Трансфузиологической гемокоррекции

В ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ

СВ. Чермных

Лечение инфекционной патологии продолжает оставаться акту­альной проблемой в практике акушеров-гинекологов и неонатоло-гов. До настоящего времени не удается справиться с инфекциями, несмотря на широкое использование антибиотиков.

Практически нет инфекционных заболеваний, которые бы не сопровождались значительной интоксикацией, причем последняя и определяет тяжесть состояния, являясь основным механизмом танатогенеза, существенно влияя на общий исход заболевания. Структура эндотоксикоза складывается из бактериальных эндо- и экзотоксинов, поступающих в циркуляцию продуктов воспаления и тканевой деструкции из первичных очагов воспаления, вторич­ных метаболических расстройств и токсического иммунодефици­та. Клинические проявления различных инфекций многолики, так же, как и разнообразна тропность и избирательность органных поражений в результате эндотоксикоза (поражение миокарда при дифтерии, печени при вирусных гепатитах, лептоспирозе, голов­ного мозга при энцефалите, ботулизме и т. д.). Однако в большин­стве случаев наблюдаются сочетанные поражения многих органов и систем.

По современным представлениям, гнойно-септические заболе­вания (ГСЗ) развиваются не вследствие прогрессирующей инфек-

--------------------------------------- Глава 12 ------------------------------------------

ции, а в результате генерализованного воспаления, общей реакции организма. В последние годы ГСЗ трансформировались в синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) — сложный патологический процесс, неоднородный по этиологии и тяжести течения, сопро­вождающийся нарушением микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменениями механизмов естественной детоксикации, развитием депрессии иммунной систе­мы на фоне накопления в организме избыточного количества продуктов промежуточного, конечного или «извращенного» мета­болизма, оказывающих токсическое воздействие на органы и сис­темы жизнеобеспечения. Для развития эндотоксикоза необходимы два условия — избыточное образование токсических веществ и функциональная недостаточность органов и систем защиты. Любые патологические процессы у беременных, особенно на фоне экстрагенитальных и инфекционных заболеваний, приводящие к гипоксии, способствуют повреждению клеток и запускают компен­саторные механизмы по обезвреживанию и удалению образующих­ся эндогенных токсических веществ. При длительном массивном воздействии повреждающих факторов компенсаторные защитные резервы организма истощаются и нарастающие метаболические нарушения приводят к развитию эндогенной интоксикации в сис­теме мать-плацента-плод. На фоне эндотоксикоза в организме ма­тери меняются условия для развития плода, причем пораженную плаценту можно рассматривать как постоянно действующий ис­точник и резервуар токсических веществ. После родов система мать-молочная железа-плод является аналогом системы мать-плацента-плод.

Среди решающих факторов неблагоприятного исхода при гной­но-септических заболеваниях и осложнениях выступают:

— поздняя диагностика;

— бессистемная инфузионно-трансфузионная терапия;

— нерациональная антибактериальная терапия;

— отсутствие эфферентных методов лечения.

Увеличение частоты побочных реакций и осложнений, появив­шихся в результате проведения лекарственной терапии инфекци­онных заболеваний, гнойно-воспалительных осложнений, а также отсутствие эффекта в случае использования только традиционных методов лечения, требуют поиска новых подходов к решению про­блемы борьбы с инфекцией. Одним из них является внедрение методов трансфузиологической гемокоррекции (МТГ), которые позволяют расширить возможности в оказании профилактических

--------------------------------------- Глава 12 -------------------------------------------

(в группе риска) и лечебных мероприятий при гнойно-воспалитель­ных заболеваниях и осложнениях, бактериальных и вирусных ин­фекциях. При большинстве хронических заболеваний, когда внешних признаков эндотоксикоза нет, имеются существенные расстройства внутренней среды, определяющие течение этих забо­леваний. В таких случаях эфферентная терапия сочетается с фото­гемотерапией для более эффективного восстановления сдвигов в иммунной системе.

Трансфузиологическая гемокоррекция — целенаправленные экстра- и интракорпоральные воздействия (биологическое, хими­ческое, механическое, физическое или фармакологическое) на морфологический состав и физиологические свойства крови или другой жидкой среды организма (отдельные компоненты крови, лимфу, спинномозговую или асцитическую жидкость, раневое от­деляемое и т. д.) с целью управления функциями тканей, органов и систем организма. МТГ можно разделить на две большие группы — эфферентные и неэфферентные (табл. 12.1).

Эфферентные методы трансфузиологической гемокоррекции — извлечение и последующее удаление из крови и других жидких сред организма, находящихся в экстракорпоральном контуре, раз- Таблица 12.1. Методы трансфузиологической гемокоррекции (А.А. Рагимов, И.Н. Соловьева, Москва, 2003)

--------------------------------------- Глава 12-------------------------------------------------

личных субстратов: молекул газов, воды, биологически активных веществ, электролитов, химических соединений, или целиком жидких сред и их компонентов — плазмы, лимфы, клеток крови, ликвора, раневого отделяемого или цельной крови.

Неэфферентные методы трансфузиологической гемокоррек-ции — методы физического (например, световое или радиационное облучение, нагревание, охлаждение), механического, химического или фармакологического воздействия на кровь и другие жидкие среды организма или их компоненты без непосредственного удале­ния из них каких-либо субстратов.

