II. Клиническая картина

A. Гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст. у взрос­
лых).

B. Наличие двух или более симптомов из следующих:

• почечная недостаточность: креатинин >177 мкмоль/л; ■ коагулопатия: тромбоциты (<100 г/л);

• печеночная недостаточность;

• респираторный дистресс-синдром взрослых (ARDS);

• экзантема;

• некроз соединительной ткани.

При наличии симптомов IA и НА + В речь идет о достоверном случае синдрома токсического шока, обусловленного стрептокок-

------------------------------- Глава 9 -------------------------------------

ками (STSS). Если есть симптомы IB и ПА + В, тогда речь идет о ве­роятном случае.

Осложнения стрептококковых инфекций. Одним из важнейших отдаленных последствий стрептококкового фарингита, который развивается после нелеченного заболевания, является синдром, обо­значаемый как острая ревматическая лихорадка. Помимо болез­ненного воспалительного отека больших и средних суставов наблюдается кардит с локализацией, в первую очередь в области эндокарда и клапанов сердца. Реже появляются нарушения со сто­роны ЦНС (например, малая хорея),

Материал для исследования берут посредством мазка с помо­щью тампона. Применение соответствующей транспортной среды (например, Port-A-Cul, BD) повышает эффективность анализа, если проходит более 2 часов до обработки в лаборатории. Культиви­рование на кровяном агаре должно происходить как аэробно, так и анаэробно.

Помимо собственно диагноза гемолизирующих стрептококков необходимо проводить серологическое исследование, которое за­ключается в выявлении антител к S.pyogenes. Эти исследования нужны при подозрении на острую ревматическую лихорадку, ма­лую хорею и острый гломерулонефрит, так как при этих заболева­ниях при появлении клинических симптомов сами стрептококки больше не выявляются, однако по титру антител можно сделать за­ключение об их стрептококковой этиологии. Количественное выявление антистрептолизина-0 и антидезоксирибонуклеазы В считается благоприятным сочетанием (благодаря ему частота вы­явления повышается с 80 до 95%).

Если стрептококки группы А выявляются в первый раз, то даже без клинической симптоматики, особенно в акушерстве, требуется пенициллинотерапия не менее чем 10 дней.

Терапия бывает неэффективной вследствие инактивирования этих микроорганизмов Р-лактамазами или вследствие толерантно­сти стрептококков, тогда необходимо продолжить терапию цефа-лоспоринами и макролидами.

Стрептококки группы В — S. agalactiae. До начала 60-х годов XX века стрептококки группы В рассматривались в медицине как безвредные для человека сапрофиты. Но с тех пор они преврати­лись в очень распространенных возбудителей инфекций новорож­денных. Выделяют две различные формы этих инфекций: раннюю форму («раннюю атаку») и заболевание, развивающееся позже («позднюю атаку»), которая начинается приблизительно спустя 1-6 недель после рождения. Более 40% неонатальных инфекций,

Глава 9 -----------------------------------------

развивающихся в первые 3 дня жизни, обусловлены стрептокок­ками группы В. Чаще они поражают недоношенных детей. Тече­ние инфекций бывает тяжелым, нередко ведет к септическому шоку и может обусловливать поздние неврологические нарушения. В США неонатальная смертность, связанная со стрептококками группы В, превышает 10%.

Спектр клинических симптомов, обусловленных стрептококка­ми группы В, в перинатальном периоде очень широк. Он варьирует от септического выкидыша до транзиторной, асимптоматической колонизации. Частое поражение недоношенных детей связано с хо-риоамнионитом, вызванным стрептококками группы В при преж­девременных родах. Чем незрелее плод, тем чаще стрептококковая инфекция протекает в виде сепсиса. У доношенных новорожден­ных, напротив, речь идет скорее о пневмонии, которую часто не удается отличить от синдрома одышки. Нет специфического симп­тома для инфекции, вызванной стрептококками группы В.

В тяжелых случаях заболевание начинается у ребенка сразу по­сле рождения и быстро прогрессирует. Только у доношенных ново­рожденных вначале бывает лихорадка. Как и при любом сепсисе, ранними признаками этой инфекции служат дыхательные расст­ройства (апноэ и диспноэ), изменения со стороны кожных покровов (бледность, мраморная кожа), гипотония, а также тахикардия. При дыхательной недостаточности и септическом шоке требуются, как правило, интубация и искусственная вентиляция легких. Коа-гулопатия потребления с петехиями и кожными кровоизлияниями является поздним симптомом. Летальность при таком течении за­болевания бывает очень высокой.

