Методы выявления возбудителя

Инфекции

В акушерстве и гинекологии

ЧАЙКА ВЛАДИМИР КИРИЛЛОВИЧ

член-корреспондент АМН Украины,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки и техники Украины,

Генеральный директор Донецкого регионального центра

охраны материнства и детства, заведующий кафедрой акушерства,

Гинекологии и перинатологии ФПО Донецкого государственного

медицинского университета им. М. Горького,

Депутат Донецкого областного совета народных депутатов трех созывов

Родился 14 января 193 8 г. в г. Волноваха.

Основатель научного направления охраны репродуктивного здоровья человека в Украине. Впервые в Украине организовал и возглавил университетскую акушерско-гинекологическую клинику Донецкий региональный центр охраны материнства и детства (1992 г.). Инициатор создания первого в Европе памятника Женщине-Матери, открытие которого состоялось в 2003 году.

Автор 750 научных печатных работ. При научной консультации и под его руководством выполнено 6 докторских и 52 кандидатских диссертации.

Профессор Чайка В.К. награжден орденами Шахтерской славы трех степеней. Заслуженный деятель науки и техники Украины. Дважды награжден Почетной Грамотой МЗ Украины, а также Почетной Грамотой Кабинета Министров Украины, неоднократно Почетными Грамотами Донецкой областной и городской госадминистраций, трижды лауреат всеукраинского конкурса "Золотая Фортуна". Награжден орденом "За заслуги" III степени и Золотой медалью "Независимость Украины". Почетный гражданин г. Волновахи и г. Донецка.

УДК618.1/.7:616.9ББК Р 71/716

Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк: ООО «Альматео», 2006. — 640 с.

Эта книга — плод многолетней научной и практической работы двух больших коллективов единомышленников — НИИ медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства.

В предлагаемом издании обобщен опыт донецких ученых по лабора­торной диагностике, клинике, лечению и профилактике инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии, а также собраны новые и наи­более ценные данные научных и практических исследований, посвящен­ных этой проблеме.

Книга ориентирована на акушеров-гинекологов, педиатров, эпидеми­ологов, инфекционистов и врачей других специальностей. Основная за­дача — добиться сотрудничества и взаимопонимания в решении одной из главных проблем акушерства и неонатологии, связанных со снижением материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

ISBN 966-8698-08-8 УДК 618.1/.7:616.9

ББК Р 71/716

© ООО «Альматео», 2006

ВВЕДЕНИЕ

Глубокоуважаемые коллеги!

Дорогие читатели!

Прежде чем открыть нашу книгу и ознакомиться с ней подроб­но, просим вас ответить на один простой вопрос: «Что самое главное в жизни человека?» Кто-то скажет, что главное — это семья, и будет прав, потому что одинокому человеку без родных и близких рядом неуютно жить на свете. Для кого-то главным в жизни явля­ется материальное благополучие, для кого-то — карьера... А кто-то из вас ответит, что самое главное — это здоровье, которое дороже всех богатств на свете, и, конечно, будет прав.

Но, наверное, все вы согласитесь с тем, что самым главным бо­гатством, счастьем и смыслом человеческого существования явля­ются дети, без которых невозможно продолжение жизни на земле. Любовь к ребенку была и остается основной движущей силой. И, разумеется, всем нам нужно, чтобы дети рождались и росли здоровыми, крепкими. Ради этой цели мы с вами каждый день на­деваем белые халаты и идем в родзалы, операционные, врачебные кабинеты.

Как сделать так, чтобы каждый ребенок в нашей стране рождал­ся здоровым? Как оградить его от воздействия вредных факторов еще в утробе матери?

В условиях глубокого демографического кризиса в Украине, ког­да наблюдается постоянный рост смертности населения (в том числе трудоспособного), при значительном снижении рождаемости (в не­которых областях она в 1,5-2 раза ниже, чем смертность) при­стального внимания требует проблема рождения здорового ребенка и выхаживания каждого новорожденного.

По данным ВОЗ, Украина занимает последнее место среди стран Европы как по показателям рождаемости, так и природного приро­ста населения, а уровень общей смертности в два раза превышает аналогичный показатель в экономически развитых странах (16,0 против 9,0 на тысячу населения).

-—----------------------------------- Введение -----------------------------------------------------

За годы независимости Украины правительство страны приня­ло серьезные документы, посвященные охране материнства и дет­ства, а именно: Указ Президента Украины «Про День матері» № 489/99 от 10.05.1999; Указ Президента Украины «Про націо­нальну програму «Репродуктивне здоров'я 2001-2005» № 203/2001 от 26.03.2001; Указ Президента Украины «Про захо­ди щодо заохочення народжуваності в Україні» № 5/2002 от 03.01.2002; Национальную программу «Репродуктивне здоров'я 2001-2005»; Национальную программу «Діти України»; Концеп­ция государственной программы «Репродуктивне здоров'я нації».

Несмотря на это негативные явления в воспроизведении населе­ния наблюдаются на фоне ухудшения здоровья беременных: за по­следние пять лет среди будущих матерей в 2,5 раза увеличилась частота анемии, в 3 раза — заболеваний мочевыделительной систе­мы, в 1,6 раза — распространенность болезней системы кровообра­щения, в 10 раз — заболеваний щитовидной железы.

Низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья женщин до беременности и осложнения во время гестации обуслов­ливают высокую частоту осложненных родов (67,39 на 100 родов), рост материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По данным МЗ Украины, сегодня в нашей стране рождается только 6% практически здоровых детей. Каждый третий ребенок имеет отклонения в физическом или психическом здоровье, каж­дый второй является носителем цитомегаловируса, вируса просто­го герпеса или других инфекций.

Среди детей первых лет жизни более трети относятся к группе часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями.

По мнению отечественных педиатров, ведущую роль в формиро­вании здоровья детей играют особенности внутриутробного разви­тия плода.