С помощью определенных технологий (мембранной, центри­фужной, сорбционной, преципитационной, электромагнитной, электрохимической) МТГ моделируют одно или несколько основ­ных направлений физиологической детоксикации в организме человека: разведение и иммобилизацию, биотрансформацию, уда­ление токсических субстанций. Комплексное воздействие эффе­рентной терапии на организм больного проявляется сочетанием трех групп эффектов: специфических (детоксикация, иммуно-, реокоррекция), неспецифических (гемодинамические реакции, перераспределение клеток крови, активация эндокринных и ката-болических процессов и т. д.), дополнительных (искусственная управляемая гемодилюция, введение инфузионных и трансфузи-онных средств, медикаментозных препаратов направленного дей­ствия и т. д.).

Основные механизмы воздействия МТГ:

— прямое выведение и биотрансформация патологических суб­стратов (антигенов, антител, ЦИК, биологически активных ве­ществ и т. п.);

— удаление грубодисперсных белков и продуктов их деграда­ции;

— активация факторов антиоксидантной защиты;

— восстановление функциональных возможностей собственных органов и систем детоксикации;

— улучшение свойств моноцитарно-макрофагальной системы;

— изменение сосудистого тонуса;

— снижение вязкости крови, общего периферического сопро­тивления;

— улучшение агрегационных характеристик клеток крови, по­вышение пластичности и деформируемости эритроцитов;

— улучшение микроциркуляции, возрастание транскапилляр­ного обмена;

------------------------------------ — Глава 12 ---------------------- —-------------- —

— оптимизация обменных нарушений, кислородного и тканево­го метаболизма;

— разблокирование клеточных рецепторов, что приводит к по­вышению чувствительности к эндогенным и медикаментозным ве­ществам;

— активизация гемопоэза, регенеративных процессов.

На этапе планирования беременности и в дородовом отделении показаниями к МТГ являются:

— хронические воспалительные заболевания половых органов, часто рецидивирующие, не поддающиеся лечению традиционными методами;

— экстрагенитальные очаги инфекции;

— цитомегаловирусная и герпетическая инфекции;

— сопутствующая экстрагенитальная патология (сахарный
диабет, пиелонефрит, анемия и др.);

— преэклампсия;

— аллергические, изо- и аутоиммунные состояния, АФС, ДВС-синдром.

У таких больных группы риска по развитию гнойно-септичес­ких осложнений (ГСО) септический процесс чаще осложняется полиорганной недостаточностью в связи с быстрым развитием син­дрома общей воспалительной реакции, нарушением микроцирку­ляции и гемостаза. Эфферентная терапия в этих случаях выступает лечебной мерой основной патологии и средством профилактики воспалительных осложнений.

В послеродовом отделении МТГ предназначены для лечения и профилактики воспалительных осложнений и показаны прежде всего:

— при осложненном течении послеродового периода, сопровож­дающемся синдромом эндогенной интоксикации (метроэндомет-рит, перитонит, раневая инфекция);

— как профилактика гнойно-септических осложнений у жен­щин с факторами риска: патологические и осложненные роды, преэклампсия, эклампсия, кровотечение и гемотрансфузия, дли­тельный безводный промежуток, повреждение мягких тканей, оперативные роды, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, длительная и массивная лекарственная терапия, осложненный эпидемиологический и аллергологический анамнез;

— и, как эстафета, при продолжении терапии, начатой раньше в комплексном лечении экстрагенитальной и аутоиммунной пато­логии (анемия, бронхиальная астма, сахарный диабет, антифосфо-липидный синдром, гломерулонефрит, пневмония, СКВ и т. п.).

—----------------------------------- Глава 12 -------------------------------------------------

Ни один из методов сам по себе не решает проблему ликвидации эндогенной интоксикации. Для достижения желаемого результата при ГСЗ необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, выполнение сочетанных операций друг за другом или параллельно. Это позволяет потенцировать эф­фекты основной операции, нивелировать ее отрицательное дейст­вие или увеличивать селективность. Например, между сеансами плазмафереза проводится лазерное или ультрафиолетовое облуче­ние крови, положительный эффект при этом достигается в 90% случаев.

Группу риска по внутриутробному инфицированию, гипоксии, нарушению развития плода, его внутриутробной гибели, невына­шиванию составляют беременные с урогенитальной и вирусной инфекциями. Основной причиной развития и хронизации этих ин­фекций считают ослабление защитных сил организма вследствие перенесенных ранее заболеваний и различных видов экзо- и эндо-токсикозов. Длительная антибактериальная терапия нередко приводит к тяжелому дисбактериозу кишечника и активизации условно-патогенной флоры. Кроме того, во время беременности не­обходимо придерживаться некоторых ограничений в медикаментоз­ной терапии. Наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, кото­рые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также кванто­вые методы иммуностимуляции, озонотерапия.

По данным целого ряда авторов, методом выбора для лечения и профилактики хронической рецидивирующей герпетической и ци-томегаловирусной инфекции как на этапе планирования, так и во время беременности, является плазмаферез. Он оказывает эффект детоксикации, стимулирует клеточный, гуморальный иммунитет и реакции неспецифической резистентности. Проведение плазма­фереза показано при наличии антигенов к ВПГ, ЦМВ в цервикаль-ном канале, повышении коагулянтных свойств и нарушении реологических показателей крови, дисбалансе иммунологических параметров, высоком уровне в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов М, G, Е, А, отягощен­ном акушерском и гинекологическом анамнезе (невынашивание, бесплодие), осложненном течении настоящей беременности (токси­коз, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность). Плазма­ферез проводится как до, так и в любом сроке беременности, курс терапии — 2-3 сеанса через 1-2 дня, далее — по показаниям. Плаз­маферез сочетается с АУФОК, ЭЛОК, озонотерапией, применением

--------------------------------------- Глава 12 --------------------------------------- —

нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения, специфического иммуноглобулина, метаболической терапией. После проведения такой терапии отмечается нормализа­ция субпопуляционного состава Т-клеточной системы, иммуноре-гуляторного индекса, количества циркулирующих иммунных комплексов, местно в цервикальном канале увеличивается в 4 раза содержание лизоцима. У 84% пролеченных пациенток, планирую­щих беременность, в течение 6 месяцев не наблюдалось рецидива вирусной инфекции без назначения химиотерапии, в 97% беремен­ность завершилась благополучно.

Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, развитием осложне­ний (бесплодие, нарушение менструального цикла, болевой синд­ром и т.п.), резистентностью к проводимой терапии. Применение антибактериальной терапии не решает в полной мере данной про­блемы, т. к. при длительно текущем хроническом воспалении отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изме­нения, ведущие к морфологическим и функциональным наруше­ниям. В настоящее время доказано, что условно-патогенные микроорганизмы имеют много общих антигенов с тканями организ­ма-хозяина. Этим обусловлена возможность их прямого участия в такой патологии, как самопроизвольные выкидыши, преждевре­менные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, интранатальная гипоксия плода.

Персистирующая вирусная инфекция ведет к индукции ауто­иммунных реакций, развитию локальных иммунологических процессов, активации системы гемостаза и развитию диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания. Комплекс этих изменений нарушает процессы инвазии и развития трофобласта, оказывает прямое и опосредованное эмбриотоксическое действие, что в конеч­ном итоге заканчивается прерыванием беременности. Активация макрофагов, лимфоцитов и естественных киллеров приводит к за­пуску цитокинового каскада.

В основе острого и хронического воспаления лежит нарушение баланса между синтезом прововоспалительных и противовоспали­тельных цитокинов, что ведет к усилению системных и локальных признаков воспаления. Таким образом, при лечении воспалитель­ного процесса встает вопрос не только о том, как долго проводить антибактериальную терапию, но и о том, как нормализовать цито-киновый баланс, как погасить прокоагулянтный каскад. С помо­щью плазмафереза и сорбционных методов возможно удаление из кровеносного русла средних молекул, растворимых форм рецепто-

--------------------------------------- Глава 12 -------------------------------------------- —

ров и их агонистов. Лечение хронического сальпингоофорита должно быть комплексным, с использованием средств, оказываю­щих этиотропное и патогенетическое воздействие на все звенья развития воспаления (рис. 12.1). При лечении хронических воспа­лительных заболеваниях гениталий с применением ПА отмечаются усиление влияния активирующих десинхронизирующих структур головного мозга, восстановление корково-подкорковых взаимоот­ношений, нормализация характера электрической активности го­ловного мозга и ответных реакций на афферентные раздражители, состояния гипотоламо-гипофизарной системы, функции яичников и надпочечников.

Это способствует исчезновению болевого синдрома в 72% случа­ев, нормализации сексуальной и менструальной функций в 78% наблюдений, восстановление репродуктивной функции после лече­ния с использованием ПА имеет место у 38% больных. ПА является эффективным методом в лечении нарушений в системе гемостаза и у женщин с хроническим сальпингоофоритом и бесплодием, прове­дение его целесообразно в подготовке к ЭКО и переносу эмбриона.

Сепсис относится к «управляемым» причинам в структуре мате­ринской смертности, профилактика которой должна строиться не только на правильной врачебной тактике, но и на современной ин­струментальной базе, т. е. наряду с высокой квалификацией вра­чей должны быть условия, позволяющие применять современные технологии лечения. Анализ причин материнской смертности от акушерского сепсиса российских коллег, опыт нашей работы показал необходимость более широкого внедрения в практику аку­шерских стационаров МТГ, которые наряду с современными про­граммами инфузионной и антибактериальной терапии позволяют управлять ситуацией при неотложных состояниях. При гнойно-септических осложнениях антибиотики применимы на ранних этапах заболевания, а при синдроме системного воспалительного ответа только сочетание с эфферентными методами дает какую-то надежду на спасение, особенно при развившемся синдроме полиор­ганной недостаточности, причем МТГ лучше применять, когда еще нет критической, «провальной» ситуации.

В последнее время отмечается снижение приоритетного значе­ния антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна возра­стающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что вынуждает использовать ударные дозы антибиотиков, при этом быстрее происходит аллергизация, развиваются дисбактериоз, ге­нерализованные формы кандидоза, проявляются гепато-нефро-ото-токсические эффекты. Выявлено и повышение уровня свободного

Глава 12

Рис. 12.1. Основные лечебные мероприятия

при хроническом воспалительном процессе в придатках матки

(И.С. Сидорова с соавт., Москва, 2003)

--------------------------------------- Глава 12 --------------------------------------------- —

эндотоксина на 50%, что обеспечивается разрушением бактериаль­ных мембран. Кроме того, антибиотики эффективны только при сохранных иммунных реакциях, при иммуносупрессии они не приносят значительного успеха. Перитонеальный экссудат, нало­жение фибрина, инфицированные кровяные сгустки и девитализи-рованные ткани служат питательной средой для микроорганизмов и не всегда доступны воздействию антибиотиков и антисептиков. Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, все­гда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС. Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов и затруд­няя воздействие естественных элиминирующих факторов и лекар­ственных средств. Таким образом, терапия ГСЗ должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции. Лечение должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей систем­ного воспаления.

