О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая______________________________

(число, месяц, год и время

____________________________________________________________

происшествия несчастного случая, количества полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай________________

____________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

3. Комиссия, проводившая расследование________________________

____________________________________________________________

(Ф.И.О., должности место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника_________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество_______________________________________

____________________________________________________________

Пол: мужской, женский_______________________________________

Возраст_____________________________________________________

Профессия (должность)_______________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случаи ______

____________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж_________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай __

____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай__________________________________

(число, месяц, год)

Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай _____________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая____________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Вид происшествия_______________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Причина несчастного случая______________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме______

____________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья________ ____________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда:______________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)