Государственный регистрационный знак
|
| Идент. № (VIN)
|
|
Марка, модель
|
| Предприятие-изготовитель
|
|
Тип
|
| Категория (А, В, С, D, прицеп-Е)
|
| Год выпуска
|
|
Модель, № двигателя
|
| № шасси (рамы)
|
|
№ кузова
|
| Цвет
|
|
Регистрационный документ
|
| серия
|
| №
|
|
| (наименование документа)
|
|
|
|
|
Документ, подтверждающий право владения
|
| серия
|
| №
|
|
| (наименование документа)
|
|
|
|
|
Владелец
|
|
| (наименование юридического лица или и., о., фамилия физического лица)
|
Адрес владельца транспортного средства
|
|
| (юридический адрес или адрес физического лица)
|
Доверенное лицо
|
|
| (и., о., фамилия, адрес, серия, номер доверенности, кем и когда выдана)
|
|
Зарегистрировано в
|
|
| (наименование подразделения ГИБДД)
|
Согласно путевому листу №
|
| от "
|
| "
|
|
|
| г. выпуск в рейс разрешил
|
|
(должность, и., о., фамилия)
|
Осмотр проведен
|
|
| (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия,
|
|
номер нагрудного знака сотрудника, проводившего осмотр)
|
Обнаружены технические неисправности
|
|
|
|
Заключение:
|
| Эксплуатация запрещена
|
|
| (исправен, неисправен)
|
| (форма запрещения эксплуатации)
|
|
(подпись сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный номерной штамп)
|
Акт получил
|
|
| (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или доверенного лица)
|
|
После устранения неисправностей необходимо представить транспортное средство на осмотр по адресу:
|
|
| , имея на руках настоящий акт.
|
Повторный осмотр проведен "
|
| "
|
|
|
| г. Заключение
|
|
|
|
|
|
|
|
| (исправен, неисправен)
|
Государственный инспектор безопасности дорожного движения
|
|
|
(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия, подпись, личный номерной штамп)
|
Талон о прохождении государственного технического осмотра (государственные регистрационные знаки)
|
| получил
|
|
(серия, номер талона, гос. рег. знака)
|
| (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или доверенного лица)
|
Акт выдан для предъявления
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
М.П.