Лечебная тактика должна включать:

— диагностику ГСЗ;

— устранение источника ГСЗ;

— консервативные мероприятия;

— активные методы детоксикации.

Основное направление терапии — разрыв цепной реакции воспаления, снижение токсичной концентрации эндогенных меди­аторов и препятствие их синтезу, связывание и удаление их на наиболее ранних этапах развития заболевания. МТГ расширяют возможности лечебных воздействий, позволяют удалять из орга­низма различные токсические вещества, разгружать органы естест­венной детоксикации, восстанавливать их функцию. Очень важно то, что МТГ, устраняя полиорганные нарушения, предупреждают развитие необратимости, улучшая результаты лечения. Они об­ладают выраженным детоксикационным, антигииоксическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием при минимальном использовании медикаментозных средств.

Плазмаферез включается в программу комплексной интенсив­ной терапии у больных с эндогенной интоксикацией, вызванной различными причинами. Он эффективен при многих острых и хронических заболеваниях и в комплексной терапии позволяет по­лучить у большего числа больных положительные результаты, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность хронизации за­болевания. При хронических заболеваниях можно не только купи-

--------------------------------------- Глава 12 -------------------------------------------

ровать очередное обострение, но и увеличить сроки ремиссии, пре­дупредить или отсрочить рецидивы болезни.

При гнойно-септических процессах различной локализации и интенсивности ПА обеспечивает более быстрое улучшение клини­ческого состояния больных (снижение температуры тела, умень­шение одышки, нормализацию артериального давления и пульса), нормализацию лабораторных показателей, по сравнению с больны­ми, пролеченными без применения ПА. В частности, лейкоцитар­ный индекс интоксикации снижается в 1,5 раза, уровень молекул средней массы — в 2-3 раза. Согласно опыту нашей работы, наибо­лее эффективно применение ПА на ранних этапах заболевания, при средних объемах удаленной плазмы (ОУП) и при удаленном очаге инфекции. При наличии очага инфекции ПА можно исполь­зовать в качестве подготовки к радикальной операции. Причем при эндометрите, первичном перитоните МТГ дают шанс сохранения органа при правильном их назначении.

Своевременно поставленный клинический диагноз в значитель­ной степени позволяет определить выбор начальной интенсивной терапии, а часто — соблюсти принцип «золотого часа». Известно, что эффективность интенсивной терапии любого критического со­стояния во многом определяется наряду с выбором средств и мето­дов, ее своевременностью.

Например, в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых формах инфекционных осложнений у родильниц це­лесообразна двухэтапная методика проведения плазмафереза. На первом этапе терапии плазмаферез проводится в 1-2-е сутки мани­фестации гнойно-септического осложнения до оперативного лече­ния гнойного очага с плазмоэксфузией не менее 50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), что позволяет выполнить хирур­гическое вмешательство при стабильной гемодинамике и купиро­ванном ДВС-синдроме. На втором этапе плазмаферез проводится в раннем послеоперационном периоде (70% ОЦП) с целью удаления из кровотока токсических субстанций, наибольший выброс кото­рых происходит во время операции. Плазмовозмещение в этой ситуации осуществляется кристаллоидными, коллоидными рас­творами, свежезамороженной донорской плазмой, альбумином. Такая тактика позволяет существенно снизить материнскую ле­тальность (с 64 до 15,6% — в 4 раза). Проведение эфферентной терапии в более поздние сроки существенно не влияет на уровень летальности (табл. 12.2).

Возможности оказания помощи тяжелым больным расширяет выполнение мембранного ПА. Малый объем экстракорпорального

------------------------------------- Глава 12 ----------------------------------------------

Таблица 12.2. Летальность у родильниц с гнойно-септическими

осложнениями в зависимости от применения

экстракорпоральных методов (А.Н. Дюгеев с соавт., 1996)

контура позволяет проводить операцию больным с нестабильной гемодинамикой, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточ­ностью. Мы имеем большой опыт проведения непрерывного мемб­ранного плазмафереза с помощью аппаратов «Гемос ПФ-12» и «Гемофеникс» (Москва).

Почти в 90% случаев синдром полиорганной недостаточности (СПОН) имеет инфекционную природу. В случаях развившегося синдрома полиорганной недостаточности необходимо проведение гемофильтрации или гемодиализа, сорбционных методов, кванто­вой гемотерапии. В настоящее время многие специалисты при ГСЗ отдают предпочтение изолированной продленной гемофильтрации (ГФ). Это объясняется удалением медиаторов воспаления, цитоки-нов, депрессантов миокарда. ГФ является методом выбора при син­дроме полиорганной недостаточности, особенно при развитии «шокового легкого». Применение этих методов перспективно у бе­ременных с недостаточностью кровообращения, у больных с ГСЗ и ГСО на фоне патологии почек и печени. При наличии острой или хронической почечной недостаточности, сопровождающейся нару­шением экскреторной функции почек, задержкой воды и низкомо­лекулярных шлаков, методом выбора является гемодиализ. При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа и гемофиль­трации. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить высокомолекулярную часть плазмы, антитела и иммунные ком­плексы, что в большинстве наблюдений не требует замещения уда­ляемого объема белками.

Абсолютными противопоказаниями к МТГ в этих случаях яв­ляются:

— необратимые повреждения головного мозга и других жизнен­но важных органов;

— неостановленное кровотечение.

--------------------------------------- Глава 12 -------------------------------------------

Одновременно с плазмаферезом целесообразно использовать гастроэнтеросорбцию, так как желудочно-кишечный тракт при ГСЗ сам становится источником эндотоксемии.

