Почечная дисфункция

П ричиной хронической почечной дисфункции у больных после трансплантации сердца является необратимый промежуточный фиброз, вызванный нефротоксическим эффектом циклоспорина. Наиболее выраженное поражение почек развивается в течение первых 6 месяцев после трансплантации и прямо пропорционально зависит от уровня циклоспорина крови. Небольшое дополнительное снижение почечной функции происходит после 1 года. Основными профилактическими мерами являются частый контроль уровня циклоспорина и поддержание достаточного внутрисосудистого объема. У 3-10% пациентов развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа или почечной трансплантации.

Гипертония.

Системная гипертония наблюдается у 50-90% больных после трансплантации сердца. Основную роль в развитии осложнения играет спазм периферических сосудов в комбинации с задержкой жидкости в результате воздействия циклоспорина на трубчатый почечный эпителий и системные артериолы, иннервируемые симпатической нервной системой. Не существует какого-либо единственного класса противогипертонических средств для эффективной коррекции гипертонии у реципиентов, и лечение резистентной гипертонии остается эмпирическим и сложным. Предпочтение следует отдавать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и диуретикам. Использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция также возможно, однако следует принимать во внимание, что донорское сердце является денервированным и существует относительный дефицит симпатической стимуляции его, а использование антагонистов кальция приводит к повышению уровня в крови циклоспорина и такролимуса и, соответственно, к уменьшению их дозировок. Поэтому, при прекращении использования антагонистов кальция, следует проконтролировать уровень указанных иммунносупрессантов с последующей коррекцией дозировки. Похожее лекарственное взаимодействие с циклоспорином и такролимусом выявлено у антибиотиков-макролидов и препаратов лития.

Новообразования.

Хроническая иммуносупрессия связана с увеличенным риском развития новообразований. Варианты лечения в дополнение к обычной терапии (химиотерапия, лучевая терапия и хирургическая резекция) включают сокращение иммуносупрессии и снижение дозы ацикловира.

35.4.1. Скрининг злокачественных новообразований:

35.4.2. оценка изменений кожных покровов;

35.4.3. пальпация лимфатических узлов;

35.4.3.1. рентгенография органов грудной полости - каждые 6 месяцев;

35.4.3.2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости - каждые 12 месяцев;

35.4.3.3. гинекологический осмотр - каждые 12 месяцев;

35.4.3.4. маммография (старше 35 лет) - каждые 12 месяцев;

35.4.3.5. урологический осмотр + исследование простатоспецифичного антигена - каждые 12 месяцев.

35.5. Дислипидемия.

После трансплантации часто развивается дислипидемия (метаболический синдром). Назначение статинов является обязательным компонентом лечения, причем безопасными считаются только правастатин и флувастатин, так как у остальных статинов существует высокий риск развития рабдомиолиза. Препаратом выбора является флувастатин 80 мг/сут. Целевой уровень холестерина и триглицеридов при этом достигается у 60-70% больных. Сохранение нарушений липидного метаболизма является показанием к конверсии на такролимус с назначением аторвастатина (сначала 10 мг/сут, затем 20 мг/сут).

35.6. Другие хронические осложнения включают остеопороз (профилактика: холекальциферол 2000 МЕ 1 раз в сутки и кальций 1 г/сут - пожизненно), гастропатии (профилактика: омепразол 20 мг/сут - пожизненно), нарушение функции щитовидной железы (профилактика: L-тироксин, от 25 мкг/сут (индивидуализировано, в зависимости от уровня гормонов), ожирение, аваскулярный некроз у больных с избыточным весом и холелитиаз.

36. Ретрансплантация сердца.

Частота ретрансплантации в настоящее время составляет менее 3% от всех пересадок сердца. Показанием для ретрансплантации являются поражение коронарных артерий и резистентная форма острой реакции отторжения аллотрансплантата. Техника операции и иммуносупрессивный режим подобны первичной трансплантации.

37. Действия в случае прогрессирования сердечной недостаточности.

37.1. Выполнить ЭМБ:

37.1.1. наличие острой клеточной/гуморальной реакции отторжения любой степени является показанием к назначению соответствующей терапии.

37.2. Выполнить коронарографию.

37.3. Оптимизировать фармакотерапию сердечной недостаточности.

