проверки наличия у доставленного в ОВД лица признаков алкогольного опьянения

«____»_______________20___г. ДЧ ___________________________

^{наименование территориального органа}

Задержанный(ая) _________________________________________________________________

^{Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения}

________________________________________________________________________________________________________________________

на _____часов _____минут имеет следующие признаки опьянения:

Дежурный ДЧ ________________________________________________________

^{специальное звание подпись инициалы и фамилия}

на _____часов _____минут имеет следующие признаки опьянения:

Дежурный ДЧ ________________________________________________________

^{специальное звание подпись инициалы и фамилия}

на _____часов _____минут имеет следующие признаки опьянения:

Дежурный ДЧ ________________________________________________________

^{специальное звание подпись инициалы и фамилия}

на _____часов _____минут имеет следующие признаки опьянения:

Дежурный ДЧ ________________________________________________________

^{специальное звание подпись инициалы и фамилия}

на _____часов _____минут имеет следующие признаки опьянения:

Дежурный ДЧ ________________________________________________________

^{специальное звание подпись инициалы и фамилия}

на _____часов _____минут имеет следующие признаки опьянения:

Дежурный ДЧ ________________________________________________________

^{специальное звание подпись инициалы и фамилия}

Задержанный (ая) ________________________________ согласен(на) с установлением факта ^{(фамилия, инициалы)}

вытрезвления и дальнейших процессуальных действий в отношении него, претензий не имеет _____________________________________________________________________________

^{(если имеются, то какие)}

«______» _______________ 20___ г. Подпись задержанного (ой) ______________

Дежурный ДЧ ________________________________________________________

^{специальное звание подпись инициалы и фамилия}