Перитонит сопровождается тяжелой эндотоксемией: активная антибактериальная терапия, мобилизация собственных защитных сил приводят к массовому лизису бактерий и деструкции клеток с освобождением огромного количества эндо- и экзотоксинов, кото­рые способствуют высвобождению других биологически активных веществ. Массированное накопление в крови самых разных эндо­токсинов в условиях истощения и недостаточности систем естест­венной детоксикации приводит к стойкой токсемии, основным последствием которой является синдром полиорганной недоста­точности. Все эти факторы продолжают свое отрицательное воздей­ствие даже после ликвидации источника перитонита. Это делает обоснованным проведение комплексных интенсивных курсов эфферентной, фотогемо- и окислительной терапии. При этом мас­сивный плазмообмен с замещением удаляемой плазмы свежезамо­роженной донорской плазмой в объеме 0,7-1,2 ОЦП способствует наиболее быстрому и качественному восстановлению гомеостаза.

Развитию острой печеночной недостаточности при вирусных ге­патитах способствует не столько прямое воздействие вирусов, по­вреждающих гепатоциты, сколько целый каскад метаболических расстройств с накоплением высокотоксичных продуктов. Все это с особой остротой определяет необходимость проведения детоксика­ции и эфферентной терапии на высоте проявлений синдрома эндо­генной интоксикации наряду с мерами по иммуностимуляции методами квантовой терапии, использованием непрямого экстро-химического окисления крови.

При кишечных инфекциях определенное значение имеет и энте-росорбция, предотвращающая всасывание из просвета кишечника энтерогенных и бактериальных токсинов.

С целью усиления лечебного воздействия МТГ эффективны раз­личные методы обработки аутокрови и ее компонентов (напри­мер, гипохлоритом натрия), гепаринокриопреципитация, АУФОК, озонированный физиологический раствор. В комплексной интен­сивной терапии заслуживают внимания такие мероприятия, как гипербарическая оксигенация.

Фотомодифицированная кровь воздействует на нервную, эндо­кринную, ферментные системы организма, при этом ярко проявля­ется регулирующее, нормализующее ее действие на различные по­казатели гомеостаза и физиологические функции организма. Она позволяет повысить безопасность и лечебную эффективность таких

--------------------------------------- Глава 12 -------------------------------------------

методов, как ПА и ГС. Сеансы АУФОК чередуются с процедурами ПА или ГС, либо во время этих операций проводится фотомодифи­кация возвращаемой больному крови или взвеси эритроцитов. Это позволяет снизить гемостатический потенциал крови, ее вязкость и уменьшить дозу вводимого гепарина, а также повысить иммуно-корригирующий и реологический эффекты экстракорпоральной гемокоррекции.

Основные патогенетические механизмы и эффекты воздейст­вия АУФОК:

— увеличение кислородной емкости за счет высокой степени на­сыщения гемоглобина кислородом, улучшение доставки кислоро­да и утилизации его тканями;

— улучшение реологических свойств и гемостатического потен­циала крови и микроциркуляции;

— модуляция факторов неспецифической резистентности гумо­рального и клеточного иммунитета;

— активация процессов обмена и энергосинтеза;

— активация системы антиоксидазной защиты;

— увеличение активности протеолитических ферментов;

— благоприятное влияние на гормональный профиль организма;

— бактерицидный эффект и детоксикация.

АУФОК показан для включения в комплексную терапию боль­ных с гнойно-септическими и воспалительными заболеваниями ге­ниталий специфической и неспецифической природы, что уже через 2-3 сеанса улучшает общее состояние пациентов, снижает интенсивность болей из очага поражения и высокую температуру, улучшает центральное и периферическое кровообращение, снижа­ет уровень эндогенной интоксикации. Показания и методика при­менения АУФОК в этих случаях зависят от тяжести состояния больных и степени нарушения в системе микроциркуляции. Обыч­но объем гемоэксфузии составляет 1,5-3 мл/кг массы тела, число сеансов — 5-10; при хроническом процессе АУФОК может применяться в качестве самостоятельной терапии, в острых ситуа­циях — в составе комплексного лечения, на фоне введения анти­бактериальных препаратов.

В акушерско-гинекологической практике методом выбора мо­жет стать лазерное эндоваскулярное облучение крови (ЭЛОК). Лечебный эффект достигается за счет воздействия лазерного излу­чения на форменные элементы крови, белковые структуры плазмы и антиоксидантную систему. В результате облучения крови отме­чаются активизация ферментов в эритроцитах, улучшение реоло­гических и снижение коагуляционных свойств крови, изменения в

------------------------------ ——— Глава 12 ----------------------------------------------

иммунной системе (повышению Т-хелперов и иммуноглобулинов), нормализация процессов перекисного окисления липидов, энерге­тического баланса организма, бактерицидный эффект. При прове­дении курса ПА (3 сеанса) с последующим курсом ЭЛОК (7 сеансов) получены положительные результаты в лечении генитального гер­песа у супружеских пар: после лечения стойкой ремиссии удалось добиться у 76% пациентов. Применение лазерного облучения так­же целесообразно при лечении хронических неспецифических вос­палительных заболеваний внутренних половых органов.

В нашей клинике успешно применяется метод трансфузии рент-ген-облученной вне организма аутокрови (РОВОАК) больным гине­кологического отделения при подготовке и после оперативного лечения гнойных тубоовариальных образований, метроэндометри-та и перитонита на фоне ВМС, родильницам с СЭИ (особенно на фо­не анемии), пациентам с экстрагенитальными очагами инфекции (фурункулезом, пиелонефритом, раневой инфекцией).

