Сердце: строение, функции, патология

Задача №1

Студент авиационного института, 20 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в голеностопных суставах. Ранее часто страдал обострением хронического тонзиллита, а полтора года назад перенес подобную бурную суставную атаку, но без последствий на эти суставы.

При стационарном обследовании помимо припухлости голеностопных суставов выявлено: пульс 96 ударов в минуту с отдельными экстрасистолами, увеличение границ сердца влево и вправо, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Температура тела 37,2-37,5°С, в крови лейкоцитоз 11200 в 1мм³ (в норме 4000-9000 в 1 мм³), увеличение СОЭ – 38 мм/ч (в норме до 10мм/ч у мужчин, до 15 мм/ч у женщин). На ЭКГ – сунусовая тахикардия с единичными экстрасистолами, увеличение интервала Р-Q до 0,24 с (в норме 0,12-0,2 с), комплекса QRS до 0,12 с (в норме 0,06-0,1 с).

О каком заболевании нужно думать в данном случае?

Ответ:

Следует думать о ревматизме (болезни И.С. Буйо – Г.И. Сокольского), при котором особенно глубоко поражается сердце (приобретенные пороки сердца). Как метко подметил французский врач Е.Лассег: «Ревматизм лижет суставы, плевру, даже мозговые оболочки, но он кусает сердце».

Задача №2

Сколько времени будет длиться общая пауза сердца при частоте ритма: 70, 140, 35 сердечных сокращений в минуту?

Ответ:

При 70 сердечных сокращениях общая пауза сердца будет длиться 0,4 с, при 140 – 0,2 с, при 35 – 0,8 с.

Задача №3

Диспетчер аэропорта, бывший летчик, 55 лет, возвратившись, домой после работы, внезапно почувствовал сильную давящую боль в области сердца, слабость, одышку. Прием валидола и нитроглицерина боль не уменьшил. Прибывший по телефонному вызову, фельдшер станции скорой помощи после осмотра больного ввел ему подкожно 1 мл 1% раствора морфина, внутримышечно 1мл 1% раствора димедрола и на носилках госпитализировал его в стационар.

Какое заболевание заподозрил фельдшер станции скорой помощи у данного больного?

Ответ:

Диагноз: острая ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда).

Задача №4

Как будет изменяться работа сердца:

1) При раздражении блуждающих нервов: слабом, кратковременном сильном и длительном сильном раздражении?

2) При раздражении симпатических нервов?

3) При избытке в крови ионов калия и ацетилхолина?

4) При избытке в крови ионов кальция и адреналина?

Ответ:

1. При раздражении блуждающих нервов: слабом – урежение ритма, кратковременном сильном раздражении – остановка сердца, длительном сильном – возобновление сердечных сокращений – "ускользание" сердца из-под влияния блуждающих нервов. Оно имеет большое биологическое значение. Благодаря ему обеспечивается сохранение жизни при длительном раздражении блуждающих нервов, которое могло бы вызвать полную остановку сердца и гибель организма.

2. При раздражении симпатических нервов – учащение и усиление сердцебиений.

3. При избытке в крови ионов калия и ацетилхолина работа сердца урежается и ослабляется.

4. При избытке в крови ионов кальция и адреналина работа сердца учащается и усиливается.

Задача №5

Во время Великой Отечественной войны в ленинградском военно-морском госпитале при обходе ординатором больных в палату влетел и разорвался снаряд. Почти все больные были убиты. Врач при этом непосредственно никак не пострадал, так как на минуту зачем-то вышел в коридор. Когда через несколько часов после этого у него измерили АД, то оно оказалось значительно повышенным: максимальное достигало 220 мм рт.ст., минимальное 120 мм рт.ст. С этого времени АД давление продолжало оставаться на таком же уровне. Достоверно известно, что вплоть до описанного случая АД у него всегда было нормальным.

Ваше мнение о диагнозе?

Ответ:

Следует ставить диагноз гипертонической болезни, так как возникновение ее может наблюдаться не только при длительном перенапряжении психики, но и после тяжелых психических травм (как это было в данном случае).

Задача №6

Является ли равномерным ток крови в сосудах сердца? В какую фазу сердечного цикла крови поступает в мышцу сердца больше и почему? Есть ли какая-то анатомическая особенность в строении сердца, которая непосредственно влияет на равномерность кровотока в сердце?

Ответ:

Ток в крови в сосудах сердца является неравномерным. В отличие от других сосудов в венечных артериях кровоток происходит преимущественно во время диастолы. Это объясняется следующей анатомической особенностью в строении сердца. Поскольку венечные артерии начинаются от луковицы аорты ниже верхних краев полулунных клапанов, поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается прижатыми к стенке аорты заслонками клапанов, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящихся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Артериальная система.

