Рекомендации по лечению гипертонии

Рекомендуемые ограничения по снижению АД приведены в табл. 26-4.

Табл. 26-4. Рекомендации по нижним границам АД при инсульте

1. если диастолическое АД >140 мм рт. ст. (злокачественная гипертония): желательно ¯ на»20-30%. Препаратами выбора являются нитропруссид Na (Nipride®) в/в капельно или лабеталол в/в. Рекомендуется мониторинг АД по артериальному катетеру. Использование симпатолитиков (напр., триметафана) противопоказано (они ¯ МК)

2. систолическое АД >230 или диастолическое АД >120-140 ´20 мин: лабеталол (если только не противопоказан, см. с.6): начните с 10 мг в/в единоразово ´2 мин, затем дозу удваивают каждые 10 мин (20, 40, 80 и затем 160 мг в/в единоразово медленно) до тех пор, пока давление не стабилизируется или не будет введено 300 мг. Поддерживающая доза: эффективная доза (исходя из предыдущего) каждые 6-8 ч при систолическом АД >180 или диастолическом АД >110

3. систолическое АД 180-230 или диастолическое АД 105-120: требуется немедленное лечение, если только нет признаков левожелудочковой недостаточности или если эти показатели сохраняются ´60 мин

A. если нет противопоказаний (см. лабеталол, с. 6) лабеталол РО в следующей дозировке:

1. при систолическом АД >210 или диастолическом АД >110: 300 мг РО 2 р/д

2. при систолическом АД 180-210 или диастолическом АД 100-110: 200 мг РО 2 р/д

B. если лабеталол противопоказан: начните с нифедипина по 10 мг РО/под язык, если повышенное АД сохраняется через 1 ч, дайте еще 20 мг, после этого назначают по 10-20 мг РО или под язык каждые 6 ч

C. если монотерапия неэффективна или если противопоказан лабеталол, попробуйте:

· гидралазин (Apresoline®) 10 мг медленно в/в единоразово каждые 6 ч (ПД: тахикардия, используйте с осторожностью при атеросклеротическом поражении сосудов сердца)

ИЛИ

· каптоприл (Capoten®) по 6,25 мг, 12,5 мг или 25 мг РО каждые 8 ч

4. если систолическое АД <180 или диастолическое АД <105: проведение противогипертогической терапии обычно не показано

Антикоагулянты

Гепарин: до настоящего времени было только одно проспективное испытание²⁷ с использованием гепарина в том варианте, который используется в США^А, при этом существенной разницы в исходах не было получено²⁸. В недавних мегаиспытаниях²⁹ частота повторых инсультов ´7 д после НМК составила только 0,6-2,2% в нед²⁷. Не доказана эффективность использования при инсультах и ТИА за исключением кардиогенной мозговой эмболии (см. Кардиогенная эмболия мозга, с.745). Проведение противосвертывающей терапии может быть опасным³⁰, однако, риск ее не был оценен в проспективных испытаниях (в небольшом нерандомизированном испытании частота симптоматических ВМК составила 1-8%, а частота др. геморрагических осложнений 3-12%²⁷). Частота перехода «белого» инсульта в геморрагический составила 2-5% (испытания на собаках показали, что риск ­ только тогда, когда гиперторния плохо поддается купированию). Вывод: риск лечения гепарином при острой очаговой церебральной ишемии превышает любые доказанные положительные эффекты²⁷ и поэтому в большинстве случаев ее проведение не оправдано (особенно, если она проводится только для того, чтобы успокоить расстроенных клиницистов)^31,32. Рекомендации Американской сердечной ассоциации: «До тех, пока не будет больше информации, решение о назначении гепарина остается выбором лечащего врача»²⁷. При использовании аспирина было показано небольшое, но существенное ¯ частоты повторных НМК.

^А постоянная в/в инфузия нефракционированного гепарина титрованного для поддержания АЧТВ в пределах 1,5-2,5 от нормы

Варфарин: доказана эффективность высоко интенсивной терапии варфарином при синдроме антифосфолипидных антител (см. с.748).

Для редких случаев, когда показано проведение антикоагулянтной терапии:

1. в первую очередь, перед началом проведения лечения необходимо исключить с помощью КТ наличие кровоизлияния

2. аспирин 325 мг РО 1 р/д для всех пациентов, не имеющих кровоизлияния, если не показано проведение антикоагулянтной терапии или операция

3. антикоагулянты (гепарин/варфарин):

A. показания (редкие)

1. вероятно эффективны при кардиогенной эмболии мозга (см. Кардиогенная эмболия мозга, с.745)

2. показано отсутствие эффективности при развивающемся инсульте (изменение неврологического дефицита во время нахождения пациента в стационаре: обратное развитие, углубление или периодические изменения), серии ТИА^Б или осложненном инсульте

^Б среди 74 пациентов с недавними ТИА ­ ЧТВ до 1.5-2,5 от нормы не привело к ¯ частоты повторных ТИА или НМК. Кровотечение наблюдалось в 9 случаях (12,2%). Дополнительный риск: кровоизлияние в результате тромбоцитопении, вызванной гепарином³³

3. хотя доказательств нет, но обычно используется при расслаивании стенки сонной артерии

B. противопоказаны при обширной сердечной эмболии, обширном инсульте (риск перехода в кровоизлияние); язвенном кровотечении ´ последних 6 мес, неконтролируемой тяжелой гипертонии

C. начните в/в введение гепарина и одновременно варфарин (Coumadin ®) (продолжайте вводить гепарин ´3^-х первых д назначения варфарина, т.к. он первоначально вызывает ­ свертывания крови; желаемые показатели АЧТВ и МНО см. Антикогулянты, с.29)

D. варфарин прекращают через 6 мес (положительный эффект ¯, а сопутствующие риски ­)

Дексаметазон (Decadron®) и стероиды

1. при васкулите, поддающемся лечению стероидами (напр., гигантоклеточный артериит, височный артериит)

2. при подозрении на инфаркт или кровоизлияние в мозжечок с масс-эффектом

Маннитол

1. при инфаркте или кровоизлиянии в мозжечок перед операцией или при наличии масс-эффекта

2. противопоказана при гипотонии

3. первоначальная доза: 50 или 100 г

Неотложные хирургические вмешательства

1. вклинение при СДГ

2. подзатылочная краниотомия с прогрессирующим неврологическим ухудшением в результате компрессии ствола мозга при инфаркте или кровоизлиянии в мозжечок (см. ниже)

3. каротидная эндартерэктомия по поводу стеноза сонной артерии значительной степени на стороне меняющегося неврологического дефицита (см. Неотложная каротидная эндартерэктомия, с.842)

Инфаркты мозжечка

Наблюдаются сравнительно редко (0,6% от всех КТ, которые производились по любым поводам³⁴). Инфаркты мозжечка можно разделить на захватывающие бассейн ЗНМА (миндалины мозжечка и/или нижний червь), ВМА (верхняя часть полушарий или верхний червь) или др. неопределенные варианты³⁵.