38. Амбулаторное наблюдение за пациентами:

38.1. эхокрадиография каждые 4-6 месяцев в зависимости от выраженности реакций отторжения в анамнезе и данных последней ЭМБ;

38.2. магнитно-резонансная томография может выполняться вместо эхокардиографии;

38.3. во время посещения клиники выполняются общий анализ крови, биохимическое исследование крови, определяется уровень иммуносупрессантов в крови (циклоспорина или такролимуса);

38.4. посещение клиники: первые 4 недели – 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели – 3 раза, затем 1 раз в 3 недели – 3 раза, затем 1 раз в месяц – 3-6 раз, затем 1 раз в 2 месяца – 2-3 раза, затем каждые 3-4 месяца. Расписание посещений может меняться в зависимости от клинического течения;

38.5. титры возбудителя токсоплазмоза, цитомегаловируса, вируса Ебштейн-Барра определяются у серо-негативных пациентов в 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно до наступления сероконверсии;

38.6. ЭМБ выполняется:

38.6.1. 1 месяц – 1 раз в неделю (то есть 4 раза);

38.6.2. 2-3 месяцы – не реже 1 раза в месяц;

38.6.3. 3-6 месяцы – не реже 1 раза в 2 месяца;

38.6.4. 6-12 месяцы – не реже 1 раза в 3 месяца;

38.6.5. тактика выполнения ЭМБ по истечении 12 месяцев после трансплантации:

38.6.5.1. в группе невысокого риска (в течение 1 года):

38.6.5.1.1. хорошая реакция на иммунносупрессивную терапию;

38.6.5.1.2. ни одного эпизода реакции отторжения степенью > 1 R;

38.6.5.1.3. ни одного эпизода цитомегаловирусной инфекции;

38.6.5.1.4. ЭМБ выполняется 1 раз в год, через 3 года можно прекратить.

38.6.5.2. В группе высокого риска выполняется раз в 6-12 месяцев, через 5 лет можно прекратить.

38.7. Список обследований пациента, выполняемых ежегодно:

38.7.1. рентгенография органов грудной полости (обзорная и боковые проекции);

38.7.2. электрокардиография/эхокардиография – если недавно не выполнялись.

38.7.3. Лабораторные исследования:

38.7.3.1.1. общий и биохимический анализы крови;

38.7.3.1.2. протромбиновый индекс или международное нормализованное отношение;

38.7.3.1.3. уровень циклоспорина или такролимуса в крови.

38.7.4. Катетеризация сердца:

38.7.4.1.1. катетеризация правых и левых отделов;

38.7.4.1.2. коронарография;

38.7.4.1.3. эндомиокардиальная биопсия (смотри пункт 38.6).

38.7.5. Тредмил-тест.

ГЛАВА 9

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Реабилитация больных при трансплантации сердца включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспект и должна осуществляться в четыре этапа.

I этап – реабилитация пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантации сердца. Проводится непрерывно врачом-реабилитологом, врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами лечебной физкультуры (далее-ЛФК) под руководством врача-кардиолога в организациях здравоохранения по месту жительства пациента в соответствии с утвержденными клиническими протоколами лечения и реабилитации больных с соответствующей нозологической формой.

II этап – проводится после трансплантации сердца в отделении реанимации Республиканского научно-практического центра «Кардиология» (далее-РНПЦ «Кардиология») врачом-врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами ЛФК, средним медицинским персоналом отделения реанимации под руководством врача-анестезиолога-реаниматолога. При отсутствии осложнений длительность составляет 7-10 дней. Клинико-реабилитационная диагностика проводится индивидуализировано с учетом течения послеоперационного периода.

III этап – проводится в кардиохирургических, далее – в кардиологических отделениях РНПЦ «Кардиология» после трансплантации сердца врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами ЛФК под руководством врача-кардиолога. При отсутствии осложнений длительность составляет не менее 30 дней для пациентов, проживающих в г. Минске и Минской области, и не менее 60 дней для жителей других регионов Республики Беларусь.

39. Контроль эффективности реабилитации на III-IV этапах проводится 1 раз в неделю с помощью следующих исследований:

39.1. общий анализ крови;

39.2. коагулограмма;

39.3. общий анализ мочи;

39.4. биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок и его фракции, трансферрин, общий холестерин, ХЛПВП, ХЛПНП, триглицериды, глюкоза, калий, натрий, кальций);

39.5. электрокардиография в 12 отведениях;

39.6. эхокардиография;

39.7. суточное мониторирование ЭКГ;

39.8. контроль трофологического состояния;

39.9. эндомиокардиальное гистологическое исследование биоптата;

39.10. Бактериологическое исследование отделяемого слизистой носоглотки, крови и мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

39.11. рентгенологическое исследование органов грудной полости;

39.12. тест с 6-ти минутной ходьбой;

39.13. спиро-ВЭП – не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца;

39.14. ВЭП - не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца;

39.15. тредмил-тест.

