по миогооб-
разию и выраженности нейропсихологической симптоматики
доминируют сумеречные расстройства сознания, височные
псевдоабсансы и автоматизмы (психомоторные припадки), ча-
ще встречаются также сочетания парциальных припадков. По

клиническим критериям все эти проявления эпилепсии наи-
более характерны для поражения височных долей (конвекси-
тальных и медиобазальных отделов) и их связей со средин-
ными структурами мозга.

В целом нейропсихологические характеристики больных
эпилепсией оказываются наиболее часто связанными с такими
клиническими признаками, которые определяют длительность
заболевания, частоту припадков, особенности пароксизмальных
проявлений и психопатологических расстройств. В наиболыней
мере это относится к височной локализации очагов поражения,
которая наблюдается почти у 80 % больных с парциальными
припадками.

Таким образом, применение набора стандартизованных
нейропсихологических методик, чувствительных к тонким,
слабоструктурированным расстройствам гнозиса, праксиса, ре-
чи и памяти, позволяет выявлять эти нарушения у больных
с фокальной эпилепсией в дооперационном периоде и осуще-
ствлять на этой основе топическую диагностику ведущих оча-
гов поражения мозга¹.

Как показывают специальные исследования (ЭВМ анализ
сравнительных результатов использования различных методов
топической диагностики у 289 больных эпилепсией), нейроп-
сихологическая диагностика у этого контингента больных
весьма эффективна и надежна. Это подтверждается следующи-
ми данными.

В отношений стороны поражения мозга нейропсихологиче-
ское заключение совпадает с неврологическим в 59%, с дан-
ными психопатологического заключения о топической значи-
мости типов припадков и их психических эквивалентов — в 76 %,
с данными ЭЭГ (очаговые пароксизмальные проявления электри-
ческой активности) — в 80—83 %.

Совпадения данных нейропсихологии о стороне поражения
мозга с результатами ПЭГ (на основе констатации водянки
головного мозга, церебрального арахноидита и атрофии коры)
не превышают 34% при унилатеральных дефектах, но дости-
гают 71—81 % с учетом двусторонней патологии.

Долевая локализация наиболее отчетливо диагностируется
при височной эпилепсии. Совпадсние нейропсихологического
заключения о топике очагов поражения с данными психопа-
тологического (клинического) анализа симптомов наблюдается
при височной эпилепсии в 85%, однако в группе височной

¹ Нейропсихологическое исследование динамики нарушений ВПФ у
больных, оперированных по поводу фокальной корковой эпилепсии, про-
ведено под нашим руководством Н С Хазановой (1988)

патологии нейропсихологическое исследование дифференциру-
ет также височно-теменные, височно-теменно-затылочные, ви-
сочно-лобно-центральные расстройства. Совпадение в этом ас-
пекте с клинико-психопатологическим методом отмечено толь-
ко в 42—58%.

В 50 % случаев долевая локализация очаговой пароксиз-
мальной активности по ЭЭГ отсутствует или оказывается мно-
гозначной. Наблюдается гипердиагностика височной патологии —
совпадение в 81% и гиподиагностика височно-теменных, ви-
сочно-лобно-центральных и лобных очагов, которые нейропси-
хологическая методика, в свою очередь, выявляется более ус-
пешно.

5.2. Нарушения ВПФ у больных
с шизофреническим дефектом

Многочисленные данные о структурно-функциональных
аномалиях, обнаруживаемых в мозге больных шизофренией,
позволяют с уверенностью утверждать, что больные шизофре-
нией с хроническим течением не отличаются от пациентов с
органическими заболеваниями головного мозга по некоторым
результатам выполнения нейропсихологических тестов (Gold-
stein G., 1978, 1988; Malec J., 1978), которые соотносятся с
результатами та^ких объективных методов исследования, как
компьютерная томография, эмиссионно-позитронная томогра-
фия, магнито-ядерный резонанс, измерение скорости мозгово-
го кровотока и др.

Существует немало нейропсихологических исследований
больных шизофренией, основная парадигма которых базирует-
ся на концепции функциональной асимметрии полушарий и
сводится к поиску латеральных различий между сопоставляе-
мыми группами. В специальной литературе обсуждаются 4 ос-
новных модели соотношения психопатологии и функций пол-
ушарий (Gaebel W., 1988): «модель гипофронталыгости»,
«модель дефицита», «модель когнитивного стиля», «модель вза-
имодействия полушарий».

