Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови

Гемоглобин – 47 г/л

Лейкоциты – 4,0*10⁹ /л

палочкоядерные – 5%

сегментоядерные – 56%

эозинофилы –1%

лимфоциты – 35%

моноциты – 3%

СОЭ 25 мм/ч

Эритроциты 2,21*10¹²/л

ЦП 0,63

2. Общий анализ мочи

Цвет – желтая

Прозрачность – прозрачная

Плотность – 1016 г/л

Реакция - слабокислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Эпителий – 3-4 в п/з

Лейкоциты – 1-2 в п/з

Слизь – умеренная

3. Коагулограмма

Протромбиновый - 87%

Фибрин – 2, 44

β- нафтал. тест – отр.

Толерантность плазмы к глюкозе – 7'10’’

4.Биохимический анализ крови

Na - 145

K – 4,2

Bi -20

Ti – 3 Ед

АЛАТ – 0,42

Мочевина – 5,0 ммоль/л

Креатин – 102

Остаточный азот – отр.

5. Анализ крови на сахар

Сахар – 4,1 ммоль/л

6. Анализ крови на RW

Заключение: отрицательный.

7. ФОГ

Заключение: пневмофиброз, корки плотные, талия сердца подчеркнута. Увеличение левого желудочка.

8. ФГДС с цитологическим исследованием

Заключение: Язва выходного отдела желудка. Пролиферация клеток железистого эпителия с признаками тяжелой анемии на фоне элементов воспаления. Лимфоцитарная инфильтрация.

9. УЗИ органов брюшной полости

Заключение: печень не увеличена, эхогенна. Желчный пузырь: стенки не изменены. В желудке определяется объемное образование.

10. ЭКГ

Заключение: отклонение оси сердца влево, ритм синусовый, ЧСС – 67 – 70. Нарушение проведения импульса по миокарду. Характер (снижение) сегмента ST V₅-V₆ – как признак перегрузки левого желудочка, а также вероятных ишемических проявлений боковой стенки.

11. Определение группы крови

Заключение: Группа II(А) Rh +, антитела не выявлены

12. Анализ кала на яйца гельминтов.

Заключение: не выявлены.

План лечения

Диагноз

Дневник

Дата курации:

t – 36,7°С

АД 110 и 80 мм.рт.ст

ЧСС – 92 в мин.

ЧД – 17 в мин.

Жалобы на слабость, быструю утомляемость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая. Селезенка не пальпируется.

Лечение:

Куратор: Ломакина О.И.

Лист назначений

Литература

1. Лабораторные методы исследования в клинке/ проф. Меньшиков.-М.: Медицина, 1987 – 268 с.

2. Источники сети Интернет

3. Методические рекомендации по обследованию больных и написанию истории болезни в терапевтической клинике для студентов Г.И. Бурчинского, 1987 – 56с.