Острое возникновение новой очаговой симптоматики

Нарушения мозгового кровообращения

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) или инсульты. Также см. Окклюзирующие заболевания церебро-васкулярной системы, с.833, Внутримозговые кровоизлияния, с.815 и Субарахноидальное кровоизлияние и аневризмы, с.754.

Общая информация об инсультах

Мозговой кровоток и потребление кислорода

В табл. 26-1 приведены типичные показатели мозгового кровотока (МК) и соответствующие им нейрофизиологические состояния. МК <20 обычно соответствует ишемии, если такой уровень сохраняется ´ длительного времени, то это приводит к смерти клеток¹. Однако, при этом предполагается нормальный метаболический уровень и больше соответствует общей мозговой гипоперфузии².

Табл. 26-1. Показатели изменений мозгового кровотока

Связь МК с АД показана в ур-нии 26-1, где ЦПД – церебральное перфузионное давление, ЦВС – церебро-васкулярное сопротивление, САД – среднее артериальное давление, ВЧД – внутричерепное давление

МК = = Ур-ние 26-1

Церебро-васкулярное сопротивление (ЦВС): МК зависит от РаСО₂. При изменениях РаСО₂ в пределах 20-80 мм рт. ст. между РаСО₂ и МК существует линейная зависимость.

ЦВС также зависит от изменений ЦПД, которое вызывает изменения сосудистого тонуса миогенным путем. При изменениях ЦПД в пределах от 50 до 150 мм рт. ст. наблюдается линейная зависимость ЦВС нормальной мозговой ткани, что обеспечивает постоянный уровень МК. Этот феномен называется (мозговой) ауторегуляцией. Он может нарушаться при различных патологических состояниях.

Церебральный метаболический уровень потребления О₂ (ЦМУО₂) составляет 3,0-3,8 мл/100 г мозгового вещества/мин. Отношение МК к ЦМУО₂ (отношение соответствия ³) для мозга, находящегося в состоянии покоя, составляет 14-18. При локальной корковой активности местный МК ­ на»30%, в то время как ЦМУО₂ ­ только на»5%⁴. ЦМУО₂ поддается некоторой регулировке (см. с.777).

Острое возникновение новой очаговой симптоматики

Для пациентов, поступающих в приемное отделение с остро развившейся новой очаговой симптоматикой:

· в 5% случаев она обусловлена припадком, опухолью или имеет психогенную природу

· в 95% случаев она обусловлена сосудистым процессом (т.е. инсультом)

o в 15% случаев имеет место кровоизлияние^А: ВМК, САК или СДГ

^А внутримозговое кровоизлияние (ВМК) следует заподозрить при развитии симптомов ´ минут или часов, сильной Г/Б, частой рвоте и выраженном угнетении уровня сознания (по сравнению с ишемическим инсультом, когда имеется выраженный двигательный или чувствительный дефицит при незначительном нарушении уровня сознания или вообще без его нарушения, за исключением случаев массивного инфаркта или инфаркта в области ствола мозга); эти проявления могут быть не столь выраженными при лобарном ВМК. Также см. Внутримозговое кровоизлияние, с.815

o в 85% случаев имеет место ишемический инсульт: при проведении ранней АГ окклюзию артерии удается обнаружить в 80% случаев, независимо от подтипа инсульта⁵

· в 41% случаев причина инсульта неизвестна (возможно, показатель уменьшится при более широком использовании раннее АГ)

· в 21% случаев инсульт носит лакунарный характер (в результате поражения мелких артерий или артериол)

· в 16% случаев инсульт вызван кардиогенной эмболией⁶

· в 11% случаев имеется поражение крупных артерий

· в 11% случаев имеется тандемное поражение артерий

· в недавнем исследовании⁷ было показано, что атеросклеротические бляшки, расположенные в дуге аорты толщиной >4 мм, являются фактором риска для повторных НМК и др. сосудистых нарушений (инфаркт миокарда, переферическая эмболия или смерть в результате сосудистого поражения)

Исходы

Исходы стационарного лечения 1.800 больных с НМК (1980 г.) приведены в табл. 26-2.

Табл. 26-2. Исходы острых нарушений мозгового кровообращения

Диагностика

КТ (срочная)

Следует стремиться к тому, чтобы КТ была произведена по возможности в первые 6 ч. Если это невозможно, то хотя бы в первые 24 ч во всех случаях для того, чтобы исключить кровоизлияние (ВМК или САК), гематому или др. причины (напр., опухоль).

Неотложная КТ особенно показана в следующих ситуациях:

1. если предполагается проведение противосвертывающей или тромболитической терапии (для исключения кровоизлияния)

2. при подозрении на ВМК (напр., при значительном угнетении уровня сознания)

3. если подозревается хирургическая патология (напр., Неотложная каротидная эндартерэктомия, с.842)