Принято считать, что мозг больного шизофренией перера-
батывает информацию иначе, чем в норме. Согласно «модели
дефицита», это происходит вследствие структурного дефекта,
латерализованного в одном из полушарий. Наиболее распро-
странена гипотеза о связи шизофрении с поражением левого
полушария. Во многих работах было показано, что больные
шизофренией лучше выполняют «правополушарные» (опираю-
щиеся на восприятие гештальтов и синтез) когнитивные за-

дания, чем «левополушарные» (требующие анализа и упорядо-
чивания информации во времени) (Thomas P. et. al., 1987).
Вместе с тем имеются указания, что при шизофрении нару-
шены идентификация лиц и опознание эмоциональной экс-
прессии, выраженной в речи, мимике, жестах, т. е. типично
«правополушарные» функции (Feinberg Т. et. al., 1986). Суще-
ственно, что эти расстройства выявляются у недавно заболев-
ших лиц, хотя их выраженность коррелирует с длительностыо
заболевания. В других работах представлены данные о двусто-
роннем характере нейропсихологических нарушений при ши-
зофрении (Bellini L. et. al., 1988).

«Модель когнитивного стиля» связывает нарушения перера-
ботки информации при шизофрении с использованием больны-
ми утрированной когнитивной стратегии вследствие чрезмерной
активации одного из полушарий. Мнения авторов на этот счет
расходятся, однако чаще пишут о чрезмерной активации левого
полушария. Предполагается, что функциональная асимметрия
мозга при шизофрении имеет не стабильный, структурный, а
динамический характер, однако, какой механизм лежит в основе
динамической асимметрии, остается неясным. Кроме того, как
справедливо считает W. Gaebel (1987), одни и те же проявления
динамической асимметрии могут быть обусловлены как повы-
шенной активацией ипсилатерального полушария, так и дезак-
тивацией контрлатерального. Это существенно затрудняет интер-
претации) полученных результатов.

Согласно третьей модели, когнитивные нарушения при ши-
зофрении обусловлены сбоями в процессе межполушарного пе-
реноса информации, хотя и эти данные противоречивы.

Таким образом, на сегодняшний день невозможно связать
патофизиологические механизмы шизофрении с дисфункцией
определенного полушария. Ни одной из моделей, рассматри-
вающих характер взаимосвязи между психопатологией и фун-
кциями полушарий при шизофрении, в литературе не отдается
предпочтения. Обсуждая этот вопрос, следует отметить не
только сложность самой проблемы, но и те методические не-
достатки, которые присущи многим из работ по этой теме.
Прежде всего представляются сомнительными попытки ней-
ропсихологического изучения шизофрении в целом без учета
возможного влияния на особенности нейропсихологического
статуса больных таких важнейших параметров, как тип тече-
ния и длительность заболевания, ведущий психопатологиче-
ский синдром и других, хотя было показано, что нейропсихо-
логическая симптоматике при шизофрении коррелирует со
структурой психопатологических расстройств (Вовин Р. Я., Ме-

ерсон Я. А., 1976; Столяров Г. В. с соавт., 1976). Противоре-
чивость данных литературы отчасти может быть объяснена не-
сопоставимостью обследованных выборок по целому ряду кли-
нических факторов. По-видимому, чрезмерно обобщенный
подход к нейропсихологическому изучению шизофрении дол-
жен быть заменен на более дифференцированный.

Один из важнейших клинических аспектов, который необ-
ходимо учитывать в нейропсихологических исследованиях, со-
стоит в делении шизофрении на 2 подтипа — с продуктивными
и дефицитарными проявлениями. Так было обнаружено, что
дефицитарная психопатологическая симптоматика коррелирует
с показателями «нейропсихологического дефицита» в виде вы-
соких оценок как по ряду отдельных стандартизированных
шкал, так и по всей батарее проб. При этом существенно, что
нейропсихологические нарушения связаны со структурно-мор-
фологическими изменениями головного мозга больных, обна-
руживаемыми на КГ, в частности с расширением мозговых
желудочков (Andreasen N. et. al., 1982 и др.) и не обусловлены
побочным влиянием нейролептической терапии (Кау S. et. al.,
1986).