Задача №1

Каким закономерностям подчиняется топография артерий в теле человека?

Ответ:

Топография артерий в теле человека подчиняется определенным закономерностям, которые были сформулированы выдающимся отечественным анатомом П.Ф. Лесгафтом (1837-1909):

1) Артерии идут соответственно скелету, составляющему основу организма (т.е. по количеству костей).

2) В соответствии с делением организма на тело ("сому") и внутренности артерии делятся на париетальные – к стенкам полостей тела и висцеральные – к внутренностям этих полостей.

3) Артерии направляются к органам по кратчайшему пути.

4) Главные артериальные стволы в теле человека располагаются в глубоких хорошо защищенных местах, а артерии конечностей – на сгибательных и медиальных поверхностях.

5) Чем дальше от тела удаляются артерии, тем поверхностнее они располагаются.

6) Количество артерий, входящих в орган, и их диаметр зависят не только от величины органа, но и от его функциональной активности.

7) Артерии подходят к органам с внутренней вогнутой их поверхности, обращенной к источнику кровоснабжения и называемой воротами.

8) Артериальные сосуды конечностей в своих периферических отделах соединяются между собой, образуя артериальные дуги (по две дуги на кисти и стопе).

9) В подвижных местах конечностей вокруг суставов артерии образуют суставные артериальные сети, обеспечивающие непрерывное кровоснабжение сустава при движениях.

Задача №2

Что такое Веллизиев круг, и какими артериями он образован?

Ответ:

Веллизиев круг (артериальный круг большого мозга) – это замкнутое сосудистое кольцо в подпаутинном пространстве на основании мозга, образованное передними ветвями внутренних сонных артерий (передними мозговыми артериями), соединенными между собой посредством передней соединительной артерии, и задними мозговыми артериями (конечными ветвями базилярной артерии из системы позвоночных артерий), с которыми внутренние сонные артерии соединяются с помощью задних соединительных артерий. Впервые был описан в 1664 г. английским врачом и анатомом Томасом Виллизием (1621-1675). На вентральной поверхности продолговатого мозга имеется второй замкнутый артериальный круг в форме ромба – артериальное кольцо М.А. Захарченко (1879-1953), образованное двумя позвоночными артериями и слившимися в один ствол передними спинномозговыми артериями. Это кольцо наряду с Виллизиевым кругом имеет большое значение для коллатерального кровоснабжения продолговатого мозга. Две трети крови поступает в головной мозг по внутренним сонным артериям, а одна треть – по позвоночным артериям (последние являются коллатеральным сосудом для головы и шеи).

Задача №3

Какие величины максимального и минимального артериального давления (АД) следует считать нормальными у взрослых людей в разные периоды жизни?

Ответ:

Нормальными величинами АД у взрослых людей следует считать: максимального – в возрасте 18-90 лет в диапазоне от 90 до 150 мм рт.ст., причем до 45 лет – не более 140 мм рт.ст.; минимального – в этом же возрасте (18-90) в диапазоне от 50 до 95 мм рт.ст., причем до 50 лет – не более 90 мм рт.ст.

Верхней границей нормального АД в возрасте до 50 лет является давление 140/90 мм рт.ст., в возрасте более 50 лет – 150/95 мм рт.ст. У пожилых людей (61-74 года) и старых (75-90) людей АД в норме может доходить до 160/100 мм рт.ст. с учетом того, что колебания АД в пределах 10 мм рт.ст. у одного и того же человека в разные часы и дни исследования считаются нормальными.

Нижней границей нормального АД в возрасте до 25 лет является давление 90/50 мм рт.ст., от 25 лет до 50 лет – 90/55 мм рт.ст., старше 55 лет – 95/60 мм рт.ст.

Для расчета идеального (должного АД у здорового человека любого возраста может быть использована следующая формула:

Максимальное (систолическое) АД = 102 + 0,6 х возраст

Минимальное (диастолическое) АД = 63 + 0,4 х возраст

Задача №4

Военнослужащий срочной службы, 19 лет, год назад был призван на военную службу и направлен в караульную часть. Вначале нес караульную службу по уставу (через сутки). Самочувствие было удовлетворительным, артериальное давление нормальным. Спустя 6 месяцев после призыва начал нести караульную службу по двое-трое суток непрерывно. Вскоре после этого стал отмечать неустойчивость самочувствия и настроения, повышенную возбудимость, утомляемость, головокружение, боль в области сердца, субфебрильную температуру. При обследовании обнаружены различные проявления вегетативной дисфункции: акроцианоз (синюшность кончиков пальцев рук), мраморность кожи, гипергидроз (повышенная потливость), АД – 150/90 мм рт.ст. Изменений со стороны сердца не определялось. По рекомендации врачей солдат был переведен на службу в хозяйственное подразделение, где ночной отдых был нормальным. Вскоре спустя два месяца все указанные жалобы и проявления вегетативной дисфункции исчезли. АД стало нормальным. Каких-либо изменений со стороны сердца не было.

