Родовые повреждения плечевого сплетения

Частота 0,3-2,0 на 1.000 живых новорожденных. В некоторых случаях врожденная патология может быть принята за т.н. «акушерский паралич»²⁹.

Чаще всего наблюдаются повреждения верхней части сплетения, в более половины случаев страдают корешки С5 и С6, а в 25% случаев еще и С7³⁰. Комбинированные повреждения верхней и нижней частей сплетения наблюдаются в»20%. Двусторонние повреждения бывают в»4% случаев.

Факторы риска: большой вес плода, первые роды, dystocia плеча, использование щипцов³¹, тазовое предлежание³². Одним из механизмов является низведение плеча с отклонением шейного отдела позвоночника в противоположную сторону²⁹.

В большинстве случаев (»90%) наступает спонтанное восстановление (во многих случаях ≤24 ч), но в некоторых случаях может помочь операция. Операциях обычно не показана ранее 6 мес с момента появления симптомов. Иногда даже выжидают целый год, чтобы убедиться в том, что нет естественного восстановления. Операция также не показана при наличии признаков преганглионарного повреждения (см. выше). Если на ЭМГ имеются признаки реиннервации, некоторые авторы также советуют выжидательную тактику.

Тактика

1. при многих повреждениях мах дефицит наблюдается с самого начала. Прогрессирование симптомов обычно наблюдается при сосудистых нарушениях (псевдоаневризма, артерио-венозная фистула или увеличивающийся сгусток), в этих случаях требуется незамедлительное вмешательство

2. при чистых, острых, относительно свежих повреждениях (обычно иатрогенных, в результате ранения скальпелем) требуется срочное вмешательство и восстановление с помощью анастомозов конец в конец без натяжения

3. проникающие повреждения с тяжелым или полным дефицитом подлежат ревизии как только заживет первичная рана

4. при огнестрельных ранениях плечевого сплетения травма редко относится к отдельным нервам. Дефицит обычно вызван аксонотмезисом или нейротмезисом. Нервы с частично нарушенной функцией обычно восстанавливаются самостоятельно. При полном повреждении восстановление наблюдается редко. Операции, которые дают некоторый эффект, возможны при локальных повреждениях нижнего ствола, среднего канатика и корешков С8/Т1. В большинстве случаев проводят консервативное лечение в течение 2-5 мес. Показания для оперативного лечения представлены в табл. 17-11

5. тракционные поражения: при неполных постганглионарных повреждениях обычно наступает спонтанное улучшение. Повреждения у взрослых, при которых не наступает достаточного восстановления, подлежат ревизии через 3-4 мес

6. невромы на протяжении: если имеется проведение нормальных потенциалов действия чувствительного нерва, то проводится невролиз. Отсутствие проведения потенциалов действия говорит о полном внутреннем повреждении нерва и требуется резекция и восстановление с помощью трансплантата

Табл. 17-11. Показания к нейрохирургическому вмешательству при огнестрельных ранах в области плечевого сплетения ³³