Изменения на КТ при ишемическом инсульте

NB: следующие соображения не относятся к небольшим лакунарным инфарктам, а также к геморрагическим НМК.

Первые 12-24 ч: в 8-69% случаев НМК в бассейне СМА на КТ изменений нет⁸. Возможные ранние изменения:

1. симптом повышенной плотности артерии (см. ниже)

2. очаговое ¯ плотности в сером веществе^А

3. масс-эффект^А

A. сглаженность мозговых извилин (часто незначительная)¹⁰

B. смещение срединных структур

4. нарушение границы между серым и белым веществом^А

5. затухание в области чечевицеобразного ядра

6. отсутствие островковой полоски (¯ плотности в области островка)

7. контрастное усиление (КУ): наблюдается только в 33% случаев. Область НМК становится изоденсной (т.н. «маскирующий» эффект) или гиперденсной по отношению к нормальному мозгу, что в редких случаях может быть единственным признаком инфаркта¹⁰

^А эти изменения, по-видимому, обусловлены ­ содержанием воды в результате: клеточного отека, вызванного нарушением клеточной проницаемости, при котором происходит переход Na и воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное, что в свою очередь приводит к ­ внеклеточного осмотического давления и переход воды из капилляров в интерстициальное пространство

48 ч: в это время большинство НМК видны как зоны ¯ плотности.

1-2 нед: зона НМК имеет четко очерченную границу.

3 нед: плотность мозгового вещества в зоне НМК приближается к плотности ЦСЖ.

В 5-10% случаев может быть кратковременный период (»7-10 д), когда зона НМК является изоденсной, т.н. «эффект затуманивания». Его обычно можно идентифицировать с помощью в/в КВ.

Масс-эффект: часто наблюдается ´1-25 суток. Затем, через»5 нед, наступает атрофия (наиболее ранний срок – 2 нед). При повторных КТ можно обнаружить, что смещение срединных структур ­ после ишемического НМК и достигает мах через 2-4 д после инсульта.

Кальцификаты: наблюдаются только в»1-2% всех НМК (у взрослых соотношение, вероятно, значительно меньше, а у детей больше). Поэтому наличие кальцификатов у взрослых практически позволяет исключить НМК (возможные ДД: АВМ, опухоль низкой степени злокачественности и др.)

Симптом повышенной плотности артерии: на КТ без КУ мозговой сосуд (обычно это СМА) имеет ­ плотность, что указывает на внутрисосудистый сгусток (тромб или эмбол)¹¹. Симптом был обнаружен у 12% из 50 пациентов, которым КТ была произведена ´24 ч после НМК и у 34% из 23 пациентов со сверхранней КТ, которую производили для исключения кровоизлияния. Чувствительность обнаружения окклюзии СМА является низкой, но специфичность высокой [хотя она также может наблюдаться при расслаивании стенки сосуда и (обычно с двух сторон) при атеросклеротической кальцификации или высоком Hct¹¹]. Не имеет самостоятельного прогностического значения¹².

Контрастное усиление: при НМК с помощью в/в КВ:

1. может наблюдаться к 6^-ому д, в большинстве случаев к 10^-ому, иногда сохраняется вплоть до 5 нед

2. правило «двоек»: в 2% случаев КУ наблюдается на 2^-е сутки и в 2% случаев КУ наблюдается через 2 мес

3. усиление извилин: т.н. усиление «полосок». Наблюдается часто. Обычно бывает через 1 нед (серое вещество накапливает КВ больше белого). ДД включает воспалительные инфильтрирующие образования, т.к. лимфома, саркоидоз и др. (в результате нарушения проницаемости ГЭБ)

4. общее правило: не должно быть КУ одновременно с масс-эффектом

МРТ

Если пациент может взаимодействовать, то МРТ является более чувствительным методом, чем КТ (особенно в интервале между 8^-ью и 24^-мя ч после эпизода), особенно это относится к инфарктам в области ствола мозга и мозжечка. Описаны 4 типа усиления при МРТ¹³:

1. внутрисосудистое усиление: наблюдается в»75% случаев на 1-3 д после корковых инфарктов, вероятно вызвано замедленным кровотоком и вазодилатацией (поэтому при полной окклюзии его не наблюдается). Может указывать на области мозга, где имеется вероятность развития инфаркта

2. оболочечное усиление: особенно с вовлечением ТМО. Наблюдается в»75% случаев корковых инфарктов давностью 1-3 д (не бывает при глубоких мозговых или стволовых инфарктах). Этот признак не имеет АГ или КТ эквивалента

3. временное усиление: два вышеописанных варианта усиления наблюдаются одновременно с ­ проницаемости ГЭБ, которое обычно наступает на 3-6 д

4. паренхимное усиление: в классических случаях имеет вид коркового или подкоркового усиления борозд. Может не быть заметным в первые 1-2 д, но частота его выявления ´ нед постепенно достигает 100%. Это усиление может устранить «эффект затуманивания» (как при КТ), который может делать незаметными на МРТ в режиме Т2 некоторые НМК в сроки»2 нед

Неотложная церебральная ангиография (или цифровая венография)

1. ранние НМК в бассейне сонных артерий + указание на преходящий амавроз или шум над сонной артерией или эмболия артерии сетчатки и т.д., указывающие на стеноз сонной артерии, тромбогенную атеросклеротическую бляшку или расслоение стенки сонной артерии

2. если диагноз остается неясным (напр., аневризма, васкулит)

3. при быстром улучшении, что говорит о ТИА в каротидном бассейне на фоне нарастающего стеноза

4. 6 не следует производить АГ, если состояние больного является нестабильным или имеется очень тяжелый неврологический дефицит

Изменения:

1. симптом обрыва сосуда: резкий обрыв сосуда в месте закупорки

2. симптом нити: узкая полоска КВ в сосуде при значительном стенозе

3. симптом избыточной («роскошной») перфузии: реактивная гиперемия является установленным ответом мозгового вещества на повреждение (травма, инфаркт, эпилептогенный очаг и др.). Избыточная перфузия предполагает, что МК превышает потребность мозга в результате нарушения механизма ауторегуляции МК из-за ацидоза¹⁴. На АГ имеется ­ кровообращения в области, прилежащей к инфаркту с наличием застоя КВ («тень») и ранним венозным дренированием