Из-за гематогенного метастазирования, особенно при несвоевре­менном начале терапии, могут развиться остеомиелит, септичес­кий артрит и менингит.

Поздние формы стрептококковых инфекций («поздняя атака») в возрасте от 1 до 6 недель протекают главным образом в виде ме­нингита.

Стрептококки группы В растут при t 37 °С на кровяном агаре и продуцируют серо-белые мукоидные колонии, которые окружены небольшой зоной р-гемолиза, и по размерам немного более тех, ко­торые образованы стрептококками группы А. Если стрептококки группы В растут в анаэробных условиях, то вырабатывается пиг­мент, окрашивающий среду в оранжево-красный цвет. Многие штаммы этих микроорганизмов нечувствительны к бацитроцину (до 95%).

------------------------------------- — Глава 9 ------------------------------------------

Все штаммы S.agalactiae содержат специфический для группы В полисахаридный антиген. По реакции преципитации все стреп­тококки группы В подразделяют на три типа: I, II, III. Специфиче­ский антиген I типа, в свою очередь, подразделяется на 1а, 1в, 1с. Распространенность всех трех штаммов у взрослых одинаковая. Новорожденные могут инфицироваться при прохождении через ро­довые пути, при этом чаще всего высеваются стрептококки типа 1в. Иногда переносчиком инфекции является медицинский персонал, причем если заболевание наступает сразу после родов, инфицирова­ние произошло в момент прохождения через родовые пути матери; если заболевание наступает спустя некоторое время, то источник инфекции — медицинский персонал или окружающая среда.

Чаще стрептококки группы В высеваются у молодых, прежде здоровых женщин и становятся причиной интраамниальнои инфекции (при разрыве плодного пузыря или без его разрыва), по­слеродового эндометрита, пиелонефрита, а также причиной инфек­ционной заболеваемости новорожденных.

Клиническими проявлениями инфекции являются лихорадка, отсутствие аппетита, беспокойство и гиперестезии. Впоследствии наблюдается картина менингита с напряженным родничком, лихо­радкой, летаргией (вплоть до комы) и приступами тонико-клоничес-ких судорог. Течение заболевания бывает не таким молниеносным, как при раннем сепсисе. Летальность из-за воспалительного отека головного мозга высока: она составляет по меньшей мере 25%.

После периода новорожденности стрептококки группы В также играют определенную роль в заболеваемости детей. Они вызывают эндокардит, перикардит, остеомиелит, артрит, пневмонию воспа­ление среднего уха, перитонит и инфекции мочевыводящих путей. Флегмона также бывает обусловлена стрептококками этой группы. Профилактическое применение антибиотиков значительно снижа­ет случаи смерти и заболеваемости новорожденных, вызванных этими микроорганизмами.

Чувствительность стрептококков группы В к антибиотикам (в частности, к пенициллину) ниже, чем чувствительность стрепто­кокков группы А. Для клинического применения используют большинство в-лактамных антибиотиков (амоксиклав, аугментин, флемоклав), а также эритромицин или ванкомицин в достаточных дозах. К аминогликозидам стрептококки группы В резистентны. Несмотря на это при определенных условиях наблюдается синер­гизм — например, между амоксициллином и гентамицином.

Альфа-гемолитические стрептококки, а-гемолитические стреп­тококки (Streptococcus viridans) гетерогенная группа неклассифи-

--------------------------------------- Глава 9 -----------------------------------------------

цированных микроорганизмов, которые образуют колонии, окруженные зоной гемолиза с негемолизированными эритроцита­ми во внутренней зоне и полным гемолизом во внешней зоне. Этот а-гемолиз (позеленение) кровяного aгapa традиционно описывали как формацию распада продуктов гемоглобина. Название Viridans произошло от латинского «viridis» — зеленый цвет.

Штаммы группы зеленящего стрептококка различают по фено-типическим реакциям (ферментации сахара, утилизации аргинина и т. д.). Зеленящие стрептококки обладают низкой степенью пато­генносте по сравнению с пневмококками, которые также относятся к а-гемолитическим. Наиболее значимые патогенные штаммы вы­деляют из культуры крови, они определяются при инфекционном эндокардите.

Эти микроорганизмы выделяют из гениталий у 50% асимптом-ных женщин и в 15% случаев могут быть причиной интраамниаль-ной инфекции. Казуистически эти штаммы обнаруживают при неонатальном сепсисе, менингите, эндометрите и хориоамнионите.