В ряде исследований, использующих дихотомический кри-
терий («вербальный-невербальный»), делались попытки связать
дефицитарные расстройства с нарушением нормальной функ-
циональной специализации полушарий головного мозга (Andrea-
sen N., Olsen S., 1982; Green M., Walker Е., 1986). Данные по
этому поводу противоречивы. Так, в одних работах было по-
казано, что больные с преимущественно дефицитарными рас-
стройствами не отличаются от больных, в клинической карти-
не которых представлена, главным образом, продуктивная
симптоматика по речевым тестам. Однако они существенно
хуже решают невербальные (зрительно-перцептивные) задачи
(Green М., Walker Е., 1984). В других случаях была обнаружена
корреляция негативных расстройств с более низкими вербаль-
ными оценками (Andreasen М., Olsen S., 1982). Специалыюе
применение дихотомического теста не выявило существенных
различий между этими группами больных (Green М., Walker Е.,
1986).

Остается также неясным вопрос о связи нейропсихологи-
ческой симптоматики со структурой психопатологических де-
фицитарных расстройств. По одним данным, нейропсихологи-
ческий «дефицит» коррелирует преимущественно со снижением
эмоционально-волевой сферы (Kemali D. et. al., 1987), а по
другим — он связан, в первую очередь, с комплексом не только
дефицитарных, но и продуктивных симптомов, отражающих

дезорганизацию мышления и поведения при шизофрении
(Bilder R. et. al., 1985).

В отечественной литературе специальных нейропсихологи-
ческих исследований по этой проблеме не отмечено. Между
тем, изучение характера и структуры нарушения высших пси-
хических функций (ВПФ) с позиций синдромного анализа у
больных шизофренией с дефицитарными проявлениями во
взаимосвязи с клиническими и параклиническими данными
имеет существенное значение как для понимания патофизио-
логических механизмов дефекта у этих больных, так и для
разработки подходов к терапевтической коррекции данных рас-
стройств.

С этой целью было проведено нейропсихологическое исс-
ледование больных шизофренией с преимущественно дефици-
тарными расстройствами¹. Конкретными задачами работы бы-
ли: 1) изучение особенностей состояния высших психических
функций (ВПФ) у больных шизофренией с дефицитарными
проявлениями; 2) анализ структуры расстройств ВПФ, выяв-
ление и описание возможных вариантов синдромов; 3) изуче-
ние взаимосвязи нейропсихологической симптоматики с кли-
ническими данными и результатами КГ у больных шизофре-
нией с различной степенью дефекта.

Больные были обследованы с помощью набора нейропси-
хологических методик, с‚остоящих преимущественно из сенси-
билизированных проб, дополненных рядом заданий на исследо-
вание мышления (кубики Коса) и слухомоторной координа-
ции. Результаты оценивались согласно методическим разработкам
Л. И. Вассермана с соавт., (1987).

Общая оценка психических нарушений проводились по
краткой психиатрической шкале (BPRS)², глубина негативных,
дефицитарных расстройств определялась по шкале Всероссий-
ского научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ).

Дополнительно к клиническому и нейропсихологическому
проводилось компьютерно-томографическое (КТ) исследование.

Полное нейропсихологическое обследование больных про-
ходило в 2—3 приема. Данные нейропсихологического, клини-
ческого и КТ методов исследования сопоставлялись лишь на
заключителыгом этапе анализа всего материала.

¹ Исследование проведено С. В Ткаченко и А. В. Бочаровым под ру-
ководством Л. И. Вассермана, Я. А. Меерсона и Р. Я. Вовина в клинике
биологической терапии психически больных Института им. В. М. Бехтерева
(руководитель — проф Р. Я. Вовин)

² BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) — краткая психиатрическая оце
ночная шкала (Overall J. et al.. 1962)

Для исследования отбирались больные шизофренией с дефи-
цитарными расстройствами, варьирующими от неглубоких, при-
ближающихся к «чистому астеничсскому дефекту», до выражен-
ных апато-абулических проявлений с аспонтанностью, безыни-
циативностью, эмоциональной отгороженностью, угнетением
витального тонуса, дисгармоничностью моторики. У части боль-
ных в общую клиническую картину включались галлюцинатор-
ные и бредовые расстройства, носившие резидуальный характер.
В ряде случаев в спектр дефицитарных проявлений вплетались
«матовые» депрессивные проявления без витальной окраски, пре-
имущественно апато-динамического типа.