Какое заболевание, по Вашему мнению, было у воина?

Ответ:

У воина, по-видимому, была нейроциркуляторная дистония гипертензивного типа – синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью ее регуляции. Это заболевание характеризуется повышенной лабильностью АД с периодическими его повышениями, гиперреактивностью системы кровообращения на разного рода нагрузки и на воздействие раздражителей.

Нейроциркуляторная дистония – очень распространенное заболевание (в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний эта патология выявляется в 32-50% случаев). Встречается у людей самого разного возраста, преимущественно у женщин. По клиническим проявлениям условно выделяют три основных варианта (типа) нейроциркуляторной дистонии: кардиальный, гипертензивный и гипотензивный. Иногда выделяют еще четвертый вариант – смешанный.

Задача №5

Что такое атеросклероз, по Вашему мнению, каковы его сущность и клинико-морфологические формы?

Ответ:

Атеросклероз (греч. ather – кашица, sclerosis – уплотнение) – это хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, сопровождающееся отложением на их внутренней оболочке атероматозных бляшек с последующим разрастанием в сосудистой стенке склеротических изменений.

Сущность процесса хорошо отражает термин: в интиме артерий появляется кашицеобразный жиробелковый детрит (ather) и очаговое разрастание соединительной ткани (sclerosis), что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда. Обычно поражаются артерии крупного и среднего калибра; значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

Стадии морфогенеза атеросклероза (выделяемое микроскопически):

1) долипидная – появление в интиме артерий жиробелковых комплексов, видимых под электронным микроскопом;

2) липоидоз – появление этих комплексов в интиме аорты в виде жировых пятен и полосок;

3) липосклероз – разрастание соединительной ткани и появление фиброзных бляшек;

4) атероматоз – распад центра бляшки и образование аморфной массы (детрита, кашицы);

5) изъявление – отрыв бляшки и образование атероматозных язв, появление осложненных поражений (тромбоз, инфаркт, эмболия, аневризма сосуда, кровотечение и др.);

6) атерокальциноз – отложение извести в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в покрышку бляшки.

В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротического процесса выделяют следующие клинико-морфологические формы атеросклероза:

1) атеросклероз аорты;

2) атеросклероз коронарных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца);

3) атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма);

4) атеросклероз артерий почек (почечная форма);

5) атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

6) атеросклероз артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит).

Задача №6

Слесарь-сантехник, 35 лет, злоупотребляющий спиртными напитками и курением, в течение последних двух лет отмечает сильные боли то в одной, то в другой ноге, главным образом при ходьбе. Во многих случаях еще до появления болей отмечает также неприятные ощущения в икроножных мышцах, ступнях, пальцах стоп. Обычно эти ощущения в виде онемения, чувства ползания мурашек, зябкости, покалывания возникают при длительной ходьбе, реже – в покое. Сменившие их боли возникают тоже при ходьбе сначала в одной ноге, затем в другой, а иногда – и в обеих. При прекращении ходьбы боли проходят, больной сначала хромает, а затем останавливается и выжидает прекращения болей.

Объективно: обращает на себя внимание резкое побледнение кожи голеней и стоп с цианотичной пятнистостью, набухлость вен. При ощупывании голени и особенно стопы холодные, икроножные мышцы напряжены. Пульсация артерий тыла стопы и задних большеберцовых артерий на обеих ногах отсутствует.

Что следует заподозрить у данного больного?

Ответ:

У больного следует заподозрить артериальные окклюзии (лат. occlusus – запертый, закрытый) хронического типа нижних конечностей, обусловленные облитерирующим тромбангиитом (эндартериитом) или облитерирующим атеросклерозом.

Облитерирующий тромбангиит – системное воспалительное заболевание артерий и вен с сегментарной облитерацией сосудов, сначала мелких и средних, а затем – крупных. Последующий тромбоз приводит к полной закупорке.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей характеризуется генерализованным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, сопровождающимся четырьмя стадиями нарушения кровотока.