IV этап – амбулаторный. Проводится в кардиологическом диспансере по месту жительства пациента после трансплантации сердца врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами лечебной физкультуры под руководством врача-кардиолога пожизненно.

Вышеуказанные диагностические исследования проводятся 1 раз в месяц. Тест с 6-ти минутной ходьбой, спиро-ВЭП, ВЭП или тредмил-тест проводятся при переводе на V этап и далее 2 раза в год для индивидуализированного подбора режима физических нагрузок, оценки эффективности реабилитации, объективизации физической работоспособности и трудового прогноза. Коронароангиография проводится в РНПЦ «Кардиология» индивидуализировано по показаниям.

Реабилитация пациентов после трансплантации сердца включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспекты. Она проводится в соответствии с утвержденным клиническим протоколом ведения пациентов после трансплантации сердца.

40. Медицинский аспект реабилитации на II-IV этапах включает:

40.1. иммуносупрессивную терапию (проводится по вышеописанному алгоритму);

40.2. лечение хронической сердечной недостаточности;

40.3. лечение и вторичную профилактику атеросклероза;

40.4. лечение нарушений ритма сердца;

40.5. профилактику и лечение специфических послеоперационных неврологических, офтальмологических, сосудистых, желудочно-кишечных, дерматологических осложнений, перикардиального выпота, констриктивного перикардита, венозных тромбозов и тромбоэмболий, злокачественных новообразований, нарушений обмена веществ;

40.6. нутритивную поддержку;

40.7. психофармакокоррекцию.

Физический аспект реабилитации больных после трансплантации сердца на II-IV этапах проводится врачом и инструкторами ЛФК под руководством врача-кардиолога и включает: дыхательную гимнастику (далее-ДГ), дыхательные тренировки вдоха и выдоха с использованием спирометров, самообслуживание, лечебную гимнастику (далее-ЛГ), ЛФК, физические тренировки (далее-ФТ) малых мышечных групп, массаж, прогулки. Активная физическая реабилитация после трансплантации сердца включает дозированную ходьбу, тренировки на спировелоэргометре, велотренажере или тредмиле.

41. Противопоказания для проведения мероприятий активной физической реабилитации на II-IV этапах:

41.1. перикардит и/или плеврит, требующие пункции;

41.2. острая сердечная недостаточность или декомпенсация хронической сердечной недостаточности, требующие экстренного приема мочегонных лекарственных средств и/или внутривенного введения вазодилататоров, средств с положительным инотропным действием;

41.3. кризис отторжения трансплантата;

41.4. некорригированная артериальная гипертензия с уровнем систолического артериального давления более 180 мм ртутного столба и/или диастолического артериального давления более 120 мм ртутного столба;

41.5. падение артериального давления более 10% при физической нагрузке;

41.6. нарушения ритма сердца: экстрасистолии высоких градаций, тахиаритмии, некорригированная АВ блокада II-III степени, синдром слабости синусового узла;

41.7. острый тромбофлебит нижних конечностей;

41.8. острые инфекционные состояния;

41.9. транзиторные ишемические атаки головного мозга;

41.10. расслаивающая аневризма аорты;

41.11. анемия, требующая гемотрансфузии;

41.12. нарушение функции опорно-двигательного аппарата;

41.13. повышение температуры тела выше 38°С;

41.14. синдром системного воспалительного ответа;

41.15. полиорганная недостаточность;

41.16. угрожающее кровотечение;

41.17. острые язвы желудочно-кишечного тракта.

На II этапе после трансплантации сердца в отделении реанимации физическую активизацию пациента начинают как можно раньше после пробуждения больного от вторичного сна после наркоза и отключения от системы искусственной вентиляции легких. Сроки активизации пациентов после трансплантации сердца представлены в таблице 10.

Таблица 10

Физическая активизация больных после трансплантации сердца

Физическую активизацию начинают с ДГ, исключая задержку дыхания, натуживание. После полного выдоха делают короткую паузу (1–3 секунды). Дышать следует через нос, кроме случаев, когда носовое дыхание затруднено. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы – полное дыхание. Вдох форсировать не нужно, он будет непроизвольно углубляться по мере увеличения мощности выдоха. Продолжительность индивидуальных занятий ДГ – до 40 минут 1-2 раза в день.