Все больные получали поддерживающую нейролептическую
терапию,, и их состояние на протяжении длительного времени
оставалось стабильным.

Всего обследовано 30 больных шизофренией: 18 мужчин и
12 женщин в возрасте от 17,5 до 47 лет (28±7,5). Нозологи-
ческая квалификация состояния проводилась в соответствии с
критериями МКБ-9. Длителыюсть заболевания находилась в
пределах от 1 года до 20 лет (7,2±5,0). Выражениость дефи-
цитарных проявлений по шкале ВНЦПЗ составила: I степень —
у 1 больного, П —у 8, III —у 17, IV —у 3, V —у 1.

Нейропсихологическое обследование обнаружило опреде-
ленные расстройства ВПФ у всех обследованных больных. Вы-
раженность их могла варьировать от стертых, выступавших
при применении сенсибилизированных проб, до вполне отчет-
ливых нарушений. Вместе с тем следует подчеркнуть, что кар-
тины расстройств ВПФ у больных шизофренией имели особый
характер и отличались по своей структуре от традиционных
синдромов, описанных в клинике локальных органических по-
ражений головного мозга. В целом отмечался широкий спектр
симптомов, который можно было квалифицировать следую-
щим образом:

1) симптомы нарушения динамических компонентов всех ви-
дов психической деятельности (по типу нарушений «общей ней-
родинамики») в сочетании с модально-неспецифическими рас-
стройствами кратковременной памяти, свидетельствующими об
ослаблении модально-неспецифического фактора «активации»;

2) симптомы нарушения высших форм регуляции в виде
дефектов контроля, программирования, селективности и пла-
стичности различных видов психической деятельности, свиде-
тельствующие об ослаблении, так называемых, «передних» фак-
торов (Лурия А. Р., 1978; Хомская Е. Д., 1995).

Для всех обследованных больных (100% случаев) была ха-
рактерна недостаточность как активационных, так и регулятор-

ных аспектов психической деятельности. Однако их конкрет-
ное выражение и удельный вес в общей структуре расстройств
ВПФ были различными.

При отсутствии собственно картины кинетической апрак-
сий, отмечались затруднения реципрокной координации, де-
завтоматизация движений при выполнении серийных проб на
динамический праксис в сочетании с тенденцией к элементар-
ным двигательным персеверациям в заданиях на асимметри-
ческое постукивание и слухомоторные координации.

Эти расстройства были обнаружены у 23 больных (76,6%
случаев), причем у 10 из них были достаточно выражен-
ными.

Наиболее часто (23 человека—76,6%) встречались симп-
томы дисфункции теменно-затылочных отделов. О левосторон-
ней патологии (4 человека—13,3%) свидетельствовало пре-
имущественное ослабление «квазипространственного» фактора
в виде снижения операционного звена вербально-логического
и конструктивного мышления, элементов семантической афа-
зий и акалькулии, нарушения право-левой ориентировки в
пробах на переворачивание геометрических фигур на 180° и
ориентировки в «символическом» пространстве («географиче-
ская карта», «слепой циферблат»). О правосторонней дисфунк-
ции (10 человек — 33,3 %) свидетеяьствовало преимуществен-
ное ослабление «зрительно-пространственного» фактора, что
проявлялось в нарушений зрителыю-конструктивной деятель-
ности (трудности отображения пространственных соотношений
в самостоятелыюм рисунке и при срисовывании) и зритель-
но-пространственного гнозиса (нарушение ориентировки в
символическом пространстве географической карты и т. д.).

О двусторонней дисфункции этих образований (9 человек —
30%) свидетельствовало сочетание I и II групп симптомов.

Признаки избирательного снижения функций височных от-
делов были обнаружены у 15 больных (50 %). О левовисочной
патологии (5 человек—16,6%) свидетельствовала картина пре-
имущественной недостаточности слухоречевой кратковремен-
ной памяти с дефектом непосредственного воспроизведения
материала и ошибками по типу искажения звукового состава
слов. Кроме того, при отсутствии строго афатических рас-
стройств наблюдались элементы амнестической афазий и от-
дельные проявления «отчуждения смысла слов».