Механизм действия рентгеноблученной крови (РОВОАК):

— стимулирует целый ряд физиологических систем организма;

— происходит активация гемопоэза, особенно лимфомиелопоэ-за и мононуклеарной фагоцитирующей системы;

— активация регенераторных процессов;

— повышает устойчивость организма к патогенным воздейст­виям;

— повышается радиорезистентность организма и химиозащит-ный эффект;

— снижается площадь метастазов и появляется тенденция к уменьшению массы первичной опухоли;

— улучшаются функциональные показатели половой актив­
ности;

— антисептическое действие.

Методика проведения процедуры.

С помощью аппарата для лучевой терапии РУМ-11(17) произво­дится облучение аутокрови (1-3 мл на 1 кг массы тела) во флаконе с консервантом в дозе около 100 килоРад (максимальная доза — 150-1500 Р/мин); оптимальная интегральная доза поглощения 120 Гр, с последующим внутривенным капельным введением па­циенту.

Трансфузии РОВОАК способствуют нормализации цитокиново-го ответа на хроническую иммуносупрессию, вызванную микроб­ным антигеном, активации собственной иммунной системы, позволяют быстрее снизить уровень эндогенной интоксикации,

Глава 12 ------------------------------------------

ускорить нормализацию клинико-лабораторных данных и выздо­ровление больных.

Перспективно новое направление медицины — озонотерапия. Основными свойствами озона, обусловливающими целесообраз­ность его применение в профилактике и лечении ГСО, является его бактерицидное и противовирусное действие. Механизм бактери­цидного действия озона заключается в том, что биомембраны про­ницаемы для озона. Непосредственной причиной гибели бактерий при действии озона являются локальные повреждения плазмати­ческой мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактери­альной клетки и способности ее к размножению. В роли носителя, который реализует основные механизмы действия озона на весь ор­ганизм в целом, могут быть ионные растворы (физиологический раствор, плазмозаменители, мази, растительные масла). При дей­ствии озона на кровь резко возрастает парциальное давление кислорода, усиливаются окислительно-восстановительные вне- и внутриклеточные процессы. При этом отмечается усиление актив­ности иммунокомпетентных клеток периферической крови с вклю­чением эндогенных детоксикационных механизмов.

Биологические эффекты озона:

— прямой дезинфицирующий и улучшающий трофику эффект;

— системное антибактериальное действие;

— антивирусное действие;

— повышение пластичности эритроцитов;

— улучшение кислородного метаболизма в эритроцитах;

— активизация антиоксидантных ферментов;

— оптимизация центральной и системной гемодинамики, дыха­ния, улучшение периферического кровоснабжения, повышение иммунологического статуса.

Варианты применения озо но терапии:

— внутривенное введение озонированного физиологического
раствора (ОФР);

— проточные влагалищные инсуффляции;

— влагалищное орошение ОФР;

— озонированные антисептические растворы для повязок, сана­ции ран и полостей, перитонеального лаважа и диализ;

— ректальные инсуффляции;

— малая аутогемоозонотерапия;

— большая аутогемоозонотерапия;

— озонированное оливковое масло для аппликаций и перораль-ного применения;

— озонированная дистиллированная вода.

--------------------------------------- Глава 12 -------------------------------------------

Показания для ОТ при ГСЗ в акушерстве и гинекологии.

В гинекологии: острый, подострый и хронический сальпинго-офорит, пельвиоперитонит, острый и хронический метроэндомет-рит, хронический кольпит, эндоцервицит, бактериальный вагиноз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция (остроконеч­ные кондиломы), хронический пиелонефрит, цистит, гнойный пе­ритонит, гнойные, долго не заживающие раны; трофические язвы; пролежни; острый тромбофлебит.

В акушерстве: наличие вирусной и бактериальной инфекции, пиелонефрит беременных, невынашивание беременности, хрони­ческая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, преэклампсия, анемия беремен­ных.

Широкие возможности направленного транспорта лекарствен­ных средств открывает экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ) — использование клеток аутокрови для изменения их свойств и\или для направленного транспорта лекарственных средств. Идея селективного воздействия фармакологических средств на определенные клетки была актуальна всегда, но при­близиться к ее разрешению удалось лишь в настоящее время, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику мето­дов направленного транспорта лекарственных препаратов. Направленный транспорт лекарственных средств в охваченную патологическим процессом зону позволяет создать в ней высокую концентрацию вводимого препарата, максимально снизить неже­лательные реакции организма на медикаментозное действие, сни­зить терапевтическую дозу препарата и кратность его введения. Методики, основанные на изменении свойств клеток аутокрови с целью использования их для направленного транспорта медика­ментозных средств, можно объединить под общим названием экс­тракорпоральная фармакотерапия. С точки зрения биологической совместимости ЭФТ является самой выгодной методикой направ­ленного транспорта. Клетки, которые используются для направ­ленного транспорта, получили название «фармакоциты». Идея направленного транспорта реализуется использованием эритроци­тов, лейкоцитов, тромбоцитов в качестве фармакоцитов — контей­неров для доставки лекарственных средств. В роли объекта для направленного транспорта могут выступать антибактериальные, химиотерапевтические средства, контрастные препараты и т. д., причем в этот перечень включаются все новые и новые медикамен­тозные вещества. Например, можно использовать клетки крови по­сле соответствующей их обработки для транспорта в нужный орган

--------------------------------------- Глава 12 -------------------------------------------- —

антибактериальных и других препаратов. Это позволяет в 2 раза уменьшить дозы медикаментов и способствовать максимальной их концентрации в очаге воспаления.