Заболеваемость, связанная с инфекциями перинатального перио­да, среди новорожденных в нашем государстве составляет 6,2 случая на тысячу родившихся живыми, а в некоторых регионах достигает 29,9. Этот показатель имеет особенно большую распространен­ность среди недоношенных детей и колеблется от 29,6 до 102,7 по Украине в целом.

Инфекционная патология диагностируется у 50-60% госпита­лизированных доношенных и у 80% недоношенных новорожден­ных. По результатам патологоанатомических исследований, у 38% умерших детей инфекции являются основной причиной смерти или же сопутствующей нозологией, которая осложняет течение ос­новного заболевания.

----------------- Введение ------------------------------------------

Инфекционная патология в структуре перинатальной смертности занимает пятое место. В то же время это ведущая причина мертво-рождения, достигающая 22,6% на тысячу детей, рожденных мерт­выми.

Под такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфик­сия, родовая травма, часто скрывается инфекционная патология, которая не всегда вовремя диагностируется и подвергается патоге­нетической терапии, в связи с чем частота инфекционной патоло­гии намного выше, чем регистрируется.

Повышение удельного веса инфекций перинатального периода в структуре неонатальной заболеваемости и смертности, где в по­следние годы преобладают заболевания, вызванные анаэробными и грамотрицательными возбудителями, определяет актуальность проведения дальнейших исследований относительно оптимизации их ранней диагностики, лечения и профилактики.

Высокая частота инфекций перинатального периода напрямую связана с увеличением количества инфицированных женщин репродуктивного возраста. Данное положение подтверждает гру­стная статистика: на сегодняшний день цитомегаловирусная инфекция довольно широко распространена, количество серопози-тивных лиц составляет от 60 до 90% в зависимости от региона, со­циально-экономических условий жизни. По данным литературы, практически треть населения земли инфицирована герпетической инфекцией (почти 90% детей и подростков в возрасте до 15 лет) или является вирусоносителями.

Хламидийная инфекция у молодых женщин в развитых странах является наиболее распространенной среди заболеваний, передаю­щихся половым путем. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 90 миллионов больных, инфицированных хламидиями (хламиди-оз обнаруживается в 1,5 раза чаще, чем гонорея, и в 7,4 раза чаще, чем сифилис). Современная ситуация характеризуется увеличени­ем распространенности ВИЧ-инфекции в Украине. В 2004 году по сравнению с 2003 годом количество ВИЧ-инфицированных жен­щин возросло в 1,6 раза, что обусловливает рост числа детей, рож­денных этими пациентками. Современное состояние и тенденции, наблюдающиеся в заболеваемости женщин и новорожденных, порождают замкнутый цикл: больной плод - больной ребенок -больной подросток - больные родители. Продолжительность этого цикла составляет 20-25 лет, и с каждым новым циклом патологи­ческая поражаемость новорожденных возрастает.

Достижения, направленные на снижение перинатальной забо­леваемости и смертности в индустриально развитых странах, осно-

—------------------------------------ Введение -------------------------------------------

ваны на широком клиническом внедрении научных исследований, а также на богатом опыте, накопленном за последнее столетие.

В Украине нет статистических сведений о распространенности и смертности детей от внутриутробных инфекций, нет достоверных данных об идентификации возбудителей инфекционной патоло­гии, а существующие алгоритмы обследования и ведения таких па­циентов требуют совершенствования и индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Усилиями наших ученых, в частности, академика В.Н. Казако­ва, а также при содействии генерального секретаря Европейского общества инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии (ESIDOG) профессора У.Б. Хойме (Германия) в Украине в 1996 го­ду создано Украинское Национальное общество инфектологов в акушерстве и гинекологии (УНОИАГ), президентом которого явля­ется член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских на­ук, профессор В.К. Чайка.

Общество инфектологов объединяет ученых и практикующих врачей всех регионов Украины, занимающихся проблемами ин­фекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии.

В своей повседневной работе мы руководствуемся основным принципом: здоровье каждого ребенка начинается с зачатия. Ре­продуктивное здоровье будущих родителей, снижение жизненного уровня населения, хронический стресс, связанный с изменением социальной формации в стране и экономическими неурядицами, беременность вне брака, трансформация репродуктивного поведе­ния подростков, увеличение сексуально-трансмиссивных заболе­ваний, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение), низкий уровень санитарной культуры населения — это далеко не полный перечень значимых факторов, которые определяют здоро­вье будущих поколений.

Исходя из этого, каждодневная работа врача должна быть на­правлена на сохранение здоровья будущих матерей (правильнее будет сказать — семьи), оказание всесторонней помощи и благо­приятных условий, чтобы свести к минимуму влияние повреждаю­щих факторов при вынашивании беременности.

В течение семи лет Донецкий региональный центр охраны мате­ринства и детства ведет работу по программе «Безопасное материн­ство», основанной на рекомендациях ВОЗ по деторождению. Нами разработана система пренатальной подготовки семьи к родам, цель которой состоит в оказании помощи супружеской паре адаптиро­ваться к беременности, осознанно подготовиться к родам и родить здорового ребенка.

___________ Введение ------------------------------------------

В предлагаемом издании обобщен опыт донецких ученых по ла­бораторной диагностике, клинике, лечении и профилактике инфек­ционных заболеваний, а также собраны новые и наиболее ценные тштературные данные как отечественных, так и зарубежных авто­ров, посвященные этой проблеме.

Наша книга — плод многолетней научной и практической рабо­ты двух больших коллективов единомышленников — НИИ меди­цинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства.

Авторы этой книги неоднократно выступали с докладами о проб­лемах, связанных с патологией у женщин, их новорожденных, у девочек и девушек-подростков, на международных конгрессах, симпозиумах, съездах, конференциях, публиковали статьи в цент­ральных журналах. Эти проблемы отражены в монографиях «Основы репродуктивной медицины» (2001), «Невынашивание бе­ременности: проблема и тактика лечения» (2001), «Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии» (2003), «Антифосфолипидный синдром» (2004), «Актуальные во­просы в акушерстве и гинекологии» (1997, 1999).