Большинство штаммов группы а-гемолитических стрептокок­ков чувствительны к пенициллину, однако некоторые из них рези­стентны к нему так же, как и группа D энтерококков. Поэтому целесообразно комбинировать антибиотики (пенициллин или ам­пициллин + аминогликозиды).

Стрептококки группы D. Группа микроорганизмов, которые мо­гут вызывать воспалительные реакции в организме человека. Это а-, в- или негемолитические штаммы, которые подразделяются на 2 подгруппы: энтерококки и не энтерококки. Энтерококки включа­ют Enterococcus faecalis — наиболее часто встречающийся патоген. Е. faecalis является исключительным факультативным аэробом. Он растет в среде с содержанием 0,05% содового азида, относитель­но устойчив к нагреванию, размножается в среде, содержащей 6,5% раствора хлорида натрия, что часто используется в лаборато­риях, чтобы отделить его от других стрептококков.

Эти микроорганизмы хорошо известны как этиологические агенты эндокардитов и инфекций мочевыводящих путей. Степень их вирулентности в отношении генитального тракта — предмет для дискуссий ученых. Стрептококки группы D относительно часто выделяются из культуры крови акушерских и гинекологических пациентов. В 4-20% случаев обнаруживаются при интраамниаль-ной инфекции и становятся причиной неонатального сепсиса.

Стрептококки группы D чувствительны к пенициллину или ампициллину в сочетании с аминогликозидами. Они не чувстви­тельны к цефалоспоринам ни отдельно, ни в сочетании с аминогли­козидами.

--------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------

Пневмококки

Streptococcus pneumoniae, Diplococcus pneumoniae — инкапсу­лированный, грамположительный ланцето-округлый диплококк. Пневмококки могут располагаться короткой цепочкой или даже отдельно, когда выделяются из гноя, серозной жидкости, тканей человека. Эти микроорганизмы нуждаются в сложной среде роста, их энергетические потребности покрываются за счет молочной кислоты, обеспечиваемой бактериями, которые ее вырабатывают. Хотя пневмококки продуцируют а-гемолизин, он отличен от других а-гемолитических стрептококков по их способности мета-болизировать инсулин. Мясной бульон, содержащий 10% или обо­гащенный кровью с рН 7,4-7,8, — наиболее применяемая среда для роста пневмококков.

Определено более 80 серологических типов пневмококков. Они иммунологически разделены антигенными характеристиками по­лисахаридов их капсул. Эти капсулярные антигены играют важ­ную роль в патогенности этих микроорганизмов. У пневмококков III типа высока частота смертельных исходов у человека.

Первичная пневмококковая инфекция в виде пневмонии, сину­сита, отита среднего уха часто встречаются как у детей, так и у взрослых. Возможно развитие септицемии, эмпиемии, менингита, эндокардита, абсцесса мозга и перитонита. Dutt и Gibbs в 1983 году описали случаи острой интраамниальной инфекции, причиной ко­торых были St.pneumoniae. Пневмококки не часто выделяются из амниотической жидкости, но могут быть фактором серьезных забо­леваний новорожденных. Описаны случаи пневмококкового сепси­са новорожденных и синдром поздней атаки, которые вызываются этими микроорганизмами.

Пенициллин — антибиотик выбора при лечении инфекций, вы­званных данным микроорганизмом. Хотя устойчивость к нему не велика — 2%, она возможна у пациентов с пневмококковой инфек­цией.

Стафилококки

Стафилококки — грамположительные кокки семейства Micro-соссасеае. Различают 3 вида стафилококков: St. aureus, St. epider-midis и St. saprophyticus.

St. aureus. Наиболее часто встречающиеся из всех неспорообра-зующих бактерий, которые растут на твердом кровяном агаре ха­рактерными клетками — кластерами, с пигментацией колоний

Глава 9 ------ —-------------------

желто-золотистого цвета. Виды пигментации различны и не могут быть использованы для дифференцированной диагностики St. aureus от St. epidermidis или St. saprophyticus. Коагулазоположи-тельные стафилококки классифицированы как St. aureus. Стафи­лококковые инфекции сопровождаются образованием гноя, формированием абсцессов. Воспалиться может любой участок те­ла, но наиболее часто поражаются поверхностные участки, и при иммунодефицитных состояниях процесс становится генерализо­ванным.