Выполнение экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ) показано в лечении ГСЗ и ГСО с выраженным эндотокси-козом:

— метроэндометрита (в т. ч. после кесаревого сечения);

— гнойных заболеваний придатков матки;

— пельвиоперитонита, перитонита;

— сепсиса;

— урогенитальных инфекций;

— экстрагенитальной патологии (пневмония, остеомиелит, пие­лонефрит).

Эффекты ЭАТ:

— сокращение длительности заболевания и лечения;

— снижение количества осложнений;

— возможность выполнения органосохраняющих операций;

— более быстрое очищение ран и разрастание грануляций;

— иммуностимуляция.

Преимущества направленного транспорта лекарств:

— избирательное накопление и создание высокой концентра­ции в пораженной зоне (в 2-20 раз);

— снижение токсичности и риска побочных реакций со стороны организма;

— возможность обойти естественные барьеры организма (слизи­стые оболочки, детоксикационную систему печени, иммунную систему);

— возможность уменьшить терапевтическую дозу и кратность введения в 6-8 раз;

— удлинение периода полувыведения и среднего времени удер­жания препарата.

Методика проведения экстракорпоральной антибиотикоте­рапии (ЭАТ):

1. Эксфузия крови (5-7 мл/кг).

2. Центрифугирование с целью получения клеточной массы.

3. Введение в клеточную массу высшей разовой дозы растворен­ного антибактериального препарата с добавлением 0,5-2 мл АТФ.

4. Инкубация клеточной смеси с антибиотиком в течение
20-25 минут при температуре 22-25 °С.

5. Аутогемотрансфузия.

6. Повторение сеансов каждые 24-48 часов 3-5 раз.

--------------------------------------- Глава 12 --------------------------------------------

Экстракорпоральная антибиотикотерапия способствует более быстрому купированию проявлений эндогенной интоксикации, нормализации температуры тела, сокращению курса медикамен­тозного лечения и пребывания в стационаре. Включение ЭАТ в комплекс интенсивной терапии тяжелой преэклампсии на фоне пиелонефрита сокращает продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, способствует стабилизации гемодинамических показателей, пролонгированию беременности.

Сочетание условно-патогенных возбудителей, хламидий, ми-коплазм с вирусными инфекциями (ЦМВ, ВПГ) является отяго­щающим фактором для течения воспалительных заболеваний гениталий, приводит к длительному рецидивирующему течению с образованием гнойных тубоовариальных опухолей и потерей ре­продуктивной функции. При проведении органосохраняющих опе­раций у этого контингента женщин в послеоперационном периоде часто возникают осложнения, связанные с недостаточной эффек­тивностью проводимой терапии, и применение новейших антибак­териальных препаратов не приводит к полному прекращению инфекционного процесса. Применение лечебного плазмафереза в сочетании с ЭАТ у таких больных позволяет повысить эффектив­ность медикаментозной терапии, сократить продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, уско­рить выздоровление больных и сохранить генеративную функцию у большинства пациенток.

Применение МТГ при острой и хронической инфекционной па­тологии позволяет предупреждать не только ранние, но и поздние органные расстройства, в десять раз снизить летальность. Кроме того, необходимо проводить восстановительные курсы эфферент­ной терапии в период ранней реконвалесценции, постинфекцион­ной реабилитации. Рекомендуемые режимы проведения МТГ приведены в таблице 12.3.

В нашей клинике накоплен большой опыт применения эффе­рентных и неэфферентных методов трансфузиологической гемо-коррекции в различных клинических ситуациях. За время работы отделения гравитационной хирургии крови ДРЦОМД выполнено 3700 эфферентных операций, 10619 сеансов ультрафиолетового и рентгеноблучения аутокрови, 2898 сеансов озонотерапии, 11700 се­ансов ГБО, всего пролечено более 8000 пациенток. Значительная часть МТГ выполнена у больных с наличием инфекции. И каждый раз мы убеждаемся в их эффективности при своевременном вклю­чении в комплексную терапию инфекционной патологии.

---------------------------------- Глава 12 ------------------------------------ —

Таблица 12.3, Экстракорпоральные методы в профилактике и лечении ГВЗ и ГВО в акушерской практике

Глава 12 -----------------------------------------

Продолжение табл. 12.3

Глава 12 ----------------------------------------------

Продолжение табл. 12.3

Глава 12 -----------------------------------------

Продолжение табл. 12.3

"

— Глава 12 ----------------------------

Продолжение табл. 12.3

Глава 12 -----------------------------------------

Окончание табл. 12.3

Выводы

1. Применение трансфузиологических методов гемокоррекции в профилактике и терапии инфекционной патологии является па­тогенетически обоснованным.

2. Чем раньше начато применение МТГ, тем лучше результаты лечения.

3. Во всех случаях необходима индивидуальная программа
трансфузиологической гемокоррекции, с учетом особенностей
каждого метода.

4. Своевременное включение МТГ в комплексное лечение гной­
но-септических заболеваний и осложнений позволяет сократить
продолжительность лечения, медикаментозную нагрузку, снизить
летальность, сохранить репродуктивное здоровье.

ЛИТЕРАТУРА

Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфек­ций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.Л. Гурто­вой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С. 3-6, 22.

Букин В.Е. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза при полиорган­ной недостаточности в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 102-106.

Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском ста­ционаре. — СПб.: Издательский дом МАПО, 2003. — 164 с.

