Классификация психического дизонтогенеза

Печатается по изданию: Лебединский В. В. «На­рушения психического развития у детей»–Изд. Мос­ковского ун-та, 1985, с. 27–34. Пособие содержит пер­вое систематическое изложение основных патопсихологических закономерностей нарушений психического раз­вития у детей. Автором представлена оригинальная классификация типов психического днзонтогенеза. Опи­санаих психологическая структура.

Г. Е. Сухарева (1959) с позиций патогенеза наруше­ний развития личности различает три вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искажен­ное развитие, Л. Каннер (1955)– недоразвитие и иска­женное развитие. Клинически близкой к классификаци­ям Л. Каннера и Г. Е. Сухаревой является классифи­кация нарушений психического развития, предложен­ная Я. Лутцем (1968), в которой выделяются пять типов нарушений психического развития. Необратимое недоразвитие связывается автором с моделью олигофрении; дисгармоническое развитие–с психопатией; регресси­рующее развитие–с прогрессирующими дегенератив­ными заболеваниями, злокачественной эпилепсией; аль­тернирующее развитие, включающее состояния асинхронии как в виде ретардации, так и акселерации и наблю­даемое, по мнению автора, при самой различной соматической и психической патологии; и, наконец, раз­витие, измененное по качеству и направлению, наблю­даемое при шизофреническом процессе.

По мнению Г. К. Ушакова (1973) и В. В. Ковалева (1979), основными клиническими типами психического дизонтогенеза являются два: 1) ретардация, т. е. замед­ление или стойкое психическое недоразвитие, как об­щее, так и парциальное, и 2) асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие, включающее приз­наки ретардации и акселерации.

По нашему мнению, психический дизонтогенез может быть представлен следующими вариантами:

1) недоразвитие,

2) задержанное развитие,

3) поврежденное развитие,

4) дефицитарное развитие,

5) искаженное развитие,

6) дисгармоническое развитие.

В этой классификации, в основу которой положены классификации дизонтогенеза Г. Е. Сухаревой (1959) и Л. Каннера (1957), мы сочли целесообразным добавить как самостоятельные варианты задержанное, дефици­тарное и дисгармоническое развитие.

Предлагаемая классификация дифференцирует от­дельные варианты аномалий исходя из основного каче­ства нарушения развития. Выделяется группа аномалий, вызванных отставанием развития: недоразвитие, задер­жанное развитие; группа аномалий, в которых ведущим признаком является диспропорциональность (асинхрония) развития: искаженное и дисгармоническое разви­тие; и, наконец, группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением отдельных функций: поврежденное и дефи­цитарное развитие.

Для дизонтогенеза по типу общего стойкого недораз­вития наиболее типично раннее время поражения, когда имеет место выраженная незрелость мозговых систем, в первую очередь наиболее сложных, обладающих дли­тельным периодом развития.

Типичным примером стойкого недоразвития является олигофрения. Экстенсивность поражения, связанная с генетическими пороками развития, диффузным повреж­дением незрелого мозга при ряде внутриутробных, родо­вых и ранних постнатальных воздействий, обусловлива­ет первичность и тотальность недоразвития мозговых систем. Вторичный же дефект имеет сложный «кольце­вой» характер. Он формируется, как указывалось вы­ше, за счет недостаточности воздействия со стороны на­иболее страдающих высших психических функций (ведущая координата недоразвития–«сверху вниз»), а также в определенной мере и недостаточности воз­действия дефектных базальных функций на высшие (координата «снизу вверх»).

Характерна выраженная инертность психических процессов с фиксацией на примитивных ассоциативных связях, с трудностью их перестройки. Формирование иерархических связей грубо затруднено. В асинхронии развития преобладают явления ретардации. Различные функции недоразвиты неравномерно. Наиболее выражена недостаточность высших психических функций и меньше – базальных: развитие интеллекта, как правило, страдает в большей степени, чем речи, а последняя нарушена больше, чем восприятие, память, моторика, элементарные эмоции.

Для психического дизонтогенеза по типу задержан­ного развития характерно замедление темпа формиро­вания познавательной и эмоциональной сфер с их вре­менной фиксацией на более ранних возрастных этапах.