St. aureus ассоциируется с инфекцией в родах, в послеродовом периоде, инфекцией новорожденных. Этот микроорганизм может быть диагностирован при хориоамнионите, тканевой инфекции промежности, абсцессе молочной железы, бактериемии. St. aureus выделяется в 13-16% случаев интраамниальной инфекции. Золо­тисто-стафилококковая бактериемия и сепсис обнаруживаются у детей, рожденных от матерей с подтвержденной стафилококковой интраамниальной инфекцией.

В 7-17% случаев St. aureus обнаруживается в вагинальном сек­рете асимптомных женщин. 5% приходится на долю неонатального сепсиса, причиной которого является St. aureus. Культуру St. aureus можно выделить из крови новорожденного сразу после родов.

Большинство штаммов St. aureus (60-90%) продуцирует плаз-мидкодированную энзимпенициллиназу, которая образует бета-лактамные цепи пенициллиновых ядер, что ведет к устойчивости к этому препарату. Таким образом, препаратом выбора в отношении к St. aureus является пеницилинназ-устойчивые пенициллины, включая аугментин, зинацеф, диклоксацин, клоксациллин, мети-циллин, оксациллин. Возможно применение цефалоспоринов.

St. epidermidis. При культивировании на кровяном агаре они образуют белые пигментированные колонии. Эти микроорганизмы коагулазонеактивные, растут в анаэробных условиях, нежароус­тойчивые.

St. epidermidis в норме обитают на коже и часто обнаруживают­ся во влагалищных выделениях асимптомных женщин. Этот мик­роорганизм имеет низкую вирулентность, из амниотической жидкости выделяется лишь в случае интраамниальной инфекции. Казуистически считается патогенным, если его рост в средах про­должается спустя 72 часа после посева или когда высевается из 2-3 мест или из одного места неоднократно.

Инфекции St. epidermidis обычно отвечают тем же режимам на­значения антибиотиков, что и St. aureus. Пенициллин-устойчивые штаммы встречаются довольно редко и могут быть пролечены ван-комицином или гентамицином.

---------------------------- —------- Глава 9 -------------------------------------------

Палочки

Listeria monocytogenes — маленькая, макроаэрофильная грам-позитивная неспорообразующая бацилла, которая культивируется при t 20-25 °С, обладает подвижностью, тогда как при t 37 °С этого не наблюдается. Ошибочно эти микроорганизмы могут быть вос­приняты как грамположительные кокки, поскольку являются короткими, и выглядят как «палисадные разрастания». Хорошо растут на костном телурите, овечьем кровяном агаре при t 37 С.

Listeria monocytogenes — каталазпозитивны, что является их отличительным диагностическим признаком от а-стрептококков.

Листериоз у матерей вызывает аборты, внутриутробное пораже­ние плода, неиммунную водянку плода, преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, врожденный сепсис. Многочисленные исследования показывают значимость листериоза в заболеваемости и смертности плода/новорожденного.

Материнский листериоз может протекать бессимптомно или иметь слабо выраженные грипподобные симптомы.

Неонатальная инфекция может быть ранней и поздней. Ранняя инфекция развивается в первые 5 дней жизни и трактуется как врожденный сепсис. У этих новорожденных возможны следующие проявления: синдром дыхательных расстройств, гипотермия, пневмония, диффузная сыпь, гнойные конъюнктивиты. Уровень смертности составляет 20-50%. Поздний листериоз может встре­чаться у здоровых детей, рожденных в срок. Гнойные менингиты развиваются в первые 3 дня после родов. Listeria monocytogenes и E.coli в 75% случаях — главные причины неонатальных гнойных менингитов. Комбинации аминогликозидов и пенициллина — оп­тимальны в лечении листериоза.

Lactobacillus species. Лактобациллы — в основном грамполо­жительные, каталазнегативные, неспорообразующие, микроаэро-фильные микроорганизмы. Они растут медленно на кровяном агаре, их рост ускоряется в присутствии 5-10% углекислого газа в воздухе.

Лактобациллы — нормальная эндогенная микрофлора женско­го генитального тракта. Они выявляются в 88% влагалищных культур у 100% асимптомных женщин. Микроорганизмы не виру­лентны, хотя отмечены случаи эндокардитов, а также отофаринги-альные инфекции.

Выделяются из амниотической жидкости в 3-30% случаях ин-траамниальной инфекции.

ззо

Глава 9 -------------------------------------- —

Если обнаруживаются в биологических материалах, которые в норме стерильны, назначается лечение антибиотиками: пеницил­лин, ампициллин, цефалоспорины, флемоклав.