------------------------------- Глава 12 -----------------------------

Воинов В А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. — СПб.: Эскулап, 2002. — 272 с.

Горбачев В.И., Зарубин М.В. Экстракорпоральная фармакотерапия. Эфферентная терапия. — 2002. — Т. 8, № 2. — С. 12-19.

Каншина Л.Г., Саталкин АА. Принципы интенсивной терапии аку­шерского сепсиса и септического шока // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2004. — Т. 9, № 1. — С. 70-73.

ОчанА.С. Плазмаферез в подготовке больных бесплодием воспалитель­ного генеза к программе ЭКО и ПЭ: Материалы семинара «Новые техноло­гии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии)». — М., 2002. — С. 71-81.

Пиелонефрит и беременность. Профилактика, принципы диспансерно­го наблюдения, лечение, родоразрешение / И.Г. Никольская, Т.Г. Тареева, А.В. Микаелян и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — Т. 3, № 3. — С. 23-26.

Плазмаферез в комплексной терапии акушерского сепсиса и септичес­кого шока / А.Н. Дюгеев, М.Д. Фомин, Л.А. Каншина, А.А. Саталкин // Вестник акушера-гинеколога. — 1996. — № 3. — С, 3-6.

Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии / Т.А. Федорова, Т.С.Фатеева, Э.М. Бакуридзе и др.: Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферент­ные и квантовые методы терапии)». — М., 2002. — С. 184-191.

Применение медицинского озона после кесарева сечения / Е.А. Черну­ха, A.M. Абубакирова, В. А Бурлев и др. // Акушерство и гинекология. — 2002. — №4. —С. 25-27.

Применение рентгеноблученной аутокрови в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений / В.К. Чайка, Т.Н. Деми­на, О.Н. Роговая и др. // Актуальные проблемы экстракорпорального очи­щения крови, нефрологии и гемафереза. — М., 2002. — С. 194.

Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий / Т.Н. Демина, СВ. Чермных, В.Б. Авдеева, И.Ю. Кнуров // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 3. — С. 79-81.

В.К. Чайка, Т.Н. Демина, СВ. Чермных и др. Применение эфферент­ных методов в лечении послеродовых пиелонефритов: Сб. тезисов семина­ра «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, пло­да и новорожденного». — М., 2000. — С 331-335.

Рагимов АА., Соловьева И.Н. Трансфузиологические методы гемокор-рекции. — М.: Практическая медицина, 2005. — 110 с.

Реабилитация больных с гнойно-воспалительными заболеваниями вну­тренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нару-

------------------------------- Глава 12 -----------------------------

шений) / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина и др. // Рос­сийский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — Т. 5, № 2. — С. 77-82.

Реабилитация пациенток с цитомегаловирусной и герпетической ин­фекцией на этапе планирования беременности / Т.Н. Демина, И.Т. Говору­ха, СВ. Чермных, Н.Н. Шемякина // Медико-социальные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 3. — С. 70-75.

Роговая О.Н. Клинические эффекты применения экстракорпоральных методов в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 14-20.

Рогова ОМ. Еферентні методи: нові можливості в інтенсивній терапії критичних станів в акушерстві // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 3. — С 92-95.

Сапрыкина ОЛ. Ультрафиолетовое облучение крови в медицинской практике // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2001. — № 2. — С. 37-38.

Серов В.Н. Акушерский сепсис — диагностика и терапия: Материалы 2-го Российского форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 130-132.

Серое В.Н'., Абубакирова А.М'., Баранов И.И. Эфферентные методы лече­ния при гнойно-воспалительных осложнениях у родильниц: Материалы II Российского форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 132-134.

Сидорова И.С., Шешукова НА., Воровкова Е.И. Принципы лечения хро­нического воспалительного процесса придатков матки // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 5. — С. 61-65.

Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки / А.А. Евсеев, Л.Н. Богинская, Л.О. Протопо­пова и др. // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 32-36.

Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной де-токсикации при перитоните / Под ред. А.В. Ватазина. — М.: М-ОКО, 1998.

— 248 с.

Цахилова С.Г., Федорова ТА. Плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови у беременных с вирусной инфекцией: Материалы семина­ра «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эффе­рентные и квантовые методы терапии)». — М., 2002. — С. 50-55.

Чермных СВ. Применение эфферентных методов лечения в отделении акушерской реанимации и интенсивной терапии // Патологія. — 2005. — Т. 2,№3. — С. 96-99.

Чермных СВ., Демина Т.Н., Кнуров И.Ю. Экстракорпоральная фарма­котерапия при осложненном течении послеродового периода // Труды 13-й конференции Московского общества гемафереза. — М., 2005. — 149 с.

Чермных СВ., Чайка В.К., Демина Т.Н. Методы немедикаментозной коррекции гомеостаза в лечении тяжелых форм послеродовых гнойно-сеп-

------------------------------- Глава 12 --------------------------------- —

тических осложнений: Сб. тезисов семинара «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного». — М.. 2000. —С. 337-339.

Чермных СВ., Демина Т.Н. Методы эфферентной терапии в профилакти­ке и лечении нарушений репродуктивной функции // Основы репродуктив­ной медицины: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк: ООО «Альматео», 2001. — С. 260-274.

Чермных СВ., Демина Т.Н., Яковлева Э.Б. и др. Эффективность плазма-фереза в лечении пиелонефритов у родильниц І/ Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза. — М., 2002. — 233 с.

ГЛABA 13

ИНФЕКЦИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА