Спортивное сердце и сердечно-сосудистые заболевания

Систематические тренировки на выносливость или занятия статическими видами спорта могут запускать физиологические процессы адаптации и структурного ремоделирования сердца, включая гипертрофию миокарда желудочков, увеличение размеров полостей сердца и расчетной массы миокарда при нормальной систолической и диастолической функции (спортивное сердце) [11]. Величина и тип ремоделирования сердца зависят от вида спорта и интенсивности нагрузки. Эти адаптационные процессы в некоторых случаях могут ошибочно расцениваться как сердечно-сосудистая патология. Так у 40% высоко квалифицированных спортсменов наблюдается отклонения на 12-канальной ЭКГ, включая увеличение вольтажа зубцов R и S, появление глубокого зубец Q и нарушение процесса реполяризации [12].

Принципиально важным является дифференцировать спортивное сердце и сердечно-сосудистую патологию [11-16], так как последняя часто влечет за собой отстранение от занятий спортом в связи с высоким риском прогрессирования заболевания и внезапной смерти. Гипердиагностика может привести к неоправданной дисквалификации спортсмена, что может иметь негативные психологические, социальные и финансовые последствия [10]. В процессе ежедневных спортивных тренировок (не менее 2-3 лет по 3-5 часов в день) на этапах совершенствования и высшего спортивного мастерства формируется усиление вагусных влияний на ритм сердца в покое, что проявляется в развитии более чем у 80% спортсменов брадикардии менее 60 уд/мин у взрослых и подростков. Минимальные значения ЭКГ покоя описанные у здоровых спортсменов высокого уровня составляли 30-25 уд/мин у взрослых и до 40 уд/мин у юных спортсменов [17]. В младшем возрасте можно ориентироваться на значения ЧСС на уровне 2-5 ‰ для половозрастных норм здоровых детей и подростков – неспортсменов, которые представлены примерно одинаковыми значениями в многочисленных скрининговых исследованиях.

В протоколахразличных исследований [18-22] имеются отличия по формированию групп по полу, возрасту, методике оценки ЭКГ (автоматическая, мануальная и др.). Для гармонизации и сглаживания противоречивых данных в отдельных исследованиях по ряду параметров у детей, в Центре синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков Федерального Медико-Биологического Агентства (ЦСССА ФМБА России) был разработан протокол нормативных значений ЧСС и других параметров ЭКГ, который используется в детских ЛПУ ФМБА России [23].

Усредненные значения параметров на уровне 25 – 75 ‰ относились к разряду нормальных значений, до этих параметров, но выше 5 и ниже 95 ‰ - к пограничным изменениям, а значения, выходящие за их пределы у детей - неспортсменов или занимающихся спортом на уроне начальной подготовки требуют исключения заболеваний и состояний, приводящих к их развитию. Для возрастных категорий этих детей и подростков клиническая интерпретация значений ЧСС представлена в Таблице

Таблица. Интерпретация изменения ЧСС (уд/мин) у детей 5-18 лет (протокол ЦСССА ФМБА России).

При холтеровском мониторировании значения ЧСС достигают еще более минимальных значений, особенно в ночное время – от 37 ± 7 (от 24 до 48) уд/мин у взрослых спортсменов 23,1 ± 6,1 лет [24] и 43 (31-56) уд/мин у спортсменов подростков 14-16 лет [25] при возрастной норме у здоровых подростков не менее 40 уд/мин.

Во всех случаях выявления выраженной брадикардии требуется уточнение времени ee появления (до или в процессе регулярных тренировок), связи с перенесенными заболеваниями, исключение признаков возможного органического поражения синусового узла и/или миокарда, для чего используются методы ЭКГ, ЭХОКГ, ЭФИ, суточное мониторирование ЭКГ, лекарственные пробы, лабораторные тесты и другие, более углубленные исследавания (см. Раздел 2).

Адаптационные изменения при спортивном сердце могут быть морфологически схожи с некоторыми видами сердечно-сосудистой патологии. Так может потртебоваться дифференциальная диагностика между спортивным сердцем и такими заболеваниями как ГКМП, ДКМП, АДПЖ и миокардито [10]. Такой дифференциальный диагноз приходится проводить не часто и только в тех случаях, когда размеры камер сердца и толщина стенок миокарда близки к границам нормы. Например, у 2% спортсменов толщина миокарда ЛЖ умеренно утолщена (13-15 мм) и у 15% полость ЛЖ увеличена до более, чем 60 мм [10, 14, 15]; оба этих показателя попадают в «серую» зону перекреста кардиомиопатий и спортивного сердца [10, 15, 16]. Наиболее частыми клиническими задачами, которые приходится решать при обследовании высоко тренированных спортсменов, являются следующие: (1) дифференциальный диагноз ГКМП и спортивного сердца у спортсменов с толщиной стенки миокарда ЛЖ от 13 до 15 мм в отсутствие расширения полости и нормальной сократимости ЛЖ; (2) дифференциальный диагноз между ранней стадией ДКМП и спортивным сердцем при увеличении полости полости ЛЖ ≥60 мм и нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (50-55%).

Такие диагностические задачи могут быть решены при помощи ряда неинвазивных исследований, включая анализ динамики массы миокарда в период кратковременного полного прекращения спортивных физических нагрузок с целью выяснения вклада тренировочного процесса и соревнований в имеющиеся изменения, определение диастолической функции миокарда ЛЖ и его реакции на физическую нагрузку [15]. Уточнению диагноза способствует МРТ сердца, генотипированиео- определение динамики клиническо-морфологических показателей в процессе проспективного наблюдения спортсмена.