Дата заполнения опросника:__18.02.2015г.___

I.Эдинбургская шкала послеродовой депрессии.

Поскольку у Вас недавно родился ребенок, нам хотелось бы узнать о том, какие чувства Вы испытываете. Пожалуйста, отметьте удобным знаком тот вариант ответа, который лучше всего отражает Ваши чувства за последнюю неделю, а не только то, что Вы чувствуете сегодня. Следует дать ответы на все вопросы и самостоятельно.

Имя матери: _____татьяна_________________________

Дата рождения матери: __2.10.1982г.__________________ ___________________________

Дата рождения ребенка: _6.10.2013г.__________________ Пол:___________мужской____________

Телефон: ____89112108200_____.________________

Дата заполнения опросника:__18.02.2015г._______________________

За последнюю неделю:

1. Я могла смеяться и обращать вн-имание на смешные стороны вещей

q Так же часто, как я это делала обычно

Не так часто, как обычно

q Определенно реже, чем обычно

q Совсем не могла

2. Я получала удовольствие от того, чем занималась

q В той же мере, в какой это было всегда

В меньшей степени, чем раньше

q Определенно меньше, чем раньше

q Практически не получала удовольствия

3. Я безосновательно обвиняла себя, если что-то не получалось*

q Да, большую часть времени

q Да, иногда

q Не очень часто

q Нет, никогда

4. Я испытывала тревогу и беспокоилась без какой-то видимой причины

q Вовсе нет

q Очень редко

q Да, временами

q Очень, очень часто

5. Я испытывала страх или панику без каких-либо видимых оснований*

q Да, очень часто

q Да, иногда

q Нет, не часто

q Вовсе нет

6. Мне трудно было справиться с проблемами

q Да, в большинстве случаев я совсем не могла совладать с возникшими проблемами

q Да, в ряде случаев мне было труднее справляться с проблемами, чем это бывало обычно

q Нет, в большинстве случаев я справлялась с проблемами

q Нет, я справлялась с проблемами так же, как это делала обычно

7. Я чувствовала себя такой несчастной, что у меня нарушался сон*

q Да, большую часть времени

q Да, иногда

q Не очень часто

q Вовсе нет

8. Я чувствовала себя грустной или несчастной*

q Да, большую часть времени

q Да, довольно часто

q Не очень часто

q Вовсе нет

9. Я чувствовала себя такой несчастной, что плакала*

q Да, большую часть времени

q Да, довольно часто

q Лишь иногда

q Нет, никогда

10. Мне приходила в голову мысль что-нибудь сделать с собой*

q Да, довольно часто

q Иногда

q Совсем редко

q Никогда

II.Сбор анамнеза.

Акушерско-гинекологический анамнез и перинатальный период:

1. Масса ребенка при рождении _3кг50г________ Масса на момент исследовании_11кг___________

Рост______95см_______________

2. Гестационный возраст (в неделях) при родах __по узи начало 37недели____________

Вид вскармливания (грудное, смешанное, искусственное) __________грудное______________________

Госпитализировался ли ребенок за время, прошедшее после выписки из роддома (нет, однократно, повторно)__однократно______________________________________

Какими заболеваниями переболел за время с момента выписки из роддома____ОРВИ,ОРЗ_________________________________________________________________________________________________________________________________

Отмечает ли мама какие-то специфические проблемы, связанные с поведением ребенка (нарушения сна, пищевого поведения и т.п.)? Если да, какие? _________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. Данные роды в исходе многоплодной беременности

*Нет

q Да (10 баллов)

4. От какой по счету беременности родился ребенок?_______

q Первая беременность

q Вторая беременность

*Третья беременность и более

5. От каких по счету родов родился ребенок?________

q Первые роды

q Вторые роды

*Третьи роды и более

6. Интервал между данными и предшествовавшими родами, мес_______

q Первые роды

q Менее 15 мес

q 15-20 мес

q 21-24 мес

*25 мес и более

7. Возраст матери на момент первой беременности _________

q Моложе 18 лет

*18-23

q 24-29

q 30 лет и старше

8. Возраст матери на момент первых родов ___________

q Моложе 18 лет

*18-23

q 24-29

q 30-35

q 36 и старше

9. Возраст матери на момент настоящих родов__________

q Моложе 18 лет (5 баллов)

q 18-23

q 24-29

*30-35

q 36 и старше (5 баллов)

10. Предшествующие случаи рождения двойни или тройни

*Нет

q Да

11. Предшествующие спонтанные аборты_______

q Нет

*1

q 2

q 3 и более (5 баллов)

12. Предшествующие искусственные аборты ______

*Нет

q 1

q 2

q 3 и более

13. Предшествующие случаи смерти детей (причины)

*Нет

q Однократный случай смерти ребенка в анамнезе (укажите причину) ___________________________________________________________

q Повторные случаи смерти детей в анамнезе (укажите причины) _______________________________________________________________________

14. Токсикоз беременных

q Нет

*Легкий (5 баллов)

q Средней тяжести или тяжелый (10 баллов)

15. Хроническая гипертензия у матери

*Нет

q Да (10 баллов)

16. Умеренная или выраженная почечная патология

*Нет

q Да (10 баллов)

17. Сердечная недостаточность

*Нет

q 1 степени (5 баллов)

q 2-3 степени (10 баллов)

18. Острый пиелонефрит в ходе настоящей беременности

*Нет

q Да (5 баллов)

19. Острый цистит в ходе настоящей беременности

*Нет

q Да (1 балл)

20. Диабет у матери

q Нет

*Да (10 баллов)

21. Заболевания щитовидной железы у матери

*Нет

q Да (5 баллов)

22. Предшествующие случаи мертворождений (сколько?)______

*Нет

q Да (10 баллов)

23. Предшествующие преждевременные роды

*Нет

q Да (10 баллов)

24. Предшествующие случаи смерти ребенка в периоде новорожденности

*Нет

q Да (10 баллов)

25. Предшествующие операции Кесарева сечения

*Нет

q Да (5 баллов)

26. Эпилепсия у матери

*Нет

q Да (5 баллов)

27. Аномалии строения матки

*Нет

q Да (10 баллов)

28. Неправильное положение плода

*Нет

q Да (10 баллов)

29. Узкий таз

*Нет

q Да (5 баллов)

30. Вирусные инфекции во время беременности

q Нет

*Да (5 баллов)

31. Тяжелый грипп во время беременности

*Нет

q Да (5 баллов)

32. Резус-конфликт

*Нет

q Да (5 баллов)

33. Анемия во время беременности

*Нет

q 110-90 г/л (1 балл)

q Ниже 90 г/л (5 баллов)

34. Легочные заболевания у матери

*Нет

q Да (5 баллов)

35. Вагинальные кровотечения во время беременности

*Нет

q Да (5 баллов)

36. Курение матери во время беременности

*Нет

q Менее 1 пачки в день

q 1 пачка в день и более (1 балл)

37. Употребление алкоголя во время беременности

*Нет

q Умеренное (1 балл)

q Злоупотребление алкоголем

38. Преждевременное излитие вод

q Нет

*Да (5 баллов)

39. Предлежание плаценты

*Нет

q Да (10 баллов)

40. Отслойка плаценты

*Нет

q Да (10 баллов)

41. Кесарево сечение

*Нет

q Да

42. Родовая травма у ребенка

*Нет

q Да

43. Гипоксия в родах у ребенка

q Нет

*Да