Лечение пациентов, которым не проводится тромболитическая терапия

Настоящие рекомендации относятся к ТИА, ОИНД и НМК, но не к САК (рекомендации по лечению САК см. с.759) или к ВМК (см. с.821)²³. Настоящие рекомендации касаются первых 48 ч после наступления неврологического ухудшения.

1. частый контроль жизненных показателей с регистрацией неврологического статуса (каждый 1 ч ´12 ч, затем каждые 2 ч)

2. режим: ПР

3. анализы:

A. обычные: анализ крови, тромбоциты, электролиты, ПВ/ЧТВ, ЭКГ, РГК, газовый состав крови

B. «специальные» (когда это показано): RPR (для исключения нейросифилиса), СОЭ (для исключения височного артериита), анализы на гепатит, сердечные ферменты

C. через 24 ч: анализ крови, тромбоциты, сердечные ферменты, холестерин, ЭКГ

4. О₂ в объеме 2 л через носовые канюли; повторите газовый состав крови после начала оксигенации О₂ в объеме 2 л

5. мониторинг сердечного ритма ´24 ч (по данным литературы частота нарушений ЭКГ составляет 5-10%, а частота острого ИМ у больных с НМК составляет 2-3%)

6. диета: голод

7. сестринский уход:

A. постоянный мочевой катетер Фолея (если имеется нарушение сознания или больной не может пользоваться уткой или судном). Если не используется постоянный катетер, то периодические катетеризации мочевого пузыря каждые 4-6 ч, если больной не может помочиться

B. строгий учет водного баланса; врач должен быть оповещен, если диурез <20 мл/ч ´2 ч при наличии катетера Фолея или <160 мл за 8 ч, если больной не имеет постоянного катетера

8. в/в р-ры: ФР или ½ФР со скоростью 75-125 мл/ч для большинства пациентов (для коррекции дегидратации, если она имеется)

A. не назначайте глюкозу: гипергликемия может привести к ­ зоны ишемии (или полуишемизированной зоны – пенумбры)²⁴. Хотя гипергликемия может носить рефлекторный характер и не оказывать нейротоксического действия²⁵, рекомендуется стремиться к нормальному уровню сахара (нормогликемии)²⁶

B. остерегайтесь гипергидратации в случаях ВМК, ХСН, а также если систолическое АД >180. Считается, что оптимальным является Hct»33% (в связи с нарушением между доставкой О₂ и ¯ вязкостью) и что при назначении жидкостей следует стремиться к этому показателю, однако эта теория не дала значительных результатов

9. лечение ХСН и аритмий (контроль РГК и ЭКГ). ИМ и ишемия миокарда могут проявляться неврологическими нарушениями, пациенты должны находиться в реанимационном кардиологическом отделении

10. не назначайте диуретики (если только нет гипергидратации)

11. коррекция АД:

A. если у больного при поступлении ­ АД: следует учитывать привычное АД; мероприятия см. Гипертония у пациентов с инсультом

B. если у больного при поступлении ¯ АД (систолическое АД <110 или диастолическое АД <70):

1. если нет противопоказаний (напр., ВМК, инфаркт мозжечка или ¯ сердечный выброс) назначьте 250 мл ФР ´1 ч, затем 500 мл ´4 ч, затем 500 мл ´8 ч

2. если введение жидкости не помогает или противопоказано: целесообразно использование прессорных аминов

12. препараты

A. аспирин 325 мг РО 1 р/д (если только не подтвержден или подозревается геморрагический инсульт)

B. слабительные

13. дополнительно: антикоагулянтная терапия (см. с.743), стероиды (см. с.744) и маннитол (см. с.744)

Гипертония у пациентов с инсультом

­ АД может быть необходимо для поддержания МК в ситуации ­ ВЧД, и обычно оно проходит самостоятельно. Поэтому корректировать гипертонию следует очень осторожно и медленно, чтобы не произошло избыточного ¯ АД. Не следует корректировать незначительную гипертонию. Показания для неотложного лечения гипертонии:

1. острая левожелудочковая недостаточность (редко)

2. острое расслоение стенки аорты (редко)

3. острая гипертоническая почечная недостаточность (редко)

4. неврологические осложнения при гипертонии:

A. гипертоническая энцефалопатия

B. переход обширного ишемического («белого») инфаркта в геморрагический инфаркт

C. пациенты с ВМК (но некоторое ­ АД требуется для поддержания МК, см. Начальное лечение ВМК, с.821)