Профилактика кандидоза у новорожденных

Проведение профилактики показано в следующих случаях:

— длительное и особенно комбинированное применение анти­бактериальной терапии (более 2-3-х недель);

— длительное проведение парентерального питания (более 7 дней);

— длительное проведение ИВЛ (более 5 дней);

— катетеризация центральных сосудов (более 5-7 дней);

— при проведении хирургических вмешательств;

— при нейтропении (число нейтрофилов < 1,5 х 10⁹/л).

С целью профилактики показано назначение внутрь флуконазо-ла из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки.

При проведении длительной антибактериальной терапии в ам­булаторных условиях, особенно при назначении полусинтетичес­ких пенициллинов и цефалоспоринов, возможно использование как препаратов флуконазола (дифлюкан, форкан, медофлюкон) из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки, так и нистатина из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность профи­лактического курса определяется длительностью антибактериаль­ной терапии.

К профилактике кандидоза новорожденных относятся также мероприятия по санации беременных женщин.

Выводы

1. Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida.

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

2. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального ин­фицирования новорожденных.

3. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных но­ворожденных возросла с 1,9 до 15,6%.

4. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микро­организмам.

5. Важная роль в патогенезе генитального кандидоза отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподоб-ным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.

6. Кандидоз имеет характерные симптомы: зуд, жжение, по­краснение слизистой, может приводить к осложнениям течения бе­ременности, родов, периода новорожденности.

7. При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный.

8. Для диагностики кандидоза целесообразно учитывать нали­чие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (> 10³ КОЕ/мл).

9. Материалом для исследования у женщины являются выделе­ния из заднего свода влагалища или из пораженного участка сли­зистой наружных половых органов.

10. Материалом для исследования у новорожденного являются поврежденная кожа, слизистые оболочки и кал.

11. Лечение больных с кандидозными поражениями должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на этиологичес­кий фактор с помощью антимикотических средств; устранение или ослабление действия патогенных факторов; уменьшение выражен­ности аллергии и аутоаллергии.

ЛИТЕРАТУРА

Айзятулова Е.М. Діагностика та лікування гормональних порушень у жінок з безплідністю, які перенесли хламідійну інфекцію: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Харків, 2001 — 20 с

Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — 2 изд., испр. и доп. — Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997. — 310 с.

Аковбян ВА., Борисенко К.К. и др. Современная терапия болезней, пере­даваемых половым путем: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматологов-вене­рологов. — Казань, 1996. — Ч. 3. — 126 с.

------------------------------- Глава 13 ------------------------------

Антонова О.Л. Рання діагностика та профілактика невиношування вагітності на фоні урогенітальних інфекцій та дизбіозів піхви / Автореф. дис.... канд. мед. наук. — К., 2003. — 20 с

Антоньев АА., Баткаев ЭА. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза / Диагностика, терапия и профилактика за­болеваний, передающихся половым путем. — Свердловск, 1988. — С.120-128.

Баннікова Т.В. Профілактика і лікування запальних захворювань генітального тракту у жінок фертильного віку, які мешкають у промисло­вому регіоні / Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Одеса, 2000. — 20 с

Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С. Клинико-иммунологические ас­пекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции в акушерской прак­тике // Здоровье женщины. — 2001. — № 1. — С. 21-26.

Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/ Пер. с англ.; Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сезерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с.

Гомберг МА., Есаулова И.Н., Гладкова Н.С. Распространенность хла­мидийной и уреаплазменной инфекции среди женщин детородного возра­ста с воспалительными заболеваниями тазовых органов // Вестник дерма­тологии. — 1988. — № 9. — С. 37-39.

Гриноу Анна, Осборн Джон, Сазэленд Шина. Врожденные перинаталь­ные и неонатальные инфекции. — М.: Медицина, 2000. — 340 с.

Громыко AM. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы // ЗППП. — 1996. — № 6. — С. 22-25.

Диденко Л.В., Коломейцева А. Г., Скрипниченко Н. Я., Лисяна Г. А. и др. Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. — С. 17-22.

Дмитриев ГА., Сючь Н.И., Латыпова М. Ф. и др. Лабораторная диагнос­тика урогенитального трихомониаза // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 22-25.