42.1. Порядок проведения реабилитационных мероприятий:

42.1.1. лекарственные и физиотерапевтические воздействия;

42.1.2. ЛФК;

42.1.3. 1 час отдыха;

42.1.4. тренировка мышц вдоха и выдоха на спирометрах;

42.1.5. Массаж можно выполнять как до процедуры ЛФК, так и после в зависимости от целей массажа.

С целью противодействия застойным явлениям в органах брюшной полости и малом тазу используются упражнения для повышения и снижения внутрибрюшного давления для крупных мышечных групп туловища и движения туловища в разных направлениях, которые стимулируют венозную гемодинамику в направлениях: портальная вена – печень – печеночная вена, нижняя полая вена – правое предсердие.

ЛФК при режиме IА-IБ (таблицы 10, 11) выполняются лежа под руководством инструктора ЛФК. Число упражнений и интервалов отдыха регулируется самим пациентом по его самочувствию. Продолжительность занятия увеличивается постепенно за счет числа повторений каждого упражнения, постепенно может нарастать и темп выполнения упражнений.

Таблица 11

Комплексы лечебной физкультуры у больных после трансплантации сердца при разных режимах двигательной активности

Нагрузочные упражнения должны применяться с чередованием дыхательных упражнений и упражнений на расслабление – для снижения мышечного тонуса и выравнивания гемодинамических нарушений, АД.

43. Критериями плохой переносимости ФР являются:

43.1. выраженная, неадекватная мощности нагрузки тахикардия;

43.2. возникновение приступа стенокардии во время ФН;

43.3. появление аритмий;

43.4. одышка;

43.5. значительные колебания АД (повышение АД систолического более чем на 40 мм ртутного столба, диастолического - более чем на 10 мм ртутного столба; падение АД систолического на 10 мм ртутного столба и более);

43.6. резкая слабость, дискомфорт, акроцианоз или побледнение кожных покровов во время или после нагрузки.

При проведении реабилитации и при расширении двигательных режимов пациентов, важно помнить, что если на любом из этапов возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо временно уменьшить объем и интенсивность последней. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно из-за возможного негативного воздействия отказа на психосоциальный статус пациентов и формирование патологических кардиофобических, ипохондрических реакций.

На III-IV этапах реабилитации физическая активизация осуществляется в соответствии со сроками и в объемах, оговоренных в таблице 10.

На III этапе реабилитации при стабилизации состояния после операции, начиная с режима IIА и далее при расширении режима двигательной активности, пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха.

44. Методика тренировки вдоха и выдоха.

44.1. Тренировка вдоха осуществляется на спирометре. Смысл тренировки – обеспечить вдох такой силы, чтобы оторвать шарик от дна камеры, через которую проходит воздух. После обычного выдоха в рот берется загубник и выполняется медленный вдох, так, чтобы оторвать шарик от дна камеры. Вдох необходимо продолжать в таком темпе, чтобы удержать шарик, плавающим в камере. Чем дольше шарик плавает в камере, тем больше работа, выполненная дыхательными мышцами. За 1 мин следует сделать 4–5 вдохов (продолжительность вдоха 4–5 с). В течение следующих 2 мин пациент дышит в обычном режиме (борьба с гипервентиляцией). Полный цикл выполняется за 21 мин. В день выполняется 2 полных цикла.

44.2. Тренировка выдоха осуществляется на другом специальном спирометре. После вдоха в течение 5–6 секунд пациент выдыхает в спирометр. Стартовое сопротивление выдоху - 2 см водного столба. В течение 30 дней уровень сопротивления поднимается до 10 см водного столба. Таким образом, 1 цикл состоит из вдоха – 6 секунд, выдоха – 6 секунд и паузы – 3 секунды. В 1 минуту выполняется 4 цикла. На 1 минуту тренировочного дыхания полагается 2 минуты обычного дыхания. Продолжительность занятия – 21 минута. Количество занятий – 2 в день.

45. Методика проведения массажа после трансплантации сердца.

Массажист на первых процедурах должен проверить состояние функции движения, ознакомиться с цифрами АД, характером пульса (нет ли аритмии), выявить наличие болевых точек. Выполнение приемов массажа после трансплантации сердца разрешается только при позитивной динамике состояния при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения не ранее 3-х суток после операции.

Массаж следует начинать с мышц спины.