В процессе работы над книгой, накопления материала и озна­комления с новейшими данными международной литературы изме­нялось и отношение авторов этой книги к общепринятым в нашей стране подходам к диагностике, лечению и профилактике инфек­ционной патологии у беременных. Несомненно, за последние деся­тилетия в Украине сделан огромный шаг вперед в диагностике и лечении урогенитальных и TORCH-инфекций. Во многих регионах приобретены лабораторное оборудование и реактивы для инфекто-логических исследований, обследовано большое количество паци­ентов, разработаны и внедрены различные схемы диагностики, ведения беременности и родов у женщин с хронической инфекци­ей, вирусоносителей. Долгое время эти схемы и рекомендации мы считали бесспорно единственно правильными, они ни у кого не вы­зывали сомнений.

Однако опыт зарубежных коллег из Швеции, Швейцарии, Гер­мании и других стран, проведенные ими рандомизированные, на­учно-доказательные исследования в этой области заставили нас усомниться в правильности некоторых подходов к диагностике и лечению инфекционных заболеваний, особенно в акушерстве. Не отрекаясь от собственного многолетнего уникального опыта и в то же время уважая мнение иностранных коллег, мы приводим и их

--------------------------------------- Введение -------------------------------------------

точку зрения, давая читателю право на формирование собственно­го мнения по данным вопросам.

Книга ориентирована на акушеров-гинекологов, педиатров, эпидемиологов, инфекционистов и других заинтересованных лиц. Основная наша цель — добиться сотрудничества и взаимопонима­ния в решении одной из главных проблем акушерства и неонато-логии, связанной со снижением материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

Мы надеемся, что наш коллективный труд найдет своих спо­движников и последователей. Хочется думать, что книга приго­дится нынешнему и будущим поколениям врачей-клиницистов, которые занимаются проблемами инфекционной патологии.

Авторы будут признательны вам за конструктивные замечания, советы и предложения по усовершенствованию книги — все они бу­дут учтены при последующих ее переизданиях.

ГЛАВА 1

МИКРОБИОЛОГИЯ

РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА

ЗДОРОВОЙ ЖЕНЩИНЫ

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА

ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

О.Л. Антонова, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко, К.В. Чайка

Генитальный тракт женщин с точки зрения биологии можно представить как совокупность нескольких биотопов. Биотоп, или экологическая ниша (система), — это среда обитания одного или нескольких видов микроорганизмов, характеризующаяся опреде­ленными параметрами: типом и концентрацией питательных веществ, рН, окислительно-восстановительным потенциалом, тем­пературой, гидрацией, уровнем гормонов, кислорода и другими па­раметрами.

Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе­чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает распространение инфекционного процес­са во внутренние половые органы.

Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который подвержен циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов. Важным показателем резистентнос­ти вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются ци­толизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субст-

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

рат для нормальной микрофлоры. Установлено, что у женщин ре­продуктивного возраста на содержание гликогена и его фермента­цию оказывает влияние гормональный статус в различные фазы менструального цикла. Большое количество гликогена в вагиналь­ном эпителии — это результат влияния циркулирующих эстроге­нов. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции. Гликоген метаболизируется лактобациллами до молоч­ной кислоты, что и определяет низкий рН (3,8-4,5) вагинального содержимого и обеспечивает защиту этого биотопа, а также обус­ловливает микроэкосистему влагалища.

Основное свойство нормальной флоры каждого биотопа — ее способность к самовосстановлению. Так, при изучении микробного пейзажа влагалища до и через 24 часа после обработки влагалища йодоформом отмечается ее полное восстановление.

Микрофлора влагалища функционирует в вагинальном секрете (ВС). Вагинальный секрет состоит из транссудата, который осво­бождается из капилляров слизистой влагалища, секрета желез слизистой канала шейки матки и бартолиниевых желез, лейкоци­тов и клеток слущенного эпителия. Вагинальный секрет содержит воду, неорганические соли, муцин, белки, углеводы, жирные кис­лоты, мочевину, лизоцим. Среди протеинов преобладают альбуми­ны и иммуноглобулины. Количество секрета влагалища варьирует на протяжении менструального цикла, зависит от влияния эстро­генов и становится максимальным (до 5 мл в сутки) в период овуля­ции. В секреторную фазу (фазу желтого тела), когда преобладает прогестерон и тормозится образование цервикальной слизи, коли­чество вагинального секрета уменьшается.

Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганиз­мы, формирующие нормальную резидентную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды (транзиторные) непа­тогенные, условно-патогенные, патогенные бактерии. Эти транзи­торные микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и не вызывают развития патоло­гического синдрома до тех пор, пока неиммунные и иммунные защитные механизмы способны обеспечить свою барьерную функ­цию. Защитные механизмы препятствуют избыточному размноже­нию экзогенных микроорганизмов и внедрению их в слизистую оболочку стенки влагалища с последующим распространением в мочеполовые и в другие органы и ткани.

В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых жен-

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

щин репродуктивного возраста представлен в таблице 1.1. При этом различают два вида анаэробов: факультативные, способные существовать как при отсутствии, так и при доступе кислорода воздуха, и облигатные, которые могут существовать только в бес­кислородной среде. К резидентной микрофлоре относятся микро­организмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища и играющие важную роль в метаболизме, они обеспечи­вают определенный уровень колонизационной резистентности, за­щищая от возбудителей инфекционных заболеваний.

Представители транзисторной части микрофлоры достаточно часто, но не постоянно, встречаются у здоровых женщин. Среди бактерий, относящихся к обеим составным частям микрофлоры, возможны межвидовые замещения.

Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит 10⁸-10¹⁰ микроорганизмов в 1 мл, при этом соот­ношение анаэробных и аэробных бактерий составляет от 2:1 до 10:1. Доминируют в микробиоценозе влагалища лактобактерии и бифидобактерии, из них преобладают продуцирующие Н₂02, и со­ставляют 90-95% всех микроорганизмов.

