Нарушения мозгового кровообращения

Ежегодно в мире инсульт наблюдается у более 15 млн. человек. Каждую минуту у одного из жителей планеты развивается острое нарушение мозгового кровообращения. Каждые 3 минуты один человек умирает от инсульта. 75-80% больных, перенесших инсульт, теряют трудоспособность. Из них 15-18% инвалиды 1 группы. Прогноз US Census Bureau (США) предполагает, что количество больных, умерших от инсульта в 2050 будет в 3 раза больше, чем в 2000. По данным Американской ассоциации сердца, затраты (прямые и косвенные) на ведение больных с инсультом составили в 2009 году 73,7 млрд $. Экономические затраты на лечение инсульта в Европе составляют 20 млрд евро в год.

Классификация нарушений мозгового кровообращения (НИИ неврологии АМН СССР 1985г.)

I. Заболевания и патологические состояния, приводящие к НМК.

II. Вид НМК:

А - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения;

Б - преходящие нарушения мозгового кровообращения: (ПНМК), транзиторные ишемические атаки (ТИА), гипертонические кризы острые гипертонические энцефалопатии;

В - инсульты: субарахноидальные кровоизлияния, внутримозговые кровоизлияния, инфаркты мозга (тромботические, кардиоэмболические, гемодинамические, гемореологические, лакунарные или малые ишемические инсульты); последствия ОНМК (до 3 лет после возникновения инсульта), и отдаленные последствия (после 3 лет НМК);

Г - прогрессирующие НМК: хронические субдуральные гематомы и дисциркуляторные энцефалопатии.

III. Локализация очага поражения:

- Полушария

- Ствол мозга

- Мозжечок

- Спинной мозг

- Локализация не установлена.

IV. Характер патологии (закупорка, сужение, перегиб, аневризма и т.д.) и пораженный сосуд (аорта, сонная, вертебральная, подключичная, базилярная, передняя мозговая, средняя мозговая, задняя мозговая артерии и т.д.).

V. Ведущий клинический неврологический синдром (двигательные, речевые, координаторные и др. нарушения).

VI. Трудоспособность:

- Трудоспособен

- Временно нетрудоспособен

- Ограниченно трудоспособен

- Не трудоспособен.

Факторы риска инсульта – заболевания и симптомы их проявления, а также различные признаки, события, явления, которые способствуют развитию инсультов или указывают на возможность их возникновения. Mодифицируемые (корригируемые). Немодифицируемые (некорригируемые).

Классификация факторов риска

Mодифицируемые (корригируемые) ФР инсульта

Заболевания и состояния:

Атеросклероз

Артериальная гипертензия (АГ)

Кардиальная патология

Гиперлипидемия

Сахарный диабет

Каротидный стеноз

Немодифицируемые (некорригируемые) ФР инсульта:

Пол

Возраст

Наследственность

Этническая/расовая принадлежность

Основные причины инсульта в различных возрастных группах

Натальный, перинатальный, постнатальный периоды и раннее детство:

- асфиксия

- родовые травмы

Дошкольный и школьный возраст:

- васкулит

- врожденные аномалии магистральных церебральных сосудов

- врожденные и приобретенные пороки сердца

- геморрагический диатез

- травматические поражения сосудов шеи

Молодой, зрелый, старческий и пожилой возраст:

- артериальная гипертензия

- атеросклероз

- сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза

- сердечно-сосудистые заболевания

- сахарный диабет

Мозговой кровоток: 60-100 мл/мин на 100г ткани мозга – нормальная жизнедеятельность головного мозга; 10-15 мл/мин на 100г ткани мозга и меньше – морфологические изменения мозгового вещества.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)

Характеризуется остро развившемся неврологическим дефицитом, регрессирующим до 24 часов с момента возникновения, чаще в течение 1 часа. Отличается от инсульта только продолжительностью (и чаще всего выраженностью) симптоматики.

Симптомы

Каротидный бассейн (90% случаев): гемипарезы, гемигипестезия, транзиторная мононуклеарная слепота

Вертебро-базиллярный бассейн (10%): глазодвигательные нарушения, головокружение, диплопия, дизартрия.

Этиологические факторы ПНМК:

атеросклероз;

артериальная гипертензия;

артериальная гипертензия;

сахарный диабет, васкулиты, тромбангиит, нарушение сердечной деятельности.