45.1. Поглаживание (от крестца к подкрыльцовым впадинам):

45.1.1. плоскостное основанием ладоней;

45.1.2. обхватывающее непрерывное основанием ладоней;

45.1.3. растирание полукружное кончиками 2-5 пальцев, ребром ладони;

45.1.4. поглаживание.

45.2. Массаж длинных, широчайших и трапециевидных мышц спины:

45.2.1. поглаживание глубокое непрерывное гребнеобразное

45.2.2. растирание в виде пиления.

45.2.3. разминание:

45.2.3.1. продольное

45.2.3.2. поперечное.

45.3. Поглаживание обхватывающее непрерывное.

45.4. Массаж нижних и верхних конечностей рекомендуется проводить широкими штрихами по методике отсасывающего массажа, но без задержки на отдельных участках. Выполнять приемы следует ежедневно по 20 минут в течение 20-30 дней.

Во время сеанса массажа необходимо следить за состоянием пациента, за его дыханием и пульсом. Массаж нужно прервать, если у больного покраснело или побледнело лицо, появились ощущения стеснения в груди, боли в области сердца. Массаж целесообразно использовать как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с ФТ. При применении массажа непосредственно до или после ФТ необходимо учитывать тип кровообращения больного и последовательность приема процедур. Если массаж проводится до тренировки, то зонами воздействия должны быть спина, задняя поверхность грудной клетки и область иррадиации болей. При применении процедуры массажа после ФТ целесообразно массировать нижние конечности. Использовать определенные приемы массажа следует в зависимости от типа кровообращения. У больных с эукинетическим типом кровообращения используются все приемы массажа, при гипокинетическом типе исключается разминание, а при гиперкинетическом – растирание.

46. Занятия ЛФК проводятся инструктором. Комплексы упражнений назначаются в соответствии с режимом двигательной активности (таблицы 10, 11). Расширение режимов двигательной активности проводится индивидуализированно с учетом осложнений послеоперационного периода. При отсутствии жизнеугрожающих осложнений используются как базовые методы физической реабилитации, так и методы активной ФР.

46.1. Методика физических тренировок (далее-ФТ) малых мышечных групп:

Методика проведения ФТ малых мышечных групп.

Осуществляются, начиная с режима IIА. В исходном положении сидя на стуле или краю кровати выполняются попеременные сжатия резинового эспандера правой и левой рукой. Начальная интенсивность нагрузки - 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой рукой в одну минуту, длительность выполнения - 10 минут. При хорошей их переносимости через каждые два дня интенсивность увеличивается за счет наращивания темпа выполнения упражнений на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятия - 10 минут. Максимальная интенсивность ФТ малых мышечных групп не превышает 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой рукой.

На III этапе реабилитации не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца при отсутствии противопоказаний в программу могут включаться методы активной физической реабилитации – тренировки дозированной ходьбой, велотренировки, тренировки на спировелоэргометре и тредмиле.

46.2. Методика проведения тренировок дозированной ходьбой.

Могут осуществляться через 1 месяц после ТС. Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется толерантностью к ФН, выявленной при ВЭП/спиро-ВЭМ. При максимальной мощности нагрузки≤50 Вт больным показано проходить 3 км в день за 3-4 приема; при мощности >50 Вт - 5 км за 3-6 приемов. Индивидуальный темп ходьбы (далее-Р) определяется для каждого конкретного лица по формуле:

P = 0,029X + 0,124Y + 72,212,

где X - максимальная мощность нагрузки (кгм/мин);

Y - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки.

При стабильном клиническом состоянии рекомендован переход на постоянную форму занятий, которая должна продолжаться на V этапе реабилитации неопределенно долго.

46.3. Методика физических тренировок на велотренажере.

Могут осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца после проведения ВЭП и/или спиро-ВЭП, далее индивидуализированно определяют мощность тренирующей нагрузки в соответствии с максимально достигнутой в процессе теста мощностью ФН.