Ведущее место в вагинальном микробиоценозе женщин занима­ют различные лактобациллы (табл. 1.2). До недавнего времени на­иболее распространенным видом в вагинальном микробиоценозе считались L. acidophilus. Однако исследования последних лет сви­детельствуют о том, что вагинальные лактобациллы представлены большим количеством видов. P. Mardh выделил из вагинального отделяемого здоровых женщин 9 видов лактобактерии. По дан­ным А.С. Анкирской (1999) и В.В. Муравьевой было обнаружено 7 видов лактобацилл, при этом преобладал вид L. acidophilus (52,5%). Однако, несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровой женщины, наи­более часто встречаются L. Jensenii, L. fermentum crispatus, L. gas-seri, L. acidofilus, L. plantarum и др. Таким образом, слизистые генитального тракта у здоровых женщин репродуктивного возраста обсеменены преимущественно Lactobacillus spp., в 95-98% случаев их концентрация составляет 10⁶-10⁹ КОЕ/мл.

С момента первого описания этих бактерий Додерлейном всеми исследователями было признано, что лактобациллы действуют как защитные факторы против размножения патогенных бактерий.

Выделяют несколько механизмов контроля лактобацилл ваги­нальной экосистемы. Один из них связан с образованием молочной кислоты и ряда других органических кислот, поддерживающих низ-

------------------------------------- Глава 1 -----------------------------------------

Таблица 1.1. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста

---------------------------------- Глава 1 --------------------------------------

Таблица 1.2. Микроорганизмы, составляющие микрофлору

генитального тракта здоровых женщин

репродуктивного возраста

Глава 1 --------------------------------------

Окончание табл. 1.2

Примечание. (+) — процент выделения микроорганизма в литера­туре не указан.

кий РН влагалищной среды, что приводит к повышению редокс-по-тенциала и контролю за размножением анаэробов.

Вторым механизмом регуляции микрофлоры влагалища являет­ся образование лактобактериями перекиси водорода, и это тоже по­давляет колонизацию биотопа патогенной микрофлорой.

Еще один механизм обусловлен высокой адгезивной способнос­тью лактобактерий к поверхности эпителиальных клеток. Адгези-ном лактобактерий является липотейхоевая кислота или лектин. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерий покрывают стен­ку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителия, обеспечивая тем самым колони­зационную резистентность.

Лактобактерий имеют еще один механизм контроля за микро­флорой влагалища путем воздействия на различные звенья им­мунной системы, регулируя неспецифический и специфический

_------------------------------------- Глава 1 ---------------------------------------

клеточный и гуморальный иммунитет. Отмечено повышение фаго­цитарной активности макрофагов и нейтрофилов, их перекислых систем с увеличением фагоцитоза под воздействием различных ви­дов лактобацилл.

Очень важным моментом является стимуляция секреторных иммуноглобулинов класса А в биотопе влагалища, играющих боль­шую роль в обеспечении колонизационной резистентности слизис­тых оболочек. Получены данные об усилении лактобациллами антиинфекционной резистентности и повышении противовирус­ной и антибактериальной защиты путем индукции ими альфа-, бе­та- и гамма-интерферонов.

Кроме того, лактобактерии вырабатывают протеиноподобные бактериальные субстанции — бактериоцины, которые также уча­ствуют в регуляции колонизационной резистентности влагалищ­ного микробиоценоза, подавляя рост других микроорганизмов.

Бифидобактерии являются еще одной важной составляющей в защите генитального тракта от агрессии внешней среды. Бакте­рии, принадлежащие к строгим анаэробам, находят у здоровых женщин с частотой 10%, а во время беременности — от 20 до 62% в концентрациях от 10³ до 10⁷ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто встречаются B.biiidum, B.breve, B.adolescenties и B.longum, которые ингибируют рост таких микроорганизмов, как эшерихии, клебсиеллы, гарднереллы, стрептококки, за счет выра­женной кислотообразующей способности и активной адгезии к эпителиоцитам стенок генитального тракта. Бифидобактерии спо­собны продуцировать бактериоцины, лизоцим, аминокислоты и витамины, которые активно используются в биотопе нижних по­ловых путей здоровой женщины для поддержания нормального микробиоценоза.

Другими представителями нормальной микрофлоры полового тракта здоровой женщины являются пептострептококки (Pepto-coccus spp. и Peptostreptococcus spp), которые ообнаруживают с частотой от 40% до 90% в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл. Эти грам-положительные анаэробные кокки выделяются на протяжении всех периодов жизни. Наиболее часто встречаются P. asaccharolyti-cus, которые определяются в вагинальной среде у здоровых жен­щин в 80% случаев. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной микрофлоры генитального тракта, их обнаруживают также при различных гнойно-воспалительных процессах в женских половых органах. В ассоциации с другими анаэробными бактериями их выделяют при бактериальном вагино-зе, при этом их концентрация составляет 10⁵ КОЕ/мл и выше.

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

Типичными представителями нормальной микрофлоры поло­вого тракта у женщин из пропионобактерий являются P. acnes, которые выделяются с частотой до 25% и в количествах, не превы­шающих в норме 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Это грампо-ложительные неспорообразующие полиморфные палочки, которые являются анаэробами. За счет вырабатываемых ими органичес­ких кислот они участвуют в поддержании колонизационной рези­стентности и обладают иммуномодулирующими свойствами.

Во влагалище здоровых женщин редко определяются предста­вители рода клостридий (Clostridium spp.) — с частотой не более 10%.

Мобилункус (Mobiluncus spp.) — микроорганизмы, выделяемые у 5% здоровых женщин. Наиболее часто встречаются М. curtisii subsp. и М. mulieris, основное значение они приобретают при бактериальном вагинозе. Эти микроорганизмы обладают способно­стью к адгезии к стенкам слизистых генитального тракта и произ­водят муколитические ферменты: муциназу и сиалазу. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может сопро­вождаться разрывом плодных оболочек и развитием преждевре­менных родов.

В состав вагинальной флоры, кроме классической флоры Do-derlein (лактобактерии, бифидобактерии и пептострептококки), входят облигатно-анаэробные грамотрицательные палочки, отно­сящиеся к родам Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium и Porphy-romonas.