I стадия – клинические проявления отсутствуют, пульс на периферических сосудах не определяется.

II стадия – явления перемежающейся хромоты, ноги бледные, снижение или отсутствие пульсации на периферических сосудах.

III стадия – боль в покое со снижением чувствительности.

IV стадия - гангрена периферических отделов конечности (спонтанная гангрена).

Венозная система

Задача №1

Перечислите закономерности, которым подчиняется топография вен в теле человека.

Ответ:

Топография вен в теле человека подчиняется следующим закономерностям:

1) Вены идут соответственно скелету.

2) Соответственно делению организма на тело ("сому") и внутренности вены делятся на пристеночные – от стенок полостей и внутренностные – от их содержимого, т.е. от внутренностей.

3) Вены идут по кратчайшему расстоянию, т.е. приблизительно по прямой линии, соединяющей место происхождения данной вены с местом впадения ее.

4) В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления силы тяжести и поэтому медленнее, чем в артериях.

5) Глубокие вены, сопровождающие артерии в двойном количестве, т.е. попарно (вены-спутницы), встречаются преимущественно там, где наиболее затруднен венозный отток, т.е. на конечностях.

6) Поверхностные вены, лежащие подкожно, образуют подкожные венозные сети, не имеющие отношения ни к нервам, ни к артериям.

7) Глубокие вены идут вместе с другими частями сосудистой системы – артериями и лимфатическими сосудами, а также нервами, участвуя в образовании сосудисто-нервных пучков.

8) Венозные сплетения встречаются главным образом на внутренних органах, меняющих свой объем, но расположенных в полостях с неподатливыми стенками, и обеспечивают отток венозной крови при увеличении органов и сдавливании их стенками (мочевой пузырь, матка, прямая кишка и т.д.).

9) В полости черепа, где малейшее затруднение венозного оттока отражается на функции головного мозга, имеются, кроме вен, специальные приспособления – венозные синусы с неподатливыми стенками, образованными твердой мозговой оболочкой. Эти синусы обеспечивают беспрепятственный ток крови из полости черепа во внечерепные вены.

10) Венозные анастомозы встречаются чаще и развиты лучше, чем артериальные.

Задача №2

Что такое венепункция (венопункция) и какие вены лучше всего использовать для этой манипуляции?

Ответ:

Венепункция (венопункция, лат.vena – вена + punctio – укол, прокол) – чрезкожное введение иглы в вену для взятия крови или вливания лекарственных растворов, крови, кровезаменителей и др.

Для венепункции используют поверхностные вены кисти, предплечья, локтевого сгиба, реже подкожные вены нижних конечностей. Чаще всего прибегают к пункции промежуточной (срединной) вены локтя, являющейся анастомозом между латеральной и медиальной подкожными венами руки в области локтевой ямки, поскольку она имеет большой диаметр, лежит поверхностно и сравнительно мало смещается. Также легко доступны для венепункции латеральная и медиальная подкожные вены руки. Выполнение венепункции у детей, особенно раннего возраста труднее, чем у взрослых (небольшой калибр вен, глубокое их расположение, беспокойное поведение ребенка во время манипуляции). Поэтому у них чаще, чем у взрослых, производится венесекция (веносекция, лат. vena – вена + section – рассечение, вскрытие) – вскрытие просвета вен с помощью надреза (особенно при необходимости длительных вливаний). Для венесекции чаще используют вены локтевого сгиба, предплечья, стопы и голени.

Задача №3

Многорожавшая женщина, 40 лет, мать шестерых детей, в течение последних 5 лет отмечает наличие на подкожных венах обеих ног утолщение (узлов) разной величины, отеки нижних конечностей к вечеру, ощущение распирания при длительном стоянии, судороги в икроножных мышцах в конце дня, а иногда и по ночам, парестезии. Отеки после ночного отдыха полностью исчезают. При осмотре на внутренней поверхности обеих голеней по ходу подкожных вен видны утолщения (узлы) разной величины, кожа на внутренней поверхности нижней трети голени пигментирована и уплотнена.

О каком заболевании нужно подумать в данном случае?

Ответ:

В данном случае нужно подумать о варикозном расширении вен нижних конечностей – мешковидном или цилиндрическом расширении подкожных вен, сопровождающемся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. Первичное варикозное расширение вен обусловлено несостоятельностью клапанов большой и малой подкожной вен (остиальных клапанов, расположенных в месте перехода большой подкожной вены в бедренную), чаще несостоятельностью клапанов коммуникативных вен (соединяющих подкожную и глубокую венозную системы). Этому способствуют беременность, ожирение, длительное пребывание в положении стоя, врожденная слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное расширение вен возникает в результате нарушения венозного оттока, например, при посттромбофлебитическом синдроме, несостоятельности клапанов глубоких вен, опухолях, травмах.