Подготовительный и заключительный периоды ФТ на велотренажере («вход» и «выход» из основной нагрузки) длительностью 3 минуты каждый проводятся при мощности нагрузки, составляющей 25% от максимально достигнутой в ходе выполнения диагностической ВЭП. Основной период в начале курса тренировок - 20 минут, тренирующая мощность составляет 50% от максимально достигнутой в процессе ВЭП. Тренирующий эффект курса тренировок достигается не за счет увеличения мощности тренирующей нагрузки, а путем удлинения ее экспозиции. При адекватной реакции на тренировку (отсутствии выраженной слабости, одышки, тахикардии, ухудшения показателей ЭКГ) продолжительность каждой последующий тренировки увеличивается на 3 минуты вплоть до достижения 30 минут. Денервированное сердце донора, пересаженное реципиенту, делает невозможным достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (далее-ЧСС) и/или изменений ЭКГ ишемического характера. При хорошей переносимости нагрузки тренирующая мощность нагрузки увеличивается в процессе тренировок на 10 Вт до 60% от максимально достигнутой при диагностической ВЭП. Тренировки на велотренажерах проводятся 3 раза в неделю, ЛГ - ежедневно.

Если пациент по каким-либо причинам не может выполнить ВЭП/спиро-ВЭП, переносимость ФН определяется по данным теста с 6-ти минутной ходьбой. Если по результатам теста с 6-ти минутной ходьбой пациент освоил 100-150 м, а также при выраженном дефиците массы тела рекомендуется только ДГ и ЛГ сидя (тренировки малых мышечных групп). Методы активной реабилитации не показаны, по крайней мере, на начальном этапе. В период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха в зависимости от самочувствия несколько раз в день. После стабилизации состояния необходимо повторно провести тест с 6-ти минутной ходьбой.

Если освоена дистанция 151-299 м, рекомендован режим малых нагрузок: дыхательные упражнения, тренировки малых мышечных групп, упражнения для крупных групп мышц (ЛФК), выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой (не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца); ходьба - суммарно не более 10 км/неделю. Прирост нагрузок за 10 недель – до 20 км/неделю. Для пациентов, прошедших менее 150 м, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, методы активной реабилитации не показаны, по крайней мере, на начальном этапе. В период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха в зависимости от самочувствия несколько раз в день. После стабилизации состояния необходимо повторно провести тест с 6-ти минутной ходьбой.

Если в течение 6-ти минут освоено 300-499 м, можно использовать вышеописанные методы активной физической реабилитации: упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой (не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца).

Если освоено 500 и более метров, могут быть использованы упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, плавание в стиле брасс.

У больных после ТС имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности, астенизация личности с утратой интереса к активной жизни и труду. Поэтому важное значение после операции приобретает комплекс мероприятий ФР, являющейся одновременно и фактором психологической реабилитации.

При составлении программы ФР необходимо исходить из оценки функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения. Информация о проведенной реабилитации, переносимости, осложнения вносится в этапный эпикриз в конце каждого этапа реабилитации.

На IV (амбулаторном) этапе реабилитации для пациентов после ТС объем физической активности рекомендуется с учетом степени выраженности сердечной недостаточности по классификации NYHA.

47. Методы тренировок на IV этапе реабилитации:

47.1. контролируемые (проводимые в условиях организации здравоохранения) индивидуальные;

47.2. неконтролируемые или частично контролируемые (проводятся в домашних условиях по индивидуальному плану).

При формировании групп пациентов для тренировок выделяют «слабую» группу, куда входят больные ФКIII, и «сильную» группу, куда входят пациенты с сердечной недостаточностью ФК I и II по NYHA. Больным IY ФК по NYHA рекомендованы малоинтенсивные индивидуальные тренировки в домашних условиях.

48. В тренировочном занятии выделяют 3 части: вводную, основную и заключительную. На первых занятиях с целью облегчения адаптации к нагрузке можно дополнительно вводить дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. В процессе занятия врач или инструктор ЛФК контролирует адекватность физических нагрузок по субъективному самочувствию пациента, данным клинического наблюдения. Важным показателем физиологической реакции на предлагаемые нагрузки является ЧСС и АД. Их измеряют до, во время и после занятий.

По отношению к максимальной, выявляемой при проведении теста с физической нагрузкой, тренировочная ЧСС у больных «слабой» группы должна составлять в среднем 20-40%; у больных «сильной» группы – 50-60%. АД во время нагрузки не должно повышаться более чем на 50 мм ртутного столба или снижаться более чем на 10 мм ртутного столба. При физической нагрузке, отсутствие подъема систолического АД так же, как и повышение диастолического АД более чем на 10 мм ртутного столба, следует рассматривать, как неадекватную реакцию на ФН. Контроль АД во время тренировочного занятия осуществляется в ходе выполнения нагрузки.