ДюдюнАД., Полион Н.Н., Казачинская А.Т. Комплексное лечение тор-пидных форм урогенитального трихомониаза // Здоровье женщины. — 2005. — № 1 (21). — С. 168-170.

Іванюта СО. Тиберал в подоланні резистентності при лікуванні трихо-моніаза у жінок // Здоровье женщины. — 2005. — № 2 (22). — С. 87-88.

Иотенко БА. Профілактика і лікування звичного невиношування ва­гітності на фоні урогенітальної хламідійної інфекції: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — К., 1995. — 20 с

Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. — М.: Медкнига, 1999. — 248 с.

Жунусов Г.Б.. Каральник Б.В., Бондарь Н.Р. и др. Методы лаборатор­ной диагностики гонореи по определению антигенсвязывающих лимфо-

------------------------------- Глава 13 ------------------------------

цитов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 5. — С, 49-51.

Кисина В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их реше­ния // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 14-17.

Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки. — М.: Ме­дицина, 1997. — С.105-111.

Кунцевич Л.Д., Мишанова В.Р., Жукова Г.И. Неовир в комплексной те­рапии гонококковой инфекции у женщин // Вестник дерматологии и вене­рологии. — 2002. — № 6. — С. 39-41.

Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзинско-го. — Ашгабат, 1994. — 102 с.

Лысенко О.В., Петрова Ю.Л. Некоторые аспекты антибактериальной терапии хламидийной инфекции: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматол.-ве-нерол. — Казань, 1996. — 434 с.

Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных гени-тальным хламидиозом и уреаплазмозом // Вестник дерматологии и вене­рологии. — 1991. — № 11. — С. 72-75.

Савичева А.М., Чхартишвили и др. Применение джозамицина (виль-прафена) при лечении генитальной хламидийной инфекции у беременных женщин // ИППП. — 1999. — № 4. — С. 35-37.

Севастьянова Т.В. Діагностика, перебіг та лікування генітального хла-мідіозу у жінок з урахуванням імунного статусу: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — К., 2001. — 20 с

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк,1998. — С. 36-47.

Мавров 1,1., Бєлозорова О.П., Тацькая Л.С. та ін. Уніфікація лаборатор­них методів дослідження: Посібник для лікарів-лаборантів. — Харків: Факт, 2000. — 120 с.

Цинзерпина ВА., Мельникова Б.Ф. Перинатальные инфекции (вопро­сы патогенеза, морфологической диагностики и клиники морфологичес­ких сопоставлений): Практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ, 2002.

Akira S., Takeda К., KaishoT. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity // Nat. Immunol. — 2001. — Vol. 2. — P.675-680.

BabovicVuksanovic D., Snow K., Ten R.M. Mannose-binding lectin (MBL) deficiency.Variant alleles in a midwestern population of the United States // Ann Allergy Asthma Immunol. — 1999. — N 82. — P. 134-138.

Babula O., Lazdane G„ Kroica J. et al. Relation between recurrent vulvo­vaginal candidiasis, vaginal concentrations of mannose-binding lectin, and a mannose-binding lectin gene polymorphism in Latvian Women // Clin. Infect. Dis. — 2003. — N 37. — P. 733-737.

------------------------------- Глава 13 -----------------------------------

Bartlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacteri­al flora: ecologic niches in the female lower genital tract /,/ Am. J. Obstet. Gynecol. — 1978. — N 130. — P. 653-658.

Bowden F.J., Garnett G.P. Why is Trichomonas vaginalis ignored? // Sex. Transm. Inf. — 1999. — Vol. 75 (6). — P. 368-372.

Breloer M., Dorner В., More S.H. et al. Heat shock proteins as danger sig­nals: eukaryotic Hsp60 enhances and accelerates antigen-specific IFN-gamma production in T cells // Eur. J. Immunol. — 2001. — N 31. — P. 2051-2059.

Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1997. — N 5. — P. 301-305.

Centers for Disease Control and Prevention. 2002 Guidelines for treat­ment of sexually transmitted diseases — MMWR. — 1998. — Vol. 51 (RR-6).

— P. 1200-1202.

Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococ­ci to inhibit gram-positive and gram-variable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — P. 91-94.

Cole A.M., Gam T. Human antimicrobial peptides: analysis and applica­tion // Techn/ques. — 2000. — Vol. 29. — P. 822-831.

Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis and Treat­ment / Mari-Louise Newell. — Cambridge University Press, 2000. — 343 p.

Danders G.G.G. Treatment of sexually transmitted diseases in pregnant women // Drugs. — 2000. — Vol. 59. — P. 480-484.

Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA. et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.

Edwards R.K., Clark P., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis Positi­ve predictive value of antenatal group В streptococciv cultures and antibiotic susceptibility of clinical isolates // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P.540-545.

Edwards R.K., Clark P., Sistrom C.L., Duff P. Intrapartum antibiotic pro­phylaxis I: relative effects of recommended antibiotics on gram-negative pathogens // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P. 534-538.

Francis J. Bowden, Geoffery P. Garnett. Trichomonas vaginalis epidemiol­ogy: parameterising and analyzing a model of treatment inventions // Sex. Transm. Inf. — 2000. — Vol. 76. — P. 248-256.

Gopplerud СР., Ohm M.J., Galask R.P. Anaerobic and aerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1976. — N 126. — P. 858-863.

------------------------------- Глава 13 ------------------------------

Gorbach S.L. Menda K.B. Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix of healthy women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1973. — N 117. — P.1053-1059.

Gorbach S.L. Probiotics and gastrointestinal health // Am. J. Gastroente­rol. — 2000. — N 95 (Suppl). — P. 2-8.

Gigante J., Hickson G.B., Entman S.S., Oquist N.L. Universal screening for group В streptococcus: Recommendations and obstetricians' practice deci­sions /7 Obstet. Gynecol. — 1995. — N 85. — P. 440-444.

Hancock R.E.W. Cationic peptides: effectors in innate immunity and novel antimicrobials // Lancet. — 2001. — N 1. — P. 156-64.

Infectious Diseases in Obstetric and Gynecologic / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Jejeebhoy, S.J., MA. Koenig, and C. Elias (eds). Reproductive Tract Infections and Other Gynaecological Disorder: A Multi-Disciplinary Research Approach. — Cambridge: Cambridge University Press, 2003.— 207 p.

Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract // Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. — P. 69-79.

Mestecky J., Russell M.W. Induction of mucosal immune responses in the human genital tract // FEMS Immunol. Medical. Microbiol. — 2000. — N27. —P. 351-5.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease/ Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

Rchorova R.N., Anderson D.J. Differential expression of immuno-biologi-cal mediators by immortalized human cervical and vaginal epithelial cells // Biol. Reprod. — 1999. — N 60. — P. 508-514.

Van Dyck E., Meheus A. Z., Plot P. Laboratory diagnosis of sexually trans­mitted diseases. — WHO (Geneva), 1999. — 135 p.

ГЛАВА 14

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

А. В. Чайка, Е.Н. Носенко

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), могут приводить к развитию гинекологической патологии, требующей хирургической коррекции с использованием эндоскопических ме­тодов. Показаниями для проведения эндоскопических вмеша­тельств у женщин, перенесших ЗППП, являются:

— хронические рецидивирующие сальпингиты с формировани­
ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу
и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся кон­
сервативной терапии;

— гнойно-воспалительные заболевания придатков матки
(ГВЗПМ);

— трубно-перитонеальное бесплодие;

— эндометриты;

— внутриматочные синехии.

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

Хронические рецидивирующие сальпингиты с формированием сактосальпинксов, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся консервативной терапии

Сальпингиты, возникающие на фоне ЗППП, особенно — хлами-дий, чаще протекают в подострои форме с нерезко выраженной симптоматикой. В 40% хламидийные сальпингиты протекают бес­симптомно и обнаруживаются только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия и проведении лапароскопии. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточ­ных труб, не соответствующее клинической картине заболевания. Отличительной чертой сальпингитов на фоне хламидийной и ми-коплазменной инфекции является длительное, упорное течение с частыми рецидивами, не поддающееся обычной терапии.

При хламидийных сальпингитах в тканях маточных труб вы­являют глубокие нарушения в капиллярном звене микроциркуля-торного русла. Вследствие этого отдельные клетки ворсинчатого эпителия подвергаются деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, которая впоследствии замещается фибро-бластами. Совокупность указанных процессов приводит к ослабле­нию или полной утрате барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности маточных труб с их последующей об­литерацией и образованием сактосальпинксов. Выраженные нару­шения внутриорганной гемодинамики, как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении генитального хлами-диоза.

