Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации ОБРАЗЕЦ

НАПРАВЛЕНИЕ

Госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

ООО Центр здоровья «Виктория»____________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

———————————————————————————————————————————————

1. Номер страхового полиса ОМС |2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2| | | | | | | | |

———————————————————————————————————————————————

2. Код льготы | | | |

3. Фамилия, имя, отчество _________ Иванов Сергей Викторович____ _______________________

4. Дата рождения__ 14.02.2009 _________________

5. Адрес постоянного места жительства г. Красноярск, ул. Весны, 115-308 __________________

6. Место работы, должность _ детский сад № 500 ____________________________________________

7. Код диагноза по МКБ |G|9|3|.|4|

8. Обоснование направления ____ Энцефалопатия неуточненная. Задержка психо-речевого развития. Направлен на плановое восстановительное лечение. _____ _______________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного________ невролог _________________

____________ Чичиков С.С. ___________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением __ Смирнова О.О. ______________________

Ф.И.О. подпись

"__ 01 _"____ февраля_ _______20_ 16 _г.

МП

Памятка по заполнению направления № 057/у-04

Данная форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и заполняется в соответствии с утвержденной Инструкцией:

1. Все графы должны быть ОБЯЗАТЕЛЬНО заполнены.

2. В пункте 1 направления вписывается номер страхового полиса ОМС.

3. В пункте 2 указывается код льготы.

4. Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность.

5. В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.

6. В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ;

7. В пункте 8 «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для восстановительно-реабилитационного лечения, в котором отразить необходимость восстановительно-реабилитационного лечения и диагноз заболевания (показания);

8. Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. (печать врача) и подпись;