Знание неотложной помощи при экстренных состояниях в акушерстве и гинекологии

Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи.

Термин «острый живот» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу. Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок); тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раздражения брюшины.

Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота:

1. Острые кровотечения из внутренних половых органов:

• внематочная беременность;

• апоплексия яичника;

• травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения).

2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:

• перекрут ножки опухоли яичника;

• нарушение питания фиброматозного узла.

3. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита:

• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;

• пельвиоперитонит;

• распространенный перитонит.

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будут зависеть от общего состояния больной.

Основной метод лечения — хирургический. Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения.

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

Показания к экстренному проведению лапароскопии:

жалобы на боль внизу живота;

наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ (ПРИДАТКОВ МАТКИ)

При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника больная должна быть госпитализирована в гинекологический стационар в экстренном порядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо.

При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. В настоящее время лапароскопия — основное диагностическое мероприятие при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника, т.к. от результатов эндоскопического исследования и морфологического характера образования зависят объём и доступ оперативного вмешательства.

НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА

Показание к госпитализации в экстренном порядке — подозрение на нарушение кровоснабжения узла миомы.

Основной метод лечения хирургический.

Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Выбор доступа определяется квалификацией хирурга и техническим обеспечением операционной. Объём оперативного вмешательства зависит от многих факторов: возраста больной, реализации репродуктивной функции, размеров, локализации, количества миоматозных узлов. В зависимости от клинической ситуации и возраста больной решение принимают в пользу органосохраняющей операции.

РОЖДАЮЩИЙСЯ МИОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ

Подозрение на рождающийся миоматозный узел — показание к экстренной госпитализации в гинекологический стационар.

Основной метод лечения — хирургический по экстренным показаниям.

Операцию следует производить влагалищным путём, даже если на матке имеются другие миоматозные узлы, под внутривенным наркозом. Принцип операции состоит в следующем: при раскрытой шейке матки узел захватывают щипцами Мюзо и низводят, выкручивая, а его ножку отсекают ножницами. Затем проводят выскабливание слизистой оболочки матки, проводят гистероскопический контроль.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Основной метод лечения внематочной беременности — хирургический.

Больная сразу после установления диагноза нарушенной внематочной беременности должна быть прооперирована. Объем операции зависит от локализации плодного яйца, выраженности патологических изменений в обеих маточных трубах, общего состояния и возраста пациентки, степени кровопотери, отношения к сохранению генеративной функции в последующем. Помимо оперативного вмешательства проводится борьба с геморрагическим шоком. Хирургическое лечение трубной беременности может производиться с помощью лапароскопической техники или через брюшностеночный доступ. При любом методе хирургического лечения проводят как радикальные, так и консервативные операции.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

При обильном кровотечении необходимо срочное удаление остатков плодного яйца из матки и выскабливание её стенок для удаления хориона и децидуальной оболочки. Операцию следует выполнять под наркозом.

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Острый гнойный сальпингит — это воспаление маточной трубы с её нагноением.

Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой.

При нагноительных процессах хирургическое лечение — главный этап. При этом консервативное лечение необратимых изменений вследствие нагноительных процессов ведёт к возникновению новых рецидивов, усугубляет нарушенные обменные процессы и приводит к тяжёлым нарушениям функций почек; увеличивает риск предстоящей операции (невозможность произвести необходимый объём операции, реальная вероятность травматизации смежных органов и тяжёлые послеоперационные осложнения). При верифицированном диагнозе любой формы нагноительного процесса придатков матки лечение может быть только комплексным.

Лапароскопия — наиболее эффективный и современный метод хирургического лечения гнойного сальпингита и некоторых осложнений гнойного процесса (пиосальпинксы, пиовариум, гнойное тубоовариальное образование) с давностью заболевания более 2–3 нед. Её всегда применяют при неясных случаях и трудностях дифференциальной диагностики (острый аппендицит, острый сальпингоофорит и др.), особенно у молодых женщин.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости). При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др.