Для ЗППП характерно наличие ассоциатов инфекционных аген­тов в очагах воспаления, в том числе присоединение микоплазм. При этом у большинства больных наблюдается картина серозного сальпингита. В процессе жизнедеятельности микоплазмы выраба­тывают большое количество аммиака и перекиси водорода. Под воздействием этих химических соединений в реснитчатых клетках эпителия маточных труб наблюдается цилиопатический эффект. Мерцательная активность ресничек уменьшается, впоследствии наступает полный цилиостаз. При прогрессировании микоплаз-менной инфекции происходит деструкция реснитчатого эпителия и десквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса, то есть сглаживание рельефа маточных труб.

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

Длительное течение воспалительных заболеваний придатков матки на фоне ЗППП, клиническая бессимптомность, несвоевремен­ная и некачественная диагностика, запоздалое и нерациональное лечение, устойчивость микроорганизмов к большинству традици­онных антибиотиков приводят к формированию хронических форм заболевания, развитию спаечного процесса в малом тазу, ок­клюзии маточных труб, развитию синдрома тазовых болей и отсут­ствию эффективности от консервативного лечения.

Проведение лапароскопии представляет возможность:

1) непосредственной визуализации пораженных органов и уточ­нения диагноза, степени тяжести и распространенности воспали­тельного процесса;

2) осуществления забора материала для цитологического, куль-турального, бактериологического исследований непосредственно из очага воспаления, так как имеется выраженное несоответствие между микрофлорой, выявляемой в канале шейки матки/уретре и трубах/яичниках, а также чувствительностью ее к антибактери­альным препаратам;

3) проведения хирургической коррекции.

Видеоскопическая картина органов малого таза при ЗППП с раз­витием хронических аднекситов имеет характерные особенности. Зачастую наблюдаются облитерация маточных труб и образование сактосальпинксов, преимущественно двухсторонних. Визуализи­руются не только перитубарные, но и периовариальные спайки, ко­торые в большинстве случаев являются тонкими и плоскостными. Возможно формирование выраженного спаечного процесса в ма­лом тазу с образованием серозоцеле — скоплений перитонеальнои жидкости, ограниченных плоскостными спайками с образованием замкнутых полостей. У женщин с генитальными вирусными ин­фекциями при лапароскопии могут выявляться множественные прозрачные или белесоватого цвета везикулезные высыпания раз­мерами от 1 до 3 мм на серозном покрове маточных труб, матки и маточных связок.

При осмотре печени у пациенток, перенесших гонорею или хла-мидиоз, выявляют рыхлые полупрозрачные лентообразные спайки между верхней поверхностью печени и передней брюшной стенкой, а также скопление жидкости в подпеченочном пространстве — так называемый синдром Фитца-Хью-Куртиса.

У женщин, реализовавших репродуктивную функцию, при на­личии хронических рецидивирующих аднекситов с формировани­ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающихся кон-

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

сервативной терапии, во время лапароскопии проводится сальпин-гоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и сальпингоэктомия. Женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, проводится сальпингоовариолизис, пельвиолизис, адге­зиолизис и пластические операции на трубах, а в случае формиро­вания склерозированных сактосальпинксов — сальпингоэктомия (с согласия пациентки). Основная цель подобных радикальных опе­раций у пациенток с бесплодием — обеспечение успеха проведения экстракорпорального оплодотворения, так как наличие хроничес­ких очагов инфекции и периодическое опорожнение вентильных сактосальпинксов в полость матки ведет к нарушению процессов имплантации и развития эмбриона. По данным литературы, со­держимое сактосальпинксов не влияет на развитие бластоцист in vitro, но в больших концентрациях приводит к снижению их мито-тической активности, то есть, не обладая эмбриотоксическим эф­фектом, оно в умеренной степени ухудшает процесс развития эмб­рионов. Проведение перед экстракорпоральным оплодотворением сальпингоэктомии пациенткам с трубным бесплодием улучшает исход данной процедуры.