Задача №4

В каких местах тела человека имеются межсистемные анастомозы между венами верхней, нижней полых и воротной вен, какие вены осуществляют эти анастомозы (каво-кавальные, портокавальные и портокаво-кавальные) и в чем заключается их значение?

Ответ:

Каво-кавальные анастомозы имеются:

1) На задней стенке живота между непарной, полунепарной, добавочной полунепарной и восходящими поясничными венами (из верхней полой вены) и поясничными венами (из нижней полой вены).

2) Внутри позвоночного канала и вокруг позвоночного столба в позвоночных венозных сплетениях между притоками спинных ветвей задних межреберных вен (из верхней полой вены) и притоками поясничных вен (из нижней полой вены).

Портокавальные анастомозы имеются:

1) В области кардиальной части желудка в пищеводных венозных сплетениях между пищеводными венами, впадающими в непарную вену (из верхней полой вены), и левой желудочной веной (из воротной вены).

2) В стенке прямой кишки в прямокишечных венозных сплетениях между средней и нижней прямокишечными венами (из нижней полой вены) и верхней прямокишечной веной – притока нижней брыжеечной вены (из воротной вены).

Портокаво-кавальные анастомозы имеются в толще передней стенки живота в области пупка в околопупочных венозных сплетениях между околопупочными венами, идущими в круглой связке печени к воротной вене, верхней надчревной веной – притока внутренней грудной вены (из верхней полой вены) и нижней надчревной веной – притока наружной подвздошной вены (из нижней полой вены).

Значение межсистемных анастомозов заключается в том, что благодаря им обеспечивается окольный отток крови: при затруднении оттока крови по одному сосуду в данной области усиливается ее отток по другим венозным сосудам. Кроме того, при патологии через межсистемные венозные анастомозы могут распространяться инфекция, клетка злокачественных опухолей, частицы тромбов и т.д.

Задача №5

Молодой мужчина, 30 лет, работает в течение 6 лет переводчиком литературы в институте иностранных языков. В последние 2 месяца стал отмечать зуд, ощущение инородного тела в области заднего прохода, выделение капель алой крови в конце акта дефекации. Одновременно заметил образование узлов ("шишек") мягкоэластической консистенции вокруг заднего прохода, которые спадаются при надавливании пальцами и набухают при натуживании.

Объективно: при осмотре анальной области после натуживания больного видны просвечивающие через кожу и слизистую оболочку синеватые, спадающиеся при надавливании узлы.

Ваш предполагаемый диагноз у данного больного?

Ответ:

У больного следует предположить геморрой (греч. haime - кровь, regnumi - прорываю) – увеличение объема кавернозных телец (вен) прямой кишки, сопровождающееся кровотечением, а иногда тромбозом и воспалением. В основе этого заболевания лежат нарушения регуляции притока и оттока крови в кавернозных венах прямой кишки, приводящие к застою в них крови. Этому способствует малоподвижный образ жизни, запоры, воспалительные и опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза. Различают наружный (геморроидальные узлы покрыты кожей) и внутренний геморрой (узлы покрыты слизистой оболочкой). Внутренние геморроидальные узлы первоначально локализованы на 3,7 и 11 часах, при последующем развитии заболевания между этими основными зонами появляются небольшие геморроидальные узлы.

Задача №6

Женщина, 30 лет, бухгалтер, в течение последних трех месяцев отмечает односторонний отек кожи левой стопы, который постепенно стал распространяться выше на голень.

Субъективно отмечает чувство тяжести и распирания левой голени и стопы. При возвышенном положении ноги отек полностью не исчезает. Кожа в этой области не изменена, обычной окраски, легко смещается и собирается в складки. После надавливания на ней остаются углубления. В прошлом, полгода назад, перенесла рожистое воспаление голени. Патологии сердца и почек в анамнезе не отмечается.

Какое заболевание можно предположить у данной больной?

Ответ:

У больной можно предположить слоновость (элефантиаз) – стойкое диффузное увеличение объема левой ноги, обусловленное нарушением оттока лимфы и характеризующееся в начале заболевания хроническим отеком, а затем необратимыми фиброзными изменениями кожи, подкожной клетчатки и фасции. Для уточнения диагноза необходима лимфография.

Раздел 11 «Нервная система»