Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Д.Ватерлоу

Масса тела относительно роста
Тип кожи
Пол
Возраст
Особые факторы риска
Недержание
Подвижность
Аппетит
Неврологические расстройства
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса / травма				Более 2х часов на столе
Лекарственная терапия	4

Сумма балов_____________________________

Риск: нет, есть, очень высокий, высокий

Пролежни: есть, нет

Стадия. 1: 2: 3: 4

Укажите места пролежней на схеме:

Дата

Фамилия и подпись м/с

Согласовано с врачом

Подпись врача

Приложение 2

Оценка состояния раны

Есть ли одно из перечисленных состояний в ране:

Некротическая ткань да нет

Тонкая ткань да нет

Грануляционная ткань да нет

(Если да, то что преобладает?)

Некротическая Тонкая Грануляционная

Есть ли признаки инфицирования раны: да нет

Если да

Антибактериальная терапия____________________________________________________

Есть ли в ране отделяемое да нет

Если да:

Характер отделяемого:

Кровь Экссудат Другое

Есть ли запах из раны да нет

Есть ли признаки воспаления вокруг раны да нет

Болит ли рана да нет

Особенности питания

_____________________________________________________________________________

Есть ли другие факторы влияющие на заживление раны

_____________________________________________________________________________

Использовались ли меры, предупреждающие давление

_____________________________________________________________________________

Укажите__________________________________________________________________

Приложение 3

ГОСТ Р 52623.3 - 2015

Технология выполнения простой медицинской услуги «Оценка интенсивности боли»

Технология оценки интенсивности боли входит в ТПМУМСУ и имеет код А14.31.014 по [1].

Содержание требований, условия выполнения, требования по реализации и алгоритм выполнения технологии приведены в таблице.

Т а б л и ц а – ТПМУМСУ «Оценка интенсивности боли»

Содержание требования, условия	Требования по реализации, алгоритм выполнения
1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу 1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги   1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу	Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: «лечебное дело», «акушерское дело», «сестринское дело». Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по специальностям: «лечебное дело», «педиатрия», «стоматология», направление подготовки «сестринское дело (бакалавр)». Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги
2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала 2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги	До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук
3 Условия выполнения простой медицинской услуги	Амбулаторно-поликлинические Стационарные Транспортные
4 Функциональное назначение простой медицинской услуги	Диагностика заболеваний
5 Материальные ресурсы 5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения 5.2 Реактивы 5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты 5.4 Продукты крови 5.5 Лекарственные средства 5.6 Прочий расходный материал	Отсутствуют.   Отсутствуют. Отсутствуют.   Отсутствуют. Отсутствуют. Визуально-аналоговая шкала оценки боли. Вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома. Вербально-рейтинговая шкала оценки боли. Числовая шкала оценки боли. Комбинированная шкала оценки боли
6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги 6.1 Алгоритм оценки интенсивности боли     6.1 Алгоритм оценки интенсивности боли     6.1 Алгоритм оценки интенсивности боли	I Подготовка к процедуре: 1) Идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, (если пациент в сознании). Получить добровольное информированное согласие. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 2) Убедиться, что пациент находится в сознании. При диагностировании сознания, отличного от ясного использовать шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Score) для диагностики уровня угнетения сознания. 3) Убедиться в возможности речевого контакта с пациентом, учитывая тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие/отсутствие языкового барьера. При невозможности речевого контакта с пациентом, диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли). 4) Обработать руки гигиеническим способом, осушить. II Выполнение процедуры: 1) При наличии ясного сознания и возможности речевого контакта провести оценку уровня боли на диагностическом уровне: - спросить у пациента о наличии боли. а) При подтверждении пациентом наличия болевого синдрома: 1) Предложить пациенту оценить интенсивность боли по 5-бальной шкале. 2) Выяснить локализацию боли. 3) Выяснить иррадиацию боли. 4) Выяснить продолжительность боли. 5) Выяснить характер боли. 6) Полученные результаты документировать. Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении человеческого тела. б) При отрицании пациентом наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра. в) При проведении повторного исследования уровня боли (динамический мониторинг уровня боли), провести оценку уровня боли на уровне динамической оценки. 1) Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на 10-бальной шкале визуально-аналогового контроля. 2) Попросить пациента отметить на той же шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра. 3) Оценить положительную/отрицательную динамику субъективной оценки болевого синдрома в абсолютных и/ или относительных показателях. 4) Полученные результаты документировать. г) При проведении первичной оценки уровня боли, а также при изменении характера болевого синдрома провести оценку уровня боли на описательном уровне: 1) Инструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома. 2) Предоставить пациенту бланк вопросника Мак-Гилла и авторучку. 3) По окончании заполнения, рассчитать ранговые индексы по 4 основным группам (сенсорные ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, отражающие общие характеристики боли); на основании полученных показателей рассчитать ранговый индекс боли (РИБ). 4) Заполнить расчетные поля бланка вопросника. 5) На основании данных, заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ). III Окончание процедуры: 1) Ознакомить пациента с полученными результатами. 2) Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 3) Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. 4) При отказе пациента от проведения оценки, а также при наличии подозрений в истинности предоставляемых данных (симуляция, аггравация, диссимуляция) диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли)
7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики	При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл (McGill) необходимо попросить пациента отметить одно слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых (не обязательно во всех) классах оценочной шкалы. В педиатрической, геронтологической, психиатрической практике, а также в случаях, когда проведение оценки уровня боли затруднено языковым барьером, может быть использована пиктографическая шкала, схематично изображающая выражения лица человека. К невербальным признакам боли (маркерам боли) относятся: -влажная кожа. -тахикардия и тахипноэ, не связанные с заболеванием. -слезы, влажные глаза. -расширение зрачков. -вынужденная поза. -характерная мимика - сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы). -прижатие рукой места локализации боли, поглаживание и растирание его. -нарушение глазного контакта (бегающие глаза). -изменение речи (темпа, связности, стиля). -поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость). -эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии. -нарушения сна. -потеря аппетита. -стремление к одиночеству. -стоны во сне или в те моменты, когда пациент считает, что он один. -частые разнообразные жалобы, не связанные с болью
8 Достигаемые результаты и их оценка	Уровень боли пациента объективно оценен в соответствии с приведенными методиками
9 Особенности добровольного информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи	Пациент или его родители/законные представители (для детей до 15 лет) должен быть информирован о предстоящем исследовании. Информация об оценке интенсивности боли, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и ходе данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на оценку интенсивности боли не требуется, так как данный диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента. В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется
10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики	Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии. Результаты измерения получены и правильно интерпретированы. Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации. Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения). Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги
11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги	Коэффициент УЕТ врача – 1,0. Коэффициент УЕТ м/с – 0
12 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги	Отсутствуют
13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости)	1 образец визуально-аналоговой шкалы 2 образец визуально-аналоговой шкалы для использования в педиатрической практике   3 Образец схематического изображения мужского тела для графического обозначения зон болевого синдрома
13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости)	4 Образец схематического изображения женского тела для графического обозначения зон болевого синдрома 5 Вопросник (анкета) McGill по определению степени выраженности болевого синдрома (R. Melzack 1996) приведен в приложении В.

