Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА. Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА. Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии, возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострение. Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП должно осуществляться врачом-ревматологом и в виде исключения врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Ограничения и недостатки БПВП

Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать. Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение. На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии. БПВП могут вызывать побочные реакции, некоторые побочные реакции требуют немедленного прерывания лечения. Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

Метотрексат п репарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность, п рерывание лечения чаще связано с токсичностью, чем с отсутствием эффекта. Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности. Метотрексат назначают 1 раз в нед. (перорально или парентерально), более частый прием препарата ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. Дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. В случае отсутствия эффекта при пероральном приеме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к), отсутствие эффекта при пероральном приеме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ. Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек - 5 мг/нед

· не назначать пациентам с почечной недостаточностью

· не назначать пациентам с «ревматоидным» легким

Эффективность и токсичность оценивается примерно через 4 нед; при нормальной переносимости, дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в нед.

Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7.5 до 25 мг/ нед. Прием в дозе более 25-30 мг/нед. не целесообразен (нарастание эффекта не доказано). Для уменьшения выраженности побочных эффектов или их развития рекомендуется:

· использовать НПВП короткого действия;

· избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности диклофенака);

· в день приема метотрексата заменять НПВП на глюкокортикоиды в низких дозах;

· принимать метотрексат в вечернее время;

· уменьшить дозу НПВП до и/или после приема метотрексата;

· перейти на прием другого НПВП;

· перейти на парентеральное введение метотрексата;

· назначить противорвотные препараты;

· принимать фолиевую кислоту 5 мг-10 мг/нед после приема метотрексата,

- прием фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и вероятно цитопении.

· исключить прием алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата) и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата);

· При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется прием фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 часов), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

Сульфасалазин важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь метотрексатом, лефлюномидом, сульфасалазином). Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом. Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются.Наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2-3 мес. Лечения развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения). Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1.5-3 г; 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:

· 1-я нед.- 500 мг

· 2-я нед.- 1000 мг

· 3-я нед.- 1500 мг

· 4-я нед.- 2000 мг

при появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат

Парентеральные препараты золота

Не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину. Более токсичны, чем большинство БПВП. Побочные эффекты могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения; необходим тщательный мониторинг.

Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a П рименяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при «раннем» и «позднем» РА.Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП. Более эффективен, чем пульс терапия метилпреднизолоном. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Не следует применять у носителей инфекции вирусом гепатита В. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.

· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА

· Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг внутривенно, продолжительность инфузии – 2 ч.

· Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяются каждые 8 нед.

· При неэффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями

· Необходимо наблюдение пациентов не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов; должно быть доступно реанимационное оборудование.

· Повторное назначение Инфликсимаб через 2--4 года после предшествующей инъекции может приводить к реакциям гиперчувствительности замедленного типа

· Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.