Задержанное психическое развитие может быть вы­звано генетическими факторами, соматогенными (хрони­ческие соматические заболевания), психогенными (не­благоприятные условия воспитания), а также цереб­рально-органической недостаточностью, чаще резидуального характера (инфекций, интоксикации, травмы мозга внутриутробного, натального и раннего постнатального периода). При этом задержка развития эмоциональной сферы проявляется в различных клинических вариантах инфантилизма (конституционального, соматогенного, психогенного, церебрально-органического). Замедление же темпа познавательной деятельности при соматиче­ских заболеваниях будет связано с хронической астени­ей (общей повышенной истощаемостью), при психоген­ных формах–в большей мере с явлениями микросоци­альной и педагогической запущенности, при церебрально-органических, наиболее часто приводящих к трудностям в обучении, с одной стороны, с нейродинамическими (в первую очередь церебрастеническими) и энцефалопатическими (психопатоподобными, эпилептиформными и др.) расстройствами, а в ряде случаев– и с первичной недостаточностью отдельных корково-подкорковых функций (праксиса, гнозиса,речи, памяти и т. д.).

Характерна мозаичность поражения, при которой наряду с дефицитарными функциями имеются и сохран­ные. Наблюдается инертная фиксация более элементар­ных связей, преимущественно в базальных звеньях, что ведет к временной задержке инволюции более ранних форм. Явления асинхронии связаны с тем, что первичный дефект чаще нарушает развитие отдельных базальных звеньев психических процессов, высшие же уровни страдают вторично (ведущая координата нарушения развития – «снизу вверх»).

Парциальность поражения–с недостаточностью от­дельных корково-подкорковых функций и большей со­хранностью высших регуляторных систем, преимущественно нейродинамического характера, отличает задер­жанное развитие от стойкого психического недоразвития по типу олигофрении и определяет лучший прогноз ди­намики развития и коррекции.

Поврежденное развитие имеет туже этиологию (на­следственные заболевания; внутриутробные, натальные и постнатальные инфекции, интоксикации и травмы ЦНС), что и органическое недоразвитие психики либо задержанное. Основное отличие патогенеза связано с более поздним (после 2–3 лет) патологическим воздей­ствием на мозг, когда большая часть мозговых систем в значительной степени уже сформирована и их недо­статочность проявляется в признаках повреждения.

Следует отметить, что компонент повреждения при­сутствует почти при всех видах аномального развития. Однако при других видах дизонтогенеза он является ли­бо осложняющим фактором (например, при недоразви­тии по типу осложненной олигофрении), либо пусковым механизмом, например в случае замедления темпа раз­вития и т. д.

Характерной моделью поврежденного развития явля­ется органическая деменция. При ее возникновении в относительно раннем детском возрасте характер дизон­тогенеза определяется сочетанием грубого повреждения ряда сформированных психических функций с недораз­витием онтогенетически более молодых образований (лобных систем). В более старшем детском возрасте мо­жет иметь место и первичное повреждение лобных систем. Страдают лобно-подкорковые взаимоотношения. Наряду с выпадением отдельных частных корковых функций прежде всего отмечаются расстройства эмоци­ональной сферы, нередко с расторможением влечений, тяжелые нарушения целенаправленной деятельности и личности в целом. Повреждение ведет к явлениям изо­ляции отдельных систем, распаду сложных иерархиче­ских связей, нередко с грубым регрессом интеллект» и поведения.

Особый вид дизонтогенеза, представляет собой дефицитарное развитие [2], связанное с тяжелыми нарушениями (грубым недоразвитием либо повреждением) отдель­ных анализаторных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата, а также рядом инвалидизирующих хронических соматических заболеваний. Первичный дефект анализатора либо определенной со­матической системы ведет к недоразвитию функций, связанных с ними наиболее тесно, а также к замедле­нию развития ряда других функций, связанных с пост­радавшей опосредованно. Эти нарушения развития частных психических функций тормозят психическое развитие в целом. Таким образом, преимущественной координатой нарушений развития является координата «снизу вверх». Асинхрония проявляется в разной степе­ни недоразвития одних анализаторных систем при сох­ранности других. Дефицитарность отдельных сенсорных и моторных систем способствует возникновению явлений изоляции. Так, нарушение зрения приводит к недораз­витию координаций между речью и действием.

Прогноз психического развития ребенка с дизонтогенезом по дефицитарному типу связан с глубиной пора­жения данной функции. Однако решающее значение имеет первичная потенциальная сохранность интеллектуальной сферы, других сенсорных и регуляторных си­стем. Дефицитарное развитие при нарушениях отдель­ных сенсорных систем дает наиболее яркие примеры компенсации за счет сохранности других каналов связи и интеллектуальных возможностей. Эта компенсация осуществляется в условиях адекватного воспитания и обучения. В случае недостаточности коррекционной ра­боты; возникают явления депривации, приводящие к на­рушению развития как познавательной деятельности, так и личности ребенка.