Анаэробно-облигатные грамотрицательные бактерии выделяют у 85-90% здоровых женщин в количествах 10³-10⁴ КОЕ/мл исследу­емого материала. Роль этих микроорганизмов до конца не изучена, но известно, что некоторые виды обладают патогенными свойства­ми. В норме являясь частью вагинальной флоры, они могут быть ответственны за развитие острых воспалительных заболеваний ге­ниталий и обнаруживаются в высоких концентрациях при бакте­риальном вагинозе.

Наиболее часто встречающимся во влагалище видом из бактеро­идов являются Bacteroides urealyticum, которые выделяются у здоровых женщин с частотой до 55%. Бактероиды В. fragilis, выяв­ляются у здоровых женщин. В норме их количественные концентра­ции не превышают 10³-10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала.

Частота обнаружения представителей рода превотеллы (Prevo­tella) в вагинальном тракте здоровых женщин достигает 60% слу­чаев, а их количество не превышает 10⁴ КОЕ/мл исследуемого

______________________ Глава 1 -------------------------------------------

материала. Из вагинального тракта здоровых женщин наиболее ча­сто выделяют P.bivia и P. disiens (61%).

Типичным представителем рода Porphyromonas в вагинальном секрете является Porphyromonas asaccharolitica. Количественный уровень этих бактерий не превышает 10³ КОЕ/мл исследуемого ма­териала, а частота выделения достигает 31% случаев.

По сравнению с другими, строго анаэробными бактериями, коло­низирующими влагалище женщины, фузобактерии (Fusobacterium spp.) в норме встречаются редко — до 8% и в концентрациях, не пре­вышающих 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто обнаруживают F. nucleatum.

Вейлонеллы (Veillonella) — это грамотрицательные кокки, ко­торые выделяют в количестве 10³ КОЕ/мл исследуемого материала в норме, с частотой 5-25%.

Гарднереллы — факультативно-анаэробные бактерии. G.vagi­nalis — единственный представитель этого рода, который встреча­ется у 50% сексуально активных женщин, нередко достигая 10⁶ КОЕ/мл исследуемого материала. Эти микроорганизмы облада­ют выраженной способностью к адгезии на поверхности вагиналь­ных эпителиоцитов. Они могут продуцировать муколитические ферменты и гемолизины и играют существенное значение в разви­тии бактериальных вагинозов.

Коринебактерии — грамположительные аэробные или факуль-тивно анаэробные полиморфные бактерии. Во влагалище здоро­вых женщин обнаруживаются в 6-7% случаев в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл влагалищного секрета. Наиболее часто выделяют С. minutissimum, С. egui, С. aguaticum, С. xerosis. Другие корине­бактерии в норме обнаруживаются крайне редко.

У сексуально активных женщин из микоплазм чаще выделяют М. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, которые считаются ус­ловно-патогенными микроорганизмами.

В норме Ureaplasma urealyticum выделяют у 6-7% женщин в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл, М. hominis — у 2-15% женщин в ко­личестве 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе основное значение придается М. hominis, частота определе­ния которой достигает 30%, а количественный уровень возрастает до 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала и ассоциируется с другими облигатными анаэробами, гарднереллами.

Стафилококки — грамположительные факультативно-ана­эробные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище у здоровых женщин, относятся эпидермальные стафило­кокки (S. epidermidis). Их количество в исследуемом материале

--------------------------------------- Глава 1 --------------------------------------------

варьирует — 10^3-10⁴ КОЕ/мл. Золотистые стафилококки коагула-зоположительные (S.aureus) обычно колонизируют влагалище транзиторно и обнаруживаются лишь в 5% случаев. Микроорга­низмы последнего вида способны вырабатывать токсин, результа­том действия которого может быть синдром токсического шока.

Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют следующие стрептококки: стрептококки viridans («зе­ленящие» стрептококки или а-гемолитические), стрептококки серологической группы В — S. agalactiae и представители рода Еп-terococcus. Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и по раз­личным данным составляет для стрептококков viridans от 1 до 55% и 10⁴-10° КОЕ/мл исследуемого материала. Для стрептокок­ков группы В — от 5 до 25% и 10⁴-10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала, для энтерококков — от 9 до 10% и 10⁴-105 КОЕ/мл ис­следуемого материала.

В последние годы в генезе послеродовой и перинатальной ин­фекции увеличилась роль стрептококков группы В (особенно S. agalactiae), а также повысилась частота носительства этих мик­роорганизмов в половых путях здоровых женщин (от 5 до 25%). Следует отметить, что у беременных носительство обнаруживается чаще — в 20,4%, а у небеременных — в 9,4% случаев.

Из кишечного тракта новорожденных Streptococcus agalactiae может быть выделен в 10-20% случаев. Считается, что дети инфи­цируются от матери во время родов при прохождении через родо­вые пути, причем в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих роды, риск контаминации плода повышается. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, которые нередко приводят к летальному исходу.

Энтеробактерии — грамотрицательные факультативно-ана­эробные палочки. Наиболее часто встречающимся видовым пред­ставителем является Е. coli — представитель рода Escherichia. Ча­стота их выделения варьирует от 9 до 25%, а количество — от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Среди других бактерий се­мейства Enterobacteriaceae, Klebsiella и Enterobacter также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значи­тельно реже — 2-4% случаев. Энтеробактерии могут вызывать вос­палительные процессы урогенитального тракта.

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

Дрожжевые грибы рода Candida присутствуют во влагалище здоровых женщин с частотой до 10% и в количестве до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. При этой концентрации они не вызывают развития патологического процесса и не способны нарушать жиз­неспособность и функцию лейкоцитов. Наиболее часто обнаружи­вается С. albicans.

Таким образом, нормальная микрофлора женских половых ор­ганов включает сапрофитные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, которые находятся в биологическом равновесии друг с другом и являются одним из факторов неспеци­фической резистентности организма. Условно-патогенные микро­организмы (УПМ) в определенных условиях (присоединение других инфекционных агентов, изменение физиологического и им­мунного статуса и т. д.) могут реализовать свои патогенные свойст­ва и стать возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов, а также послеродовых и послеоперационных ос­ложнений.

