Повреждение выше локтя

Может наблюдаться при повреждении медиального канатика плечевого сплетения.

В верхней части плеча локтевой нерв спускается впереди медиальной головки трицепса, у 70% людей он проходит под аркадой Струтера (отличается от связки Струтера), которая представляет собой плоский тонкий пучок апоневроза. Обычно это не является местом сдавления, но зато может привести к перегибу локтевого нерва после его транспозиции, если не была сделана адекватная препаровка^46(с.1781).

Сдавление на уровне локтя

Др. название – поздний паралич локтевого нерва потому, что в первых сообщениях он наблюдался через 12 и более лет после травмы локтя; в большинстве случаев наступает через 10 лет после первичной травмы. Наиболее уязвимым местом повреждения локтевого нерва является локтевая область. Здесь нерв располагается поверхностно, фиксирован и пересекает сустав. Большинство случаев являются идиопатическими, хотя в анамнезе может быть перелом локтя (особенно латерального мыщелка плечевой кости с сопутствующей вальгусной деформацией локтя), дислокация, артрит или повторная небольшая травматизация. Нерв может повреждаться во время наркоза⁵⁴ (см. с.530). Степень повреждения локтевого нерва можно оценить по классификации МакГовена⁵⁵, которая приведена в табл. 17-13.

Табл. 17-13. Классификация повреждений локтевого нерва по МакГовену

Проявления: дискомфорт (боль, онемение и/или покалывания) в мизинце и с локтевой стороны безымянного пальца, боль в локте, слабость кисти. Ранние жалобы могут быть чисто двигательными (см. симптом Фромента и когтистая кисть выше), они могут усиливаться при холоде. Нарушения часто имеют неясный характер, больные могут описывать их как неловкость или потерю координации в пальцах. Могут быть спазмы и быстрая утомляемость мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом. Боль может быть не главной жалобой, но если она имеется, то носит тупой характер и распространяется по локтевой стороне локтя или предплечья. Часто наблюдается атрофия межкостных мышц.

Локтевой нерв обычно болезнен и увеличен при пальпации в локтевой борозде.

СНП: ненормальные результаты включают скорость <48 м/сек в области локтя или замедление скорости >10 м/сек в области локтя по сравнению с показателями выше и ниже локтя. Затухания амплитуды могут наблюдаться даже при нормальных скоростях.

Консервативное лечение

Следует избегать травмы локтя (могут быть полезными обучение пациента и ношение подкладки в области локтя). Чаще результаты лучше в тех случаях, когда удается установить и исключить конкретный фактор, вызывающий травматизацию.

Хирургическое лечение

{При большинстве операций используется разрез кожи в форме неточной буквы «омега» (w), центр которого приходится на медиальный мыщелок, а края продолжаются вверх и вниз от локтя на»6 см. Положение локтевого нерва постоянное, поэтому его легко обнаружить сразу при входе в локтевую канавку. Отсюда его можно проследитьв проксимальном и дистальном направлении. Нервные ветви, которые необходимо сохранить: задние ветви медиального кожного нерва предплечья (иначе могут быть онемение и дизестезии по медиальной стороне предплечья) и ветви к локтевому сгибателю запястья (которые могут отходить раньше). При простой декомпрессии нерва можно сохранить веточки, отходящие к суставу (в области локтя или проксимальнее него), но при перемещении нерва их приходится пересекать. Следует избегать проведения внутреннего невролиза, т.к. он может способствовать интраневральному фиброзу.

Выбор одного из нижеуказанных вариантов определяет последующие шаги:}

1. простая декомпрессия нерва без транспозиции⁵⁶ (см. ниже)

2. декомпрессия и транспозиция нерва (протяженность зоны операция зависит от степени сдавления нерва; при всех формах траспозиции требуется ношения перевязи, для удержания нерва в его новом положении). Варианты транспозиции:

A. в подкожную клетчатку: нерв остается поверхностно расположенным и подверженным повреждениям

B. между локтевым сгибателем запястья (внутримышечная транспозиция): некоторые авторы утверждают, что это только ухудшает состояние в связи с последующим внутримышечным фиброзом

C. подмышечная транспозиция: требуется отсечение общего сухожилия сгибателя и пронатора (оно может быть в дальнейшем удлинено с помощью Z-образного разреза)

3. медиальная эпикондилэктомия: обычно в сочетании с декомпрессией. Наиболее подходит для пациентов, имеющих костную деформацию