О правовисочной дисфункции (7 человек —23,4%) свиде-
тельствовали нарушения узнавания ритмов, снижение объема
зрителыгой кратковременной памяти на невербализуемый сти-
мульный материал, а также трудности усвоения порядка слу-

хоречевых стимулов при сохранном объеме их непосредствен-
ного воспроизведения.

О двусторонних нарушениях (3 человека — 10%) свидетель-
ствовали обе группы симптомов.

Признаки преимущественного снижения функций теменно-
затылочных и височных образований мозга могли наблюдать-
ся как изолированно (10 и 2 человека соответственно), так и
в сочетании друг с другом (13 человек), причем необязательно
в пределах одного полушария.

В целом нейропсихологическая симптоматика со стороны
конвекситальных отделов мозга была определенно латерализо-
вана в 14 случаях, а в 11 она имела двусторонний характер.
Отмечалась тенденция к преобладанию правосторонних (9 че-
ловек) и двусторонних (11 человек) нарушений над левосто-
ронними (5 человек).

Несмотря на различия конкретных картин нарушения
ВПФ у обследованных больных, во всех случаях присутст-
вовал общий радикал в виде преимущественной недостаточ-
ности регуляторных и активационных аспектов психической
деятельности. Проведенный анализ позволил выделить 3 ва-
рианта синдрома в зависимости от характера регуляторных
расстройств и их удельного веса в общей структуре наруше-
ний. В соответствии с этим больные были разделены на 3
группы.

I группа. Нейропсихологическая симптоматика свидетель-
ствовала о преимущественном ослаблении активационных
компонентов психической деятельности.

На фоне определенного снижения общего уровня активно-
сти и ослабления эмоционально-мотивационной сферы боль-
ных отмечались отдельные симптомы адинамии, как правило,
в речемыслительной и двигательной сферах. Были характерны
проявления недостаточности активного внимания модалыюст-
но-неспецифического характера. При выполнении наиболее
сложных заданий наблюдались нестойкие и неспецифические
по своему характеру ошибки.

Симптомы нарушения активного внимания наиболее отчет-
ливо проявлялись в интеллектуальном деятельности. В частно-
сти, при решении арифметических задач больные могли ис-
кажать условие, опускать или деформировать вопрос, иногда
заменяли решение фрагментарными, импульсивными опера-
циями. Аналогичные затруднения выступали в пробах на кон-
структивное мышление. При этом отсутствовали спонтанные
попытки компенсации затруднений, больные не замечали до-
пускаемых ошибок и не корригировали их. Попытки поднять

уровень мотивации и активности оказывались недостаточно
эффективными.

Таким образом, можно было говорить о некоторой недо-
статочности механизмов произволыюй регуляции психической
деятельности в целом.

На этом фоне выявлялись стертые, выявляемые только с
помощью сенсибилизированных проб нарушения кратковре-
менной памяти модальностно-неспецифического характера. В
слухоречевой модальности недостаточность памяти выступала
в звене отсроченного воспроизведения в условиях интерферен-
ции, при этом преимущественно страдало запоминание диск-
ретного материала (серии слов). Непосредственное воспроиз-
ведение серии слов, фраз, рассказов сохранялось. В структуре
нарушений помимо повышенной тормозимости следов (по ме-
ханизму ретроактивного торможения) отмечался дефект селек-
тивности. Качественный анализ выявлял значительное преоб-
ладание ошибок избирательного воспроизведения следов над
ошибками в виде «утери* элементов. Чаще наблюдались кон-
таминации элементов обеих серии, реже — «включения» по ас-
социации побочных слов. Характерно, что больные не замеча-
ли собственных ошибок и неоднократно повторяли их. Таким
образом, можно было говорить о некотором дефекте произ-
вольной регуляции процессов запоминания и воспроизведения
в общей системе психической деятельности.

Структура нарушений зрителышй памяти была различной. У
части пациентов, обнаруживавших признаки преимущественного
снижения «зрительно-пространственного» фактора, выявлялось
избирательное снижение памяти на невербализуемые геометри-
ческие фигуры в виде сужения объема непосредственного узна-
вания этих стимулов после их кратковременного предъявления.
У других больных отмечалось равномерное снижение памяти на
незнакомые (невербализуемые) геометрические фигуры и фото-
графии незнакомых лиц. При этом дефект памяти выступал пре-
имущественно в звене отсроченного узнавания материала в ус-
ловиях гомогенной интерференции.