Эндоцервикс (слизистая оболочка цервикального канала) покрыт высоким однорядным цилиндрическим эпителием с базаль-но-расположенными ядрами. Продолжительность созревания кле­ток плоского эпителия эндоцервикса составляет около четырех дней. Слизистая оболочка цервикального канала представляет со­бой щели и углубления, выстланные цилиндрическим эпителием, которые называют цервикальными железами (в отличие от трубча­тых и гроздевидных желез). Циклические изменения в эпителии эндоцервикса выражены слабо. Обильная секреция слизи наблю­дается во время фолликулярной фазы, особенно в предовулятор-ный период. После овуляции секреция изменяется, становится скудной.

Биохимические и электронно-микроскопические исследования показали сложное строение слизи. Она представляет собой мицел-лярную сеть гликопротеинов, межмицеллярные пространства ко­торой заполнены цервикальной плазмой. Кристаллизации слизи способствуют ионы калия и хлорида натрия. Основная функция цилиндрического эпителия — секреторная. Количество и физико-химические свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла.

Секрет имеет важное значение для оплодотворения и является барьером для инфекции. Слизистая пробка цервикального канала обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима и компонента лактоферрина. Кроме того, в слизи цервикального канала выявлены иммуноглобулины

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

всех классов, которые играют важную роль в местной защите от инфекций. Содержимое цервикального канала в физиологических условиях обычно стерильное; рН цервикального канала выше, чем во влагалище.

Верхние отделы генитального тракта в норме стерильны, но бактерии могут попадать восходящим путем в полость матки, фал­лопиевы трубы, в полость малого таза при менструации, инстру­ментальных вмешательствах, других воздействиях.

Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе ваги­нальной и цервикальной микрофлоры не позволяет дать объектив­ную оценку состояния микробиоценоза. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов мик­роорганизмов, в полной мере характеризуют генитальный микро­биоценоз.

Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины и изменяется в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, при беременности и в послеродовом периоде. Име­ют значение климатические условия проживания, сексуальная активность, уровень личной гигиены, применение лекарственных препаратов (контрацептивов, антибиотиков и др.), характер забо­левания.

В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако уже к концу первых суток после рожде­ния оно колонизируется аэробными, факультативно-анаэробными и анаэробными микроорганизмами. В последующем (через несколь­ко дней) в вагинальной микрофлоре у новорожденных начинают преобладать лактобактерии, их количество возрастает в репродук­тивном периоде и уменьшается в менопаузе.

Преобладание лактобактерии в микрофлоре новорожденных связано с влиянием эстрогенов, полученных трансплацентарно от матери. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпите­лии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерии. Последние расщепляют гликоген до образования молочной кисло­ты, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону (до 4,4-4,6) и огра­ничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

В этот возрастной период видовой состав микрофлоры у ново­рожденных почти соответствует параметрам влагалища взрослых здоровых женщин. Однако через три недели после рождения мате­ринские эстрогены метаболизируются, эпителий становится тон­ким, «незрелым», содержание гликогена в нем уменьшается, снижается содержание органических кислот, продуцируемых бак-

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

териями. РН влагалищного содержимого возрастает с 4,5 до 7,0, что способствует снижению количества лактобактерий и окисли­тельно-восстановительного потенциала, а в микрофлоре начинают доминировать другие микроорганизмы. Общее количество микро­организмов во влагалище у девочек со второго месяца жизни зна­чительно ниже, чем в первый месяц после рождения.

В пубертатный период с началом менструальной функции под влиянием эстрогенов утолщается эпителиальный слой, на поверх­ности влагалищных эпителиоцитов увеличивается количество рецепторных участков для адгезии лактобактерий, в вагинальном эпителии повышается содержание гликогена, и с этого момента лактобактерий вновь доминируют во влагалище. Метаболизм лак­тобактерий способствует сдвигу рН в кислую сторону (3,8-4,5),по­вышение окислительно-восстановительного потенциала создает неблагоприятные условия для роста и размножения представите­ля патогенной микрофлоры.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в фолликулярную или про-лиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон — в лю-теиновую или секреторную фазу. Поэтому микрофлора влагалища изменяется в разные фазы менструального цикла. Наименьшее ко­личество микроорганизмов определяется в период менструации. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большин­ства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. На 2-14-й дни менст­руального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше, чем количество аэробных микроорганизмов. Уро­вень лактобацилл при этом остается постоянным.

При наступлении менопаузы в генитальном тракте снижается уровень эстрогенов в крови и количество гликогена в клетках мно­гослойного плоского эпителия, понижается окислительно-восста­новительный потенциал, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральное значение, обедняется качественный и количественный состав микрофлоры, преобладают другие представители облигатно-анаэробных бакте­рий.

Изменения вагинального микробиоценоза приводят к элимина­ции из влагалища основного компонента микрофлоры — лактоба­цилл, колонизации вагинального биотопа как транзисторными микроорганизмами, так и представителями патогенной микрофло-

--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

ры. Возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища.

Знания о микрофлоре половых путей (ее регуляции, изменчиво­сти) чрезвычайно важны для понимания сути процессов, происхо­дящих при инфекционных болезнях. Это в значительной степени способствует выработке адекватных лечебно-профилактических мероприятий и снижению заболеваемости у беременных и ново­рожденных, уменьшению количества осложнений гестационного процесса.

Выводы

1. Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе­чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает развитие инфекционного процесса во внутренних половых органах.

2. Вагинальная микрофлора включает в себя аэробные и фа-культативно-эробные, факультативные и облигатно-анаэробные микроорганизмы.

3. Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит от 10⁸ до 10¹⁰ микроорганизмов в 1 мл, при этом соотношение анаэробов к аэробам составляет от 2:1 до 10:1.

3. Перекись продуцирующие лактобациллы занимают ведущее место в вагинальном микробиоценозе здоровых женщин репродук­тивного возраста и составляют около 90-95% всех микроорганизмов.

