Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб, данных анамнеза, данных status praesens objectivus можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

Данные анализов и специальных

Исследований

Клинический анализ крови: 15. 06. 00

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 × 10⁹ / л

Er - 4,0 × 10¹² / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38× 10⁹ / л

Моноциты - 0,44 × 10⁹ / л

Нейтрофилы - 3,4 × 10⁹ / л

Эозинофилы - 0,15 × 10⁹ / л

Базофилы - 0,07 × 10⁹ / л

Биохимический анализ крови: 15. 06. 00

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 15. 06. 00

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 15. 06. 00

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

ФГДС: 16. 06. 00.

При исследовании выявлена хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит, РЯД луковицы ДПК, поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискинезии ЖКТ.

Анализ кала: 16. 06. 00

(на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

ФГДС(контроль): 30.06. 00.

По сравнению с ФГДС от 16.06.00 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД.

Окончательный диагноз

И его обоснование.

На основании жалоб, данных анамнеза, данных status praesens objectivus, данных инструментальных методов исследования можно поставить диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.