Оценка состояния при внутреннем кровотечении

При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение необходимо провести ряд диагностических мероприятий для подтверждения диагноза и уточнения причины кровопотери.

Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего кровотечения, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики.

При подозрении на кровотечение в брюшную полость проводится лапароскопия.

Три фактора определяют характер и объем срочных лечебных мероприятий после эндоскопической остановки кровотечения: объем кровопотери, состояние центральной гемодинамики и риск развития ДВС-синдрома. Тяжесть кровопотери оценивается до 4 раз в сутки по показателям центрального венозного давления, гемоглобина, гематокрита, дефицита ОЦК. У больных с компрометированным состоянием миокарда целесообразно проведение пробы на реакцию центрального венозного давления в ответ на струйное переливание 100 мл физиологического раствора. Повышение ЦВД более чем на 5 мм водного столба свидетельствует о серьезном нарушении центральной гемодинамики, необходимости ее коррекции и осторожном восполнении кровопотери.

Состояние свертывающей системы крови оценивается по данным активированного частичного тромбопластического времени (АЧТВ) и коагулограммы, исследуемым в динамике не менее 3 раз в сутки. Помимо этого больным проводится пульсоксиметрия, почасовое измерение диуреза, постоянная желудочная аспирация, общеклиническое обследование и диагностические мероприятия, связанные с наличием сопутствующих расстройств.

Решающее значение на этом этапе имеет своевременное восполнение объема циркулирующей крови. Она начинается с переливания удвоенного-утроенного объема солевых растворов (по отношению к объему кровопотери). При сохранении гемодинамических нарушений переливаются гипертонический раствор NaCl - до 200 мл, хлосоль, триоль, раствор Рингера, коллоидные растворы. При их отсутствии - желатиноль. Переливание полиглюкина, реополиглюкина может осуществляться только при условии полного устранения риска возобновления кровотечения, забора проб крови на групповую и индивидуальную совместимость.

По восполнении объема ЦК по данным ЦВД и других показателей гемодинамики, проводится коррекция качества крови - свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, альбумин, протеин. Критическим показателем, требующим обязательной коррекции качества крови, считают уровень гематокрита ниже 25, Hb < 90 ед. Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально - антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

О внутреннем кровотечении средней тяжести свидетельствует падение систолического давления до 90-80 мм. рт. ст. и учащение пульса (тахикардия) до 90-100 уд/мин. Кожа бледная, отмечается похолодание конечностей и незначительное учащение дыхания. Возможна сухость во рту, обмороки, головокружение, тошнота, адинамия, выраженная слабость, замедление реакции.

В тяжелых случаях наблюдается снижение систолического давления до 80 мм. рт. ст. и ниже, учащение пульса до 110 и выше уд/мин. Отмечается сильное учащение и нарушение ритма дыхания, липкий холодный пот, зевота, патологическая сонливость, тремор рук, потемнение в глазах, безучастность, апатия, тошнота и рвота, уменьшение количества выделяемой мочи, мучительная жажда, затемнение сознания, резкая бледность кожи и слизистых, цианотичность конечностей, губ и носогубного треугольника.

При массивных внутренних кровотечениях давление снижается до 60 мм рт. ст., отмечается учащение пульса до 140-160 уд/мин. Характерно периодическое дыхание (Чейна-Стокса), отсутствие или спутанность сознания, бред, резкая бледность, иногда – с синевато-серым оттенком, холодный пот. Взгляд безучастный, глаза запавшие, черты лица заостренные.

При смертельной кровопотере развивается кома. Систолическое давление понижается до 60 мм рт. ст. либо не определяется. Дыхание агональное, резкая брадикардия с ЧСС 2-10 уд/мин., судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа холодная, сухая, «мраморная». В дальнейшем наступает агония и смерть.