4. Условно-патогенные микроорганизмы, концентрация кото­рых в норме колеблется от 10³ до 10⁵ КОЕ/мл, составляют нормаль­ную флору генитального тракта, но в определенных условиях могут реализовать свои патогенные свойства и стать причиной вос­палительных заболеваний женских половых органов.

5. Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины, изменяется в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, при беременности и в послеродовом периоде.

Особенности микробиоценоза генитального тракта при беременности

Во время физиологически протекающей беременности рН вла­галища остается низким (3,8-4,4). Этому способствует эстрогенная активность, которая приводит к росту клеток влагалищного эпите-

----------------------------- Глава 1 -------------------------------------------------

лия и увеличению накопления в них гликогена. Последний являет­ся субстратом для жизнедеятельности лактобактерий, в процессе метаболизма которых происходит образование молочной кислоты. Молочная кислота, в свою очередь, поддерживает в норме гомео-стаз, при этом рН влагалища соответствует 3,8-4,4 и обеспечивает среду, необходимую для роста лактобактерий. Образуется замкну­тый круг поддержки гомеостаза (схема 1.1).

Схема 1.1

Перекись продуцирующие лактобактерии при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и гаплоидными соединени­ями подавляют размножение патогенных бактерий. Лактобакте­рии при этом являются фактором неспецифической защиты. Их токсичность по отношению к патогенным микроорганизмам возни­кает при концентрации Н₂0₂-продуцирующих лактобактерии 10⁶ КОЕ/мл.

Невосприимчивость организма беременной к повреждающим факторам и постоянство внутренней среды обеспечиваются микро­флорой, а также нервной, эндокринной и иммунными системами, действующими как единое целое.

Известно, что иммунитет у беременных находится в состоянии супрессии. С другой стороны, увеличение эстрогенного фона под­держивает «систему самоочищения» влагалища, увеличивая его кислотность. Таким образом, возникает динамическое равнове­сие между состоянием двух систем (схема 1.2).

——-------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

На основе сравнительного анализа видового и количественного состава микрофлоры влагалища можно сказать, что в период геста-ции происходит уменьшение количества факультативно-анаэроб­ных, грампозитивных палочек коринебактерий, стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамнегативных палочек — энте-робактерий, анаэробных грампозитивных палочек. Количество КОЕ лактобактерий и бифидобактерий в одном миллилитре увели­чивается.

В первом триместре беременности среди факультативных ана­эробов в 79% случаев выделяются коринебактерий (10³ КОЕ/мл) и стафилококки — в 53% случаев (10² КОЕ/мл). Стрептококки и энтеробактерии определяются редко и в незначительных количе­ствах. Среди облигатных анаэробов в 96% случаев высеваются лактобактерий (10⁸ КОЕ/мл) и в 80% — бифидобактерий (10⁴ КОЕ/мл). В 35% случаев идентифицируются пептострептокок-ки (10² КОЕ/мл), а бактероиды — в 15% случаев. Грибы рода Candi­da высеваются в количестве 10² КОЕ/мл только в 9% случаев.

По мере увеличения срока беременности снижается численность некоторых групп микроорганизмов. Наблюдается тенденция к сни­жению как аэробных, так и анаэробных кокков и грамотрицатель-ных палочек, а количество лактобактерий увеличивается в 10 раз по сравнению с таковым у небеременных женщин. Вследствие этих изменений формируется микробная среда с низкой вирулентнос­тью, что обеспечивает незначительную контаминацию плода при его прохождении через родовые пути.

Относительное постоянство состава нормальной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов макро­организма. Характер взаимодействия микрофлоры и макроорга­низма в значительной мере определяется состоянием специфичных и неспецифичных механизмов иммунитета. Гуморальные показа­тели (система комплимента, лизоцим, опсонины, фибронектин) в комплексе с клеточными (макрофаги, полиморфноядерные лейко­циты, Т-лимфоциты) и элементами местного иммунитета (IgA-ан-титела) формируют защитные барьеры, которые обеспечивают динамическое равновесие между макроорганизмом и нормальной микрофлорой.

Нарушения микрофлоры родовых путей беременных женщин представляют опасность, так как могут являться причиной преры­вания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери.

У родильниц в норме существенно изменяется качественный и количественный состав микрофлоры, приблизительно ко вторым

______________________ Глава 1 -------------------------------------------

суткам после родов, увеличивается количество неспорообразую-щих грамотрицательных анаэробных микроорганизмов и снижает­ся концентрация лакто- и бифидобактерий. На третьи сутки идет 100-кратное увеличение числа анаэробов. Микроэкология влагали­ща в послеродовом периоде характеризуется значительным увели­чением численности представителей рода Bacteroides, E. coli, Streptococcus В, D и снижением количества лактобацилл. Данные изменения, возможно, обусловлены снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, другими факторами и могут способство­вать развитию послеродового эндометрита. Эти изменения микро­флоры являются транзиторными, и восстановление вагинального микробиоценоза отмечается, как правило, к 6-10-й неделе после­родового периода.

Следует отметить, что микрофлора женщины в родах оказывает значительное влияние на формирование микрофлоры у новорож­денных.

Первичная контаминация организма ребенка, в норме стериль­ного до рождения, осуществляется вагинальной микрофлорой в процессе прохождения через родовые пути матери. Состав микро­флоры кожных покровов, конъюнктивы, желудочного аспирата, кишечника новорожденного идентичен микрофлоре родового ка­нала матери. Формирование микробиоценоза кишечника ребенка существенно влияет на течение периода новорожденности. Риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод и родовых путей.

Выводы

1. Микробиоценоз генитального тракта у беременных характе­ризуется увеличением лакто- и бифидобактерий и уменьшением численности других видов микроорганизмов по мере увеличения срока гестации.

2. Непатогенная и условно-патогенная микрофлора половых пу­тей беременных женщин обеспечивает незначительную контами­нацию плода при его прохождении через родовые пути.

3. Характер микрофлоры определяется состоянием специфич­ных и неспецифичных механизмов иммунитета.