После освоения нагрузок подготовительного периода больные переходят к основному этапу тренировок продолжительностью до 10-12 месяцев. Основанием для перевода больного на основной этап является освоение программы подготовительного периода при физиологическом типе реакции на предлагаемую нагрузку, отсутствии осложнений в течение послеоперационного периода, а также при некотором повышении толерантности или более благоприятной реакции на первоначальную (стандартную) нагрузку, что проявляется меньшим подъемом АД, увеличением ЧСС, уменьшением величины «двойного произведения».

На основном этапе в программу тренировок больных ФКI включаются элементы спортивных игр, короткие пробежки (1/2-3 минуты), дозируемые ФТ на велотренажерах.

У больных ФКII-III постепенно увеличивается продолжительность времени выполнения ЛГ до 40-50-60 минут; в программу включаются индивидуализированные ФТ на велотренажерах.

По мере развития у больных компенсаторно-приспособительных реакций возрастает продолжительность тренирующих нагрузок. Через 3-4 месяца после начала программы длительных ФТ уменьшается тренирующая роль ЛГ - на данном этапе она используется в основном во вводной и заключительной части занятия. Продолжительность спортивных игр для больных ФКI по NYHA - 8-12 минут с перерывами для отдыха.

На заключительном этапе ФТ в среднем через 8 месяцев после начала занятий продолжительность основного раздела тренировочного занятия у больных ФКI по NYHA увеличивается до 50-60 минут.

При выборе тренажеров для реабилитации больных после ТС предпочтение отдается динамическим ФН. Нагрузок изометрического типа следует избегать. Пациентам нужно разъяснять, что тренирующий эффект зависит не столько от мощности, сколько от регулярности и продолжительности упражнений.

При отсутствии у пациента возможности посещать индивидуальные контролируемые ФТ в организациях здравоохранения может быть разработана индивидуальная программа ФР в домашних условиях. Основу такой программы должна составлять дозированная ходьба.

Пациентам со ФКII по NYHA показаны тренировки в домашних условиях с использованием велотренажеров при условии достаточной обученности пациентов методам самоконтроля.

Занятия следует проводить в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Хорошее самочувствие, отсутствие болевых ощущений во время занятий, соответствие частоты пульса допустимым значениям, возвращение его к исходному уровню через 5-10 минут после занятий свидетельствуют о хорошей переносимости и о соответствии ФН возможностям организма.

Поскольку эффективность реабилитации во многом определяется регулярностью и продолжительностью занятий домашние ФТ имеют определенные преимущества перед ФТ в амбулаторных условиях. Занятия на велотренажерах в домашних условиях могут стать средством поддержания физической работоспособности пациентов после курса контролируемых ФТ. Пациентам ФК III по NYHA в домашних условиях не рекомендовано использование тренажеров. Основой реабилитации на дому у таких пациентов составляют дозированная ходьба и ЛГ, освоение комплексов которой должно осуществляться в отделениях реабилитации.

49. Последовательность лечебных мероприятий и контроль за их проведением на IV этапе реабилитации:

49.1. прием лекарственных препаратов перед завтраком, обедом и ужином;

47.2. комплекс ЛГ проводится до завтрака;

47.3.. массаж проводится как до, так и после ФТ, но не ранее, чем через 40-60 мин после еды;

47.4. физические тренировки на велотренажерах и ФТ малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее, чем через 1-1,5 часа после приема пищи;

47.5. дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином.

Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (врачом-кардиологом, врачом-реабилитологом), медицинской сестрой и/или инструктором ЛФК. Координацию всех лечебных мероприятий должен осуществлять лечащий врач (врач-кардиолог). При медицинском контроле оцениваются субъективные факторы (самочувствие пациента) и объективные параметры функционирования системы кровообращения, наличие или отсутствие осложнений в течении основного процесса. Обязательно следует учитывать данные самоконтроля пациента: пациентам можно рекомендовать вести дневник самоконтроля. Самоконтроль при ФТ включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируется интенсивность и продолжительность ФТ.

