Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения

Министерство здравоохранения и социального

Развития Российской Федерации

______ ООО Центр здоровья «Виктория»_______

(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация

_______660100______г. Красноярск __________ Форма N 057/у-04________

____ул. Академика Киренского, д. 71 _______ утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255

(адрес)

———————————————————————————————

Код ОГРН |1|0|4|2|4|0|2|2|1|8|5|7|2|

———————————————————————————

НАПРАВЛЕНИЕ

Госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

ООО Центр здоровья «Виктория»____________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

———————————————————————————————————————————————

1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

———————————————————————————————————————————————

2. Код льготы | | | |

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

Дата рождения___________________

Адрес постоянного места жительства ___________________________________________________

Место работы, должность ______________________________________________________________

7. Код диагноза по МКБ | | | | | |

Обоснование направления ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного__________________________________

_______________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением _________________________________

Ф.И.О. подпись

"____"_______________20___г.

МП

Памятка по заполнению направления № 057/у-04

Данная форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и заполняется в соответствии с утвержденной Инструкцией:

1. Все графы должны быть ОБЯЗАТЕЛЬНО заполнены.

2. В пункте 1 направления вписывается номер страхового полиса ОМС.

3. В пункте 2 указывается код льготы.

4. Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность.

5. В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.

6. В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ;

7. В пункте 8 «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для восстановительно-реабилитационного лечения, в котором отразить необходимость восстановительно-реабилитационного лечения и диагноз заболевания (показания);

8. Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. (печать врача) и подпись;

Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

10. Направление по форме 057/у-04 действительно в течение одного месяца и представляются всеми направляемыми категориями лиц, в том числе взрослыми членами семьи – мужьями и женами, а также сопровождающими инвалидов 1 группы.

___________________________________________________________________________________________________________

Направление № 057/у-04 действительно в течение 30 дней,

заполнять после «___» __________ 2016г.