Инфаркт мозга.

Типы церебральных инфарктов.

1. Артериальный тромбоз (поражение мелких артерий).

2. Лакунарный инфаркт (поражение крупных артерий).

3. Кардиальная эмболия.

4. Другие причины: расслоение артерии или криптогенный инсульт.

Инфаркт мозга в каротидном бассейне.

Симптомы поражения передней мозговой артерии: контралатеральный парез ноги; контралатеральная гипестезия ноги;лобная атаксия и апраксия ходьбы, синдром астазии-абазии;лобная психика;гиперкинезы в лице и руке.

Инфаркт мозга в бассейне левой средней мозговой артерии: речевые нарушения (афазия);правосторонний гемипарез;правосторонняя гемигипестезия;правосторонняя гемианопсия.

Инфаркт мозга в бассейне правой средней мозговой артерии: левосторонний гемипарез;левосторонняя гемигипестезия;левосторонняя гемианопсия;игнорирование существующего дефекта.

Инфаркт мозга в ветебро-базиллярном бассейне: головокружение;шум в ушах;тошнота, рвота;атаксия, мышечная гипотония, адиадохокинез (мозжечковый синдром);диплопия, нистагм, парез взора, косоглазие, птоз и др. (глазодвигательные нарушения).

Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК), как правило, развивается остро в период бодрствования на фоне психоэмоционального или физического напряжения, высокого АД, в более молодом возрасте, в условиях повышенной температуры, алкогольного опьянения. На первое место выходят общемозговые симптомы: нарушение сознания, внезапная сильная головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, гиперемия лица, сразу или спустя некоторое время появляются менингеальные симптомы. Иногда больной внезапно теряет сознание и падает.

Этиология внутримозгового кровоизлияния

ВМК в 60% случаев развиваются на фоне артериальной гипертензии, при которой образуются микроаневризмы и гиалиноз, ослабляющие прочность сосудов.

Второй по частоте причиной являются артерио-венозные мальформации.

Амилоидная ангиопатия способствует возникновению милиарных аневризм и фибриноидному некрозу пораженных сосудов. В старческом возрасте является причиной кровоизлияния в 40-60% случаев.

Симптомы кровоизлияния в полушария головного мозга: контралатеральный гемипарез;центральный парез лицевого и подъязычного нервов;гемианестезия;гомонимная гемианопсия;различные расстройства высших корковых функций: афазия, агнозия, апраксия (поражение доминантного полушария).

Симптомы кровоизлияния в таламус: сенситивная атаксия;гомонимная гемианопсия;контралатеральная гиперпатия, дизестезия;таламическая боль; трофические расстройства (контралатеральная отечность конечностей, пролежни).

Симптомы кровоизлияния в мозжечок: головная боль в затылочной области; тошнота, рвота; головокружение; крупноразмашистый нистагм; координаторные нарушения на стороне поражения.

Симптомы кровоизлияния в ствол: альтернирующие синдромы;локализация в ножке мозга: нарушение функции глазодвигательного и блокового нервов, возможны гиперкинезы, тремор, гемиатаксия;локализация в мосту: нарушение функции отводящего, лицевого и кохлео-вестибулярного нервов.

При массивных кровоизлияниях заболевание заканчивается летальным исходом.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние развивается внезапно, без каких-либо предвестников, на фоне физического или эмоционального напряжения. Появляется внезапная сильная головная боль, с чувством растекания горячей жидкости в голове и вдоль позвоночника. Развиваются тошнота, рвота и менингеальные симптомы. У 10 % больных возникает генерализованный эпилептический припадок. Часто развивается психомоторное возбуждение. Могут наблюдаться симптомы поражения глазодвигательного и отводящего нервов, вследствие сдавления их излившейся кровью или самой аневризмой.

Этиология субарахноидального кровоизлияния:

-артериальная (мешотчатая) аневризма;

-артериальная гипертензия;

-редкие причины (микотические аневризмы, расслаивающие аневризмы крупных церебральных сосудов, амилоидная ангиопатия, васкулиты, заболевания крови с нарушением ее свертываемости и др.).

Обследование пациентов с ОНМК

Нейровизуализация – КТ или МРТ головного мозга.

Люмбальная пункция – при подозрении на воспалительное заболевание ЦНС, при САК, отсутствии возможности КТ или МРТ.