48. При наличии сердечной недостаточности II ФК по NYHA:

48.1. физическая реабилитация: сочетание занятий на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки) или тредмиле с физическими упражнениями; общая продолжительность - не менее 25-30 минут в начале ФТ и до 40-50 минут спустя месяц регулярных ФТ;

48.2. бытовые нагрузки: полное самообслуживание; работа по дому: приготовление пищи. Подъем тяжести не свыше 4 кг. Половая активность ограничена;

48.3. производственные нагрузки: трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Лица, профессия которых связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с большим физическим напряжением, нетрудоспособны. Больные, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

49. При III ФК по NYHA:

49.1. физическая реабилитация: ЛГ, занятия на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки);

49.2 бытовые нагрузки: полное самообслуживание; легкая работа по дому: приготовление пищи; подъем тяжести не свыше 2-3 кг. Исключается мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. Половая активность ограничена;

49.3. производственные нагрузки: лица, профессиональная деятельность которых связана с физической нагрузкой, нетрудоспособны. Больные, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

50. При IY ФК по NYHA:

50.1. физическая реабилитация: представлена специально разработанными физическими упражнениями с самостоятельным выбором темпа и интервалами отдыха. Пациент должен самостоятельно определить, когда и на сколько увеличить мощность выбираемой нагрузки;

50.2. Бытовые нагрузки: самообслуживание ограничено; работа по дому большей частью противопоказана. Исключается подъем тяжестей. Половая активность существенно ограничена;

50.3. Производственные нагрузки: больные нетрудоспособны.

51. Психологический аспект реабилитации после ТС.

Психологический аспект реабилитации больных после ТС имеет ряд особенностей, обусловленных перенесенной операцией. В этом периоде клинически отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих пациентов. Ранняя послеоперационная фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясностью мысли и затуманенностью сознания.

Выше изложенное определяет острую необходимость выявления и лечения нарушений психологического статуса оперированных пациентов.

После операции ТС психологическая реабилитация проводится в 3 этапа.

51.1. Седативно-мобилизирующий этап – проводится на II и III этапах реабилитации (в кардиохирургическом и кардиологическом отделениях). Основными его задачами являются успокоение пациентов после психоэмоционального стресса, связанного с перенесенной операцией, формирование адекватного отношения к своему состоянию, обучение способам психической саморегуляции, разъяснение лечебных перспектив и моделирование активных личностных позиций. На этом этапе особое место следует отвести «рассудочной» психотерапии и мотивированному внушению.

Направленная «рассудочная» психотерапия поможет предупредить развитие и закрепление невротических реакций. Лучше проводить ее во время обхода, произнося фразы медленно, с паузами между предложениями. Малейшее проявление объективного улучшения преподносится пациенту в убедительной форме, уверенным тоном. Необходимо избегать речевых оборотов с частицей «не» и двусмысленных фраз, типа: «не прислушивайтесь к неприятным ощущениям, а то станет еще хуже».

Клиника послеоперационного периода нередко имеет волнообразное течение. Пациенты, естественно, должны быть подготовлены к возможным ухудшениям физического статуса, при этом врач всегда подчеркивает их временный, преходящий характер. Важное значение приобретает усиление словом (психотерапевтическое потенцирование) реального лечебного воздействия ЛФК, ходьбы.

Обучение элементам аутотренинга целесообразно проводить в специальном помещении 2-3 раза в неделю. Вначале они должны быть индивидуальными (первые 2-4 сеанса), а затем групповыми (не более чем по 2-3 человека). Занятия может проводить любой врач, прошедший специальную подготовку.

51.2. Этап активной психосоциальной реабилитации проводится на IV-V этапах реабилитации,длится 4-5 месяцев в зависимости от особенностей соматического и психического состояния. Основные задачи его состоят в терапии невротических и неврозоподобных расстройств, а также в коррекции и формировании нужных социальных установок личности.

На этом этапе основное место занимают методы коллективно-групповой психотерапии и способы психической саморегуляции, что не исключает возможности и необходимости психофармакотерапии.

Определенные возможности несет в себе и психотерапия с помощью искусства. В этом плане следует отметить особо библиотекотерапию, в основе которой лежит применение в ходе лечения специально подобранной литературы, и музыкотерапию – воздействие на психическое состояние с помощью музыкальных произведений.

За несколько дней до выписки из стационара у большинства пациентов появляется «предотъездное беспокойство». У некоторых из них может усилиться психопатологическая симптоматика. Пациенты с рентными установками личности нередко настаивают на продлении сроков пребывания в стационарных отделениях реабилитации или переводу в клинику в связи с «ухудшением состояния». С такими больными обязательно необходимо проводить психотерапевтические беседы, укрепить уверенность в своих силах и возможностях.

Перед отъездом пациентам дают конкретные психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности (с учетом функциональных возможностей организма).

51.3. Поддерживающе-корригирующий этап – осуществляется на IV этапе реабилитации – амбулаторном. Задачи этого этапа заключаются в поддержании достигнутого уровня психосоциальной адаптации и проведении психотерапевтических мероприятий.