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗІІМ)

За последние 10 лет увеличился прирост заболеваемости ЗППП, причем прирост у детей и подростков за этот промежуток времени выше, чем прирост во всех возрастных группах. Рост заболеваемо­сти ЗППП у молодых женщин (подростков) приводит к бесплодию, хронизации процесса, болевому синдрому, а в ряде случаев — к развитию ГВЗПМ. Пик заболеваемости ГВЗПМ приходится на возрастной интервал от 25 до 35 лет. Нередко развитие гнойных воспалительных образований в малом тазу, формирование пио-сальпинксов, абсцессов яичников, пиооваров, тубоовариальных абсцессов являются следствием неадекватной, а подчас и запозда­лой терапии ЗППП.

Анализ многочисленных культуральных и бактериологических исследований непосредственно из очага воспаления показал, что за последние 50 лет произошла смена микробов-возбудителей ГВЗПП (табл. 14.1). В настоящее время практически все исследователи единодушны в том, что ведущим этиологическим фактором разви­тия ГВЗПМ являются ассоциации анаэробно-аэробной флоры и ЗППП.

Глава 14

Таблица 14.1. Этиология ГВЗПМ

Стремительное развитие эндохирургии коренным образом изме­нило подход к лечению ГВЗПМ. Если раньше острые и хронические гнойные воспалительные заболевания придатков матки счита­лись противопоказанием для проведения лапароскопии, то в настоящее время для лечения гнойных аднекситов, даже ослож­ненных пельвиоперитонитом, этот метод применяется в ведущих клиниках мира.

Аспирация гноя, разделение спаек и удаление пленок фибрина, иссечение пиогенной капсулы, санация труб методом анте- и ретро­градной гидротубации, введение лекарственных препаратов непо­средственно в очаг инфекции, проведение интраперитонеальной

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

озонотерапии значительно улучшают результаты комплексной ан­тибактериальной терапии, сокращают сроки госпитализации, при­водят к снижению поствоспалительного спайкообразования, уменьшению количества рецидивов, полноценному восстановле­нию сексуальной и репродуктивной функции женщины.

До недавнего времени тубо-овариальные абсцессы лечили в «хо­лодный» период после интенсивного курса антибактериальной терапии или при отсутствии положительной динамики от консерва­тивного лечения. При этом объем операции варьировал от удаления трубы, яичника или придатков до гистерэктомии с придатками даже у молодых нерожавших женщин. Сегодня считается, что лапароскопию необходимо выполнять как можно раньше, не дожи­даясь стихания воспаления и отграничения воспалительного процесса спайками. В остром периоде рыхлые сращения легко ли-зируются тупым рассоединением без значительного повреждения серозного покрова органов малого таза, а адгезиолизис не сопро­вождается кровотечением. Длительное течение воспалительного процесса приводит к значительным, часто необратимым изменени­ям в придатках матки, формированию плотной пиогенной капсулы, препятствующей проникновению антибиотиков в очаг инфекции.

Острый гнойный сальпингит с преобладанием экссудативных процессов выглядит в виде гиперемии и отека маточных труб, из брюшного отверстия маточных труб изливается гной. При подост-ром сальпингите (около 2-х недель от начала заболевания) с преоб­ладанием пролиферативного компонента воспаления появляются желатиноподобные спайки, которые легко разрушаются атравма-тичным манипулятором. Возможно наличие пиосактосальпинкса и/или абсцесса яичника. При длительно текущем рецидивирую­щем сальпингите маточные трубы утолщены на всем протяжении или отдельных участках (нодозный сальпингит), ригидны, с мато­вым оттенком. Появляются плотные сращения между маточной трубой и яичником, яичником и широкой связкой матки, придат­ками и маткой, придатками и петлями кишечника. При периоофо-рите развиваются плоскостные периовариальные спайки. У каждой третьей больной наблюдается окклюзия маточных труб в различ­ных отделах, нередко с образованием пиосактосальпинксов. При пиосактосальпинксе маточная труба значительно расширена на всем протяжении с запаянным фимбриальным концом, ретортооб-разной формы. Стенка трубы серо-молочного цвета или гипереми-рована с усилением сосудистого рисунка. Выражен спаечный процесс между органами малого таза.

--------------------------------------- Глава 14 ------------------------------------------

При рецидивирующем гнойном оофорите наблюдается увеличе­ние яичника и зачастую его кистозное перерождение, наличие пло­скостных периовариальных спаек. При наличии единичной или множественных гнойных полостей яичник приобретает округлую форму, увеличивается в размерах. Капсула абсцесса утолщенная, рыхлая или плотная, с участками локальной гиперемии и усиле­ния сосудистого рисунка. Связки яичника утолщены, рыхлые. В большинстве случаев яичник частично или полностью покрыт тон­кими фибриновыми пленками.

При свежем тубоовариалъном абсцессе спайки между яични­ком, маточной трубой, маткой, петлями кишечника рыхлые и мо­гут сравнительно легко быть разрушены атравматичным зажимом. При длительном существовании тубоовариальный абсцесс отгра­ничивается от прилежащих тканей плотной капсулой и представ­ляет конгломерат с единой или, чаще, со множеством полостей, заполненных густым сливкообразным гноем. Спайки между орга­нами плотные, трудно разделяемые.

При острых гнойных аднекситах, пелъвиоперитонитах мож­но ограничиться однократной лапароскопией, во время которой осуществляют санацию придатков и малого таза, производят раз­деление спаек, оставляют дренаж-ирригатор для введения антиби­отиков непосредственно в очаг инфекции.

При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовари-ального абсцесса использование методики динамической лапаро­скопии позволяет осуществлять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости. Динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и опера­тивного лечения в динамике путем проведения неоднократных лапароскопических вмешательств у одного и того же больного в те­чение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преимущественно тупым путем с использованием аквадис-секции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингосто-мию тупым или острым путем, сальпинголизис, санацию трубы методом анте- и ретроградной гидротубации с одновременной оцен­кой сохранности эндосальпинкса. При полном гнойном расплавле­нии слизистой трубы и выраженных склеротических изменениях в ее стенке сохранять трубу нецелесообразно. При наличии абсцесса яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной полости, эвакуацию гноя, многократное промывание полости раствором ан­тисептика с добавлением мератина, тщательное удаление пиоген-ной капсулы. Если яичник имеет синюшно-багровый цвет из-за выраженного отека и нарушения микроциркуляции и возникают

—------------------------------------ Глава 14 -------------------------------------------

сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то та­кой яичник следует надсечь. Если надсеченная ткань яичника кро­воточит — значит, кровоснабжение его сохранено, удалять яичник не следует.

При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овари-альных абсцессах требуется высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тка­ней, их отека, разрыхления и повышенной кровоточивости. Ин-траоперационно обязательно проводится внутривенная инфузия антибиотиков широкого спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генерализации инфекции. В конце операции производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая областью малого таза. Антисептичес­кий раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирри­гируемый раствор немедленно аспирируют. Накладывают гидро-перитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.

В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента воспалительной реакции соче­тается с ярко выраженной активизацией пролиферативных про­цессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины. Чем глубже травма и больше площадь поражения брю­шины, тем выраженнее спаечный процесс. При значительной трав­ме серозного покрова через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные сращения. В таких случаях необходимо проведе­ние динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спай­ки остаются рыхлыми, травмированные поверхности не кровото­чат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспалительные явления, активно идет регенерация мезотелия. Во время динами­ческих лапароскопии производится удаление пленок фибрина, раз­деление рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы и некротических тканей, так как по мере стихания воспа­ления и спадания отека более четко обозначается граница между тканями. Часто при проведении первой оперативной лапароскопии по поводу тубо-овариальных абсцессов не удается полностью разде­лить спайки между трубой и яичником, иссечь пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеанса динамической лапароскопии накладывают гидро-перитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добав­лением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления

--------------------------------------- Глава 14 -------------------------------------------

целесообразно заменить физиологический раствор декстраном. Ко­личество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать вос­паление, спаечный процесс, добиться полного заживления трав­мированных участков брюшины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.

Таким образом, использование лапароскопического доступа в лечении ГВЗПМ по сравнению с лапаротомическим имеет ряд пре­имуществ:

— более точная препаровка тазовых структур благодаря оптиче­скому увеличению лапароскопа;

— более полное, чем при лапаротомии, удаление гноя и некро­тических масс из полости таза;

— более тщательное и точное орошение верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для дис-секции/ирригации;

— минимальное интраоперационное кровотечение благодаря использованию точечной биполярной коагуляции и аквадиссек-ции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;

— сниженный риск перфорации кишечника благодаря более точной визуализации границ тканей;

— укорочение периода выздоровления;

— снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.