Ультразвуковое исследование брахиоцефальных (прецеребральных) артерий.

ЭКГ, по показаниям – ЭХО-КГ.

Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма.

Каротидная/вертебральная ангиография – при подозрении на аневризму.

Нейровизуализация - должна проводиться всем пациентам с подозрением на ОНМК.

Признаки инфаркта мозга по данным нейровизуализации могут появиться через 8 и более часов после развития клинических симптомов.

Дифференциальный диагноз инсульта.

Черепно-мозговая травма.

Менингит, энцефалит.

Внутричерепные объемные образования.

Опухоль.

Суб- или эпидуральная гематома.

Тоддовские параличи.

Мигрень.

Mетаболические нарушения.

Гипер-, гипогликемия.

Постгипоксическая энцефалопатия.

Передозировка лекарственных препаратов.

Лечение

Базисная (недифференцированная) терапия – не зависит от типа ОНМК.

Специфическая (дифференцированная) терапия – проводится в зависимости от типа ОНМК после его верификации.

Базисная терапия

Обеспечение адекватного дыхания.

Поддержание кровообращения.

Контроль и коррекция водно-электролитных нарушений.

Борьба с отеком мозга.

Профилактика и лечение пневмонии и других осложнений.

Нейропротекция.

Борьба с отеком мозга

1) Осмодиуретики - маннитол. Препарат рекомендуется вводить внутривенно в первоначальной дозе 0,5 -1,5 г/кг массы тела в течение 20 минут, а затем в дозе, составляющей ½ от первоначальной, каждые 4-5 часов до 3 сут.

2) Вентрикулярное дренирование.

В настоящее время имеется широкий спектр нейропротекторов: пресинаптические ингибиторы глутамата (любелузол); блокаторы кальциевых каналов (нимодипин); антиоксиданты (эмоксипин, мексидол, цитофлавин); ноотропы (пирацетам, актовегин, церебролизин), аминокислоты (глицин) и др.

Целесообразность их применения доказана в экспериментальных исследованиях. Эффективность нейропротекторных препаратов с точки зрения доказательной медицины не установлена.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе:

обеспечение достаточной вентиляции лёгких и оксигенации;

поддержание стабильности системной гемодинамики;

АД>220/120 мм рт ст не снижать без острой необходимости: ОИМ, отек легких, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, острое поражение почек;

купирование психомоторного возбуждения и судорожного синдрома;

профилактика отёка мозга.

Стабилизация системной гемодинамики: достигается поддержанием оптимального уровня системного АД. Если АД не >210-220/110-120 мм рт. ст., то от экстренного введения антигипертензивных препаратов необходимо воздержаться, так как церебральное перфузионное давление часто зависит от уровня системного АД.

Специфическая терапия инфаркта мозга:

Тромболитики

Антикоагулянты

Антиагреганты

Самым эффективным из дифференцированных методов терапии инфаркта мозга является тромболитическая терапия.

Использование антикоагулянтов при инфаркте мозга не оправдано:

Антиагреганты

Аспирин - 75-250 мг

Аспирин+дипиридамол

Плавикс

Плавикс+аспирин

Специфических медикаментозных методов лечения внутримозгового кровоизлияния в настоящее время нет.

Все пациенты с ВМК должны быть проконсультированы нейрохирургом.

Возможные варианты хирургического лечения:

удаление гематомы транскраниальным (открытым) способом: лобные, латеральные гематомы;

стереотаксис: медиальные гематомы.

Специфическая терапия субарахноидального кровоизлияния

Triple-Н терапия:

- гиперволемия;

- гемодилюция;

- артериальная гипертензия.

Основана на том, что величина мозгового кровотока зависит от церебрального перфузионного давления, вязкости крови и диаметра сосуда. Воздействие на эти параметры может позволить улучшить мозговое кровообращение и предотвратить церебральный ангиоспазм. Нимодипин. Нимодипин (нимотоп) является в настоящее время единственным блокатором кальциевых каналов с доказанной эффективностью при САК. Используется для профилактики ангиоспазма.

Методы оперативного лечения:

- клипирование аневризмы;

- эндоваскулярные вмешательства;

- стентирование.

Используются у больных с САК аневризматического генеза для профилактики повторного кровоизлияния.