Следует отметить также определенную недостаточность не-
произвольного уровня памяти у больных этой группы. В ка-
честве пробы на непроизвольное запоминание использовалось
задание на воспроизведение последовательности из 4-х проб
на динамический праксис, которые предлагались без установки
на запоминание. Как правило, больные не могли воспроизве-
сти все из предложенных образцов, при этом опускались пер-
вые образцы, что свидетельствовало об эффекте ретроактивно-
го торможения.

8-1559 225

Таким образом, у всех больных данной группы выявлялась
картина общих нарушений нейродинамики в сочетании с не-
которой недостаточностью механизмов произвольной регуля-
ции, что можно было связывать с дисфункцией неспецифиче-
ских структур мозга, возможно на нескольких уровнях одно-
временно, в первую очередь медиобазальных образований
лобных долей.

II группа. В нейропсихологическом статусе больных этой
группы на первый план выступали нарушения высших форм
регуляции. Были характерны симптомы патологической инер-
тности в виде интеллектуальных и двигательных системных
персевераций. Более генерализовано, чем в первой группе, про-
являлись расстройства произвольного внимания и контроля.
Кроме того отмечалась недостаточность собственно функции
программирования. Эти расстройства наиболее отчетливо про-
являлись в интеллектуальной сфере, т. е. преимущественно
страдала способность к самостоятельной выработке программ.

При исследований мышления обнаруживалась недостаточ-
ность всех фаз интеллектуальной деятельности. Так, при реше-
нии арифметических задач больные не анализировали условие.
Отмечались попытки решить задачу путем «примеривания»,
без формулирования общего плана. В процессе собственно ре-
шения, помимо ошибок импульсивного характера, наблюда-
лось воспроизведение шаблонных, стереотипных схем реше-
ния, а также интеллектуальные персевераций в виде невозмож-
ности переключения на новый способ решения задачи.
Аналогичным образом нарушалась конструктивная деятель-
ность в пробах «кубики Коса». Больные часто выкладывали из
кубиков рисунок, который лишь внешне походил на образец.
Для коррекции этих расстройств необходимо было вводить
приемы поэтапного программирования.

Обнаруживались отчетливые дефекты речевой регуляции
движений. Больные могли упрощать или искажать структуру
предлагаемых заданий. В серийных двигательных пробах
встречались персевераций, в основном в виде персевераций от-
дельных звеньев программы из-за дефектов контроля. Наблю-
далась тенденция к беспорядочному отстукиванию ритмиче-
ских структур, одинаковая сила ударов в акцентированных
ритмах. Эти затруднения корригировались с помощью органи-
зации внимания, введения речевых команд. Выполнение гра-
фических проб и конфликтных инструкций сохранялось.

В структуру синдрома входили также модальностно-неспе-
цифические нарушения кратковременной памяти. Расстройства
вербальной памяти носили смешанный по своим механизмам

характер, включая повышенную тормозимость следов, дсфект
избирательного воспроизведения и патологическую инертность
мнестических следов. Структура нарушений зрительной крат-
ковременной памяти, как и в предыдущей группе, могла быть
различной, но в целом, первая и вторая группы существенно
не отличались по показателям зрительной кратковременной
памяти.

В целом, данную нейропсихологическую картину можно
было связывать с дисфункцией лобных (в первую очередь пре-
фронтальных конвекситальных) отделов и системы их корко-
во-подкорковых связей.

III группа. Здесь наблюдался более широкий спектр рас-
стройств. Нарушения высших форм регуляции были достаточ-
но выраженными и стабильными. Особенности поведения
больных, в целом, (выражснная инактивность, некритичность,
эмоциональная уплощенность) свидетельствовали о нарушений
его целесообразного характера.