4. Нарушения микрофлоры генитального тракта могут являть­ся причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложне­ний у матери, а также влияют на формирование микрофлоры у но­ворожденных.

------------------------------- Глава 1 ------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки — М.: Медицина, 1997. — С.105-111.

Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзин-ского. — Ашгабат, 1994. — 102 с.

Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учеб. пособие / Под ред. В.М. Коршунова, Н.Н. Володина и др. — М., 2001.

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк, 1998. — 177 с.

Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bac­terial flora of the female genital tract // Infect Dis. Obstet. Gynecol. — 1997 — N5.— 305 p.

Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococ­ci to inhibit gram-positive and gram-variable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — 91 p.

Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA., et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections. —Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.

Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract. — Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. — 69 p.

Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Joseph G.Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

ГЛАВА 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Т. В. Севастьянова, Ю.А. Батман

С общебиологических позиций под инфекцией понимают любое проникновение и размножение во внутренней среде человека раз­личных микроорганизмов (вирусов, бактерий, простейших и др.). Само инфицирование («попадание») микроорганизмов в макроор­ганизм не обязательно сопровождается развитием патологических изменений. Следует отметить, что проникновение микроорганизма приводит к комплексу иммунологических, биохимических и иных реакций в макроорганизме, из которых складывается инфекцион­ный процесс.

В зависимости от вирулентности возбудителя, массивности ин­фицирования и состояния макроорганизма результатом инфекци­онного процесса может явиться:

— элиминация возбудителя (ликвидация инфекции);

— носительство (латентная инфекция);

— инфекционная болезнь.

Инфекционный процесс в начальной стадии и латентная инфек­ция обычно не сопровождаются клинически значимыми изменения­ми состояния здоровья и, как правило, могут быть выявлены при помощи специальных лабораторных методов.

Инфекционная болезнь всегда имеет клинические проявления; их выраженность и специфичность определяются свойствами воз­будителя, реактивностью макроорганизма и временем, прошед­шим с момента заражения.

В клинической медицине термины «инфекция» и «инфекцион­ная болезнь», по сути, являются синонимами.

В развитии инфекционного процесса большую роль играет им­мунитет. Роль иммунитета заключается в защите «своего» и устра-

—------------------------------------ Глава 2 -------------------------------------------

нении «чужого» методом деструкции. Под термином иммунитета подразумевается следующее: опознание «чужого» и немедленное его устранение (врожденный иммунитет) или процесс подготовки чужеродного материала для дальнейшей его элиминации (приобре­тенный иммунитет). Этот процесс эффективно осуществляется им­мунной системой, мобильной и гетерогенной популяцией клеток, включая фагоциты и лейкоциты, которые осуществляют как про­цесс опознания, так и уничтожения чужеродных элементов. Систе­ма включает также память, которая обеспечивает быстрый ответ на повторное появление антигена.

У взрослого человека и ребенка старшего возраста благодаря высокой эффективности иммунного ответа значительно чаще на­блюдается абортивное или латентное течение инфекции. У детей младшего возраста чаще развивается инфекционная болезнь.

Беременность является уязвимым периодом, способствующим приобретению инфекций и инфекционных заболеваний. Снижение физиологических адаптационных механизмов в период беременно­сти приводит к повышению риска инфицирования. При этом мо­жет быть инфицирована не только беременная женщина, но также возможна трансмиссия инфекционных агентов плоду или ново­рожденному. Риск инфицирования плода зависит от воздействую­щего микроорганизма, пути передачи, потенциала прохождения плацентарного барьера, времени воздействия и иммунного статуса матери/плода.

Важным звеном в понимании влияния инфекций во время беременности или в неонатальный период, а также обеспечения профилактических мероприятий по предотвращению трансмиссии от матери к ребенку являются пути передачи инфекции плоду или новорожденному. Инфекции плоду/новорожденному могут пере­даваться in utero (врожденные инфекции), во время родов или в не­онатальный период (послеродовая инфекция) (табл. 2.1).

Следует отметить, что большинство инфекций не проходят че­рез плаценту или это происходит крайне редко. Многие микроор­ганизмы могут инфицировать плод/новорожденного во время родов и после родов (табл. 2.2). Опосредованное влияние на плод могут оказывать инфекции репродуктивного тракта, такие как ус­ловно-патогенные микроорганизмы (эндогенные инфекции), а также инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), которые могут быть причиной хориоамнионита, преждевременных родов, инфекционных заболеваний у новорожденного.

Группа инфекций, которые могут проникать через плаценту и не­посредственно воздействовать на плод, представлена в таблице 2.3.

—-------------------- Глава 2 ----------------------------

Таблица 2.1. Пути распространения инфекций

Воздействие материнской инфекции на плод проявляется в пря­мом воздействии токсинов или микроорганизмов или в опосредо­ванном контакте в результате нарушения функции плаценты или матки.

Следует также отметить, что при инфекционном заболевании у женщины во время беременности на эмбрион и плод действуют не только возбудители, но и токсические продукты, образующиеся при их распаде. А гипертермия и гипоксия у матери, которая мо­жет иметь место при остром процессе (и как следствие этого — образование токсических веществ), также негативно влияют на развивающийся плод и течение беременности.

Но не всегда наличие инфекционного процесса у матери сопро­вождается инфекционным поражением плода. Важным условием для инфицирования плода является наличие бактеремии или ви-ремии у матери, а также длительность этой фазы, которая наибо­лее продолжительная при первичном инфицировании у матери, менее продолжительная — при рецидиве, и отсутствует при носи-тельстве.

Первичная инфекция в период беременности представляет бо­лее серьезную угрозу для плода или новорожденного, нежели реци­дивирующая или вторичная инфекция.

Появление материнской виремии с последующим инфицирова­нием плода характерно для первичной инфекции краснухи. ЦМВ, как и простому герпес-вирусу, характерна реактивация вируса в те­чение всей жизни с момента первичной инфекции, но рецидивирую­щие инфекции редко связаны с нежелательными последствиями для плода.

-------- —------------------------- Глава 2 ------------------------------------------

Таблица 2.2. Перинатальная трансмиссия патогенов человека³