Приложение В

(рекомендуемое)

Вопросник (анкета) McGill по определению степени выраженности болевого синдрома

ФИО пациента

Дата исследова ния

Время исследова ния

РИБ

С

Э

И

Р

РИБ (сумма)

НИБ

(1-10)

(11-15)

(16)

(17-20)

(1-20)

1 схватывающая пульсирующая дергающая стегающая колотящая долбящая

11 утомляющая изнуряющая

Моментальная Краткосрочная Преходящая

Ритмическая Периодическая Перемежающаяся

Длительная Неизменная Постоянная

12 тошнотворная удушающая

2 боль подобная электрическому разряду сильному удару тока выстрелу

13 тревожащая страшная ужасающая

3 колющая впивающаяся сверлящая буравящая взрывная

14 грубая изнурительная злая жестокая убийственная

4 острая полосующая разрывающая

15 сокрушительная ослепляющая

5 щемящая давящая грызущая стискивающая раздавливающая

16 раздражающая обессиливающая интенсивная мучительная непереносимая

6 тянущая выкручивающая выламывающая

17 обширная разлитая проникающая пронизывающая

7 горячая жгучая прижигающая палящая

18 угнетающая вводящая в оцепенение злящая приводящая в ярость приводящая в отчаянье

Н – наружная боль В – внутренняя боль

8 покалывающая зудящая разъедающая жалящая

19 холодящая сковывающая леденящая

Комментарий

9 тупая ноющая ломящая размозжающая раскалывающая

20 мешающая досаждающая навязчивая мучающая пытающая

10 распирающая тянущая пилящая разрывающая

НИБ 0 – нет боли 1 – слабая 2 – умеренная 3 – сильная 4 – сильнейшая 5 – непереносимая

Прилагательные, описывающие болевой синдром разделены на 4 основные группы: С -описывающие сенсорные ощущения (1-10), Э - эмоциональные ощущения (11-15), И - интенсивность боли (16), Р - отражающие разнообразие болевого синдрома (17-20). Ранговая значимость для каждого показателя, описывающего болевой синдром основывается на положении показателя в ряду слов. Сумма ранговых показателей определяет Ранговый индекс боли (РИБ). Настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ) оценивается по шкале от 0 до 5.

Приложение 4

ФИО студента ______________________

Курс __________ Группа _____________

МДК (ПМ) ____________________________