При искаженном развитии наблюдаются сложные со­четания общего недоразвития, задержанного, повреж­денного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящие к ряду качественно новых патоло­гических образований.

Искаженное развитие чаще свойственно ряду про­цессуальных наследственных заболеваний.

Наиболее характерной моделью является дизонтогенез при синдроме раннего детского аутизма. Его этиоло­гия и патогенез неясны. В значительной части случаев речь идет о ранней детской шизофрении. В последнее время все чаще высказывается мнение о связи этой аномалии развития и с органическим поражением мозга. Для искаженного развития характерна наиболее вы­раженная асинхрония. В процессе формирования психи­ческих функций наблюдается иная иерархия в последо­вательности развития отдельных систем, в значительной мере противоположная нормальному онтогенезу: так, преждевременное развитие речи значительно обгоняет формирование локомоторных функций, а в более стар­шем возрасте развитие вербального интеллекта пара­доксально опережает становление предметных навыков. Большое значение в искаженном дизонтогенезе имеют явления изоляции: функции, развивающиеся ускоренно, не «подтягивают» развитие других. Формируясь на соб­ственной узкой основе, в более тяжелых случаях они «зацикливаются», что приводит к явлениям стереотипии в речи, игровых действиях и т. д. Даже при шизофре­нической природе раннего аутизма явления дизонтогенеза нередко выражены больше, чем симптомы болезни. Однако последним также принадлежит определенная. роль в формировании дизонтогенеза. Так, возникновение аутизма, особенно на ранних этапах развития, в боль­шой мере обусловлено диффузными страхами окружаю­щего. Выраженный дефицит общения в свою очередь является важнейшим тормозом социального развития больного ребенка.

Дисгармоническое развитие по своей структуре в оп­ределенной мере напоминает искаженное развитие. Это сходство состоит в сочетании явлений ретардации одних систем с парциальной акселерацией других. Наблюда­ется и сходное с искаженным развитием нарушение иерархии в последовательности развития ряда психиче­ских функций. Отличие дисгармонического развития от искаженного развития состоит в том, что основой этого вида дизонтогенеза является не текущий болезненный процесс, создающий на разных этапах различные виды искаженных межфункциональных связей, а врожденная либо рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Эта диспропорциональность, обусловливая формирование ряда аномальных вариантов личности, для которых, по Г. Е. Сухаревой, характерна «неадекватная реакция на внешние средовые раздражители, вследствие чего более или менее нарушено поведение и затруднена активная приспособляемость к окружающей среде» (1959, с. 38).

Моделью дисгармонического развития является ряд психопатий, в первую очередь конституциональных, большей частью наследственно обусловленных, а также так называемые патологические формирования личности (О. В. Кербиков, 1960, 1965; В. В. Ковалев, 1969, 1979) в результате неправильных условий воспитания.

Отсутствие как грубых психопатологических расстройств, так и прогрессирования нарушений развития, характерных для текущего болезненного процесса, огра­ниченность дизонтогенеза преимущественно личностной сферой переносят акцент ряда закономерностей станов­ления данной аномалии развития с биологического фак­тора на социальный. Степень выраженности психопатии и даже само ее формирование в значительной мере зависят от условий воспитания и окружения ребенка. Трудности социального, приспособления способствуют формированию ряда компенсаторных и псевдокомпенсаторных образований (Г. Е. Сухарева, 1959; А. Е. Личко, 1977; В. В. Ковалев, 1979 и др.). Таковы, на наш взгляд, основные варианты психиче­ского дизонтогенеза у детей.

Как показывают клинические данные, при одном и том же заболевании могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза. Например, при ранней детской шизофрении можно наблюдать как задержанное и иска­женное развитие, так и более грубую форму–недораз­витие (так называемый «олигофренический плюс») и даже поврежденное развитие (при злокачественном течении процесса). Эта особенность позволяет рассматри­вать отдельные варианты дизонтогенеза не как самосто­ятельные независимые образования, а скорее как синд­ромы аномального развития, которые нередко могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего.

При более подробном далее рассмотрении отдельных Вариантов дизонтогенеза мы не стремились к воссозданию полной клинико-психологической структуры заболе­вания и даже вызванной им аномалии развития, а ста­рались показать ряд закономерностей, характерных для того или иного типа дизонтогенеза.

Исаев Д. Н..