В интеллектуальной сфере страдала не только способность
к самостоятельной выработке плана действий по выполнению
тестового задания, но и осуществление готовых программ. На-
пример, в пробах на серийное отсчитывание наблюдалась тен-
денция к упрощению, либо к деформации инструкций, в том
числе вследствие формирования инертного стереотипа. При
решении арифметических задач, помимо симптомов, описан-
ных выше, отмечалась выраженная адинамия, либо повышен-
ная отвлекаемость на побочные ассоциации, иногда хаотичные,
бездумные манипуляции с числами. В большей степени, чем
в предыдугцих группах, нарушалось выполнение заданий на
конструктивное мышление. В ряде случаев выполнение мыс-
лительных заданий было недоступно больным даже в условиях
поэтапного программирования их деятельности.

Были характерны отчетливые симптомы регуляторной апрак-
сий. Часто выявлялись системные двигательные персевераций в
системных пробах, в том числе в виде персевераций отдельных
программ. Наблюдалась утрата топологической схемы в конце
графического ряда, эхопраксии на истощении в «конфликтных»
пробах.

В данной группе более широко выступали симптомы пато-
логической инертности — при выполнении больными менее
произвольных (имитационных) форм деятельности. Регулятор-
ные расстройства носили, в целом, генсрализованный харак-
тер, однако наиболее отчетливо проявлялись в тех сферах де-
ятельности, где отмечались признаки патологического ослаб-
ления определенных психических функций.

8• 227

Более выражение», чем в предыдущих группах, страдала
мнестическая деятельность, причем в большинстве случаев де-
фект памяти распространялся и на смысловой уровень орга-
низации материала. Отмечались контаминации или конфабу-
ляторные включения при воспроизведении рассказов, более
грубо была нарушена зрительная память, особенно на певер-
бализуемые геометрические фигуры, что можно было связы-
вать с существенным сниженисм у этих больных «зрительно-
пространственного» фактора.

В целом, нарушения памяти нельзя было связывать с ка-
ким-либо одним фактором, они носили смешанный по своим
механизмам характер.

Обобщая полученные данные, необходимо отметить следу-
ющее.

Проведенное исследование показало, что у больных шизоф-
ренией с дефицитарными проявлениями могут наблюдаться
достаточно сложные по своей структуре, многофакторные син-
дромы. Несмотря на различие конкретных нейропсихологиче-
ских картин, во всех из них присутствует общий радикал в
виде преимущественного снижения регуляторных и активаци-
онных аспектов психической деятельности. Нарушения вы-
сших форм регуляции могут иметь различную степень выра-
женности и различный удельный вес в общей структуре
расстройств. Обнаруживается отчетливая зависимость выра-
женности регуляторных симптомов от уровня общей нейроди-
намики и сохранности операционных компонентов деятельно-
сти. Так, наиболее выраженные и стойкие регуляторные
расстройства наблюдались в случае наличия диффузной энце-
фалопатии (III группа).

Своеобразие выявленных синдромов заключается в диффуз-
ном характере симптоматики, отсутствии строго локальных рас-
стройств ВПФ. В известной мере их можно было соотносить с
синдромами очагового поражения медиобазальных структур пе-
редних отделов мозга (первый вариант) и преимущественно кон-
векситальных префронтальных образований (второй и третий ва-
рианты). Однако, наблюдался ряд существенных отличий. У
больных шизофренией не отмечалось выраженной истощаемо-
сти, проявлений загруженности, снижения уровня бодрствования,
нарушений сознания, что характерно для поражения глубоких
структур мозга на уровне ствола. Отсутствовала отчетливая дис-
социация произвольных и непроизвольных форм внимания и
памяти. Не были характерны выраженные проявления растормо-
женности, отвлекаемости. Симптомы аспонтанности выступали
не изолированно, а в сочетании с инактивностью, симптомами

адинамии. Расстройства мнестических, интеллектуальных, дви-
гательных функций носили смешанный характер и не уклады-
вались ни в один из вариантов лобных синдромов. Таким об-
разом, недостаточность регионарных, «передних» факторов (ак-
тивности, спонтанности, пластичности и др.) выступала не
изолированно, а на фоне общих расстройств мозговой деятель-
ности.

В целом, результаты исследования позволяют предполагать,
что при шизофрении с дефицитарными проявлениями имеет-
ся структурно-функциональная неполноценность головного
мозга, которая носит не локальный, а комплексный характер
и может захватывать несколько регионов — в первую очередь,
лобные отделы с системой их корково-подкорковых связей,
возможно на нескольких анат