и нижней поверхности языка (рнс.1.27 в). Бронзовое (коричневое) окрашивание кожина­блюдается при недостаточности надпочечников

Бронзовое (коричневое) окрашивание кожи на­блюдается при недостаточности надпочечников. Ко­ричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на коже откры­тых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также в местах, подвергающихся трению (в подмышечных впадинах, в области поясницы, на внутренних по­верхностях бедер, половых органах) и в кожных складках ладоней (рис.1.28).

Кожные сыпи и повреждения. Кожные высыпания и геморрагии встречаются при многих заболеваниях внутренних органов, являясь их важным диагно-

Рис. 1.28. Коричневая пигментация кожных складок ладоней рук больного с хронической надпочечниковои недостаточностью.

Рис. 1.30. Схематическое изображение структуры кожи без морфологических элементов (высыпаний). I - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожная жировая клетчатка.

Пятно (macula) отличается изменением цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над окружающими тканями и по плотности не от­личающемся от здоровых участков кожи (рис.1.31-1.37). Воспалительные пятна характеризуются вос­палением эпидермиса и дермы и сопровождаются расширением сосудов дермы (рис.1.31). Они встре­чаются при дерматитах, вторичном сифилисе и других заболеваниях (рис. 1.32).

Рис. 1.31. Пятно (macula) воспалительного характера. Схема.

К невоспалительным пятнам относят:

1) родимые пятна, nevus (рис.1.33 и 1.34);

2) сосудистые родимые пятна, (рис.1.35), обусло-­
вленные неправильным развитием сосудов (телеан-
гиоэктазии);

3) депигментированные пятна (рис.1.36 и 1.37);

4) геморрагические пятна в виде петехий (мелко­
точечных кровоизлияний) и синяков (подробнее
см. главу 6).

Рис. 1.36. Депигментированное пятно (macula) невоспалителъного характера (vitiligo). Схема.

Рис.1.34. Гиперпигментированные родимые пятна невоспалительного характера.

Рис.1.35. Сосудистое родимое пятно невоспалительного характера

Рис. 1.37. Больной с депигментированными пятнами (vitiligo ).

Запомните:

Воспалительные пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и вновь появляются после прекраще­ния давления. Невоспалительные пятна при надавли­вании на кожу не исчезают.

Узелок (papula) представляет собой небольшое (от 2 - 3 мм до 1 см), резко отграниченное плотное обра­зование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрастанием верх­них слоев дермы (рис. 1.38). Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторич­ном сифилисе и других заболеваниях (рис.1.39).

Рис. 1.39. Папулезные высыпания у больного с дерматитом.

Узел (nodus) - резко отграниченное и выступаю­щее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточно больших размеров (больше 3-4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, подкожной жировой клетчатки (рис. 1.40). Врач нередко сталки­вается с различными невоспалительными узлами, обусловленными новообразованиями кожи: фибро­мой кожи, липомой, ретикулосаркомой (рис.1. 41).

Рис. 1.41. Больная с ретикулосаркомой.

Волдырь (urtica) представляет собой возвышаю­щееся над поверхностью кожи бесполостное образо­вание, разнообразной, иногда причудливой формы, размером от 3 - 4 мм до 10 см и более (рис.1.42). Ур-тикарные элементы, появляющиеся при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дер­мы, сопровождающегося значительным расширени­ем капилляров, чрезвычайно характерны для кра­пивницы (рис. 1.43), аллергического дерматита и др. Появление волдырей, как правило, сопровождается сильным зудом кожи.

Рис. 1.40. Узел (nodus). Схема.

Рис.1.42. Волдырь (urtica). Схема.

Пузырек (vesicula) — это поверхностное, слегка выступающее над окружающей кожей полостное об­разование размером от 1 до 5 мм, исходящее из эпи­дермиса (рис. 1.44). В полости пузырька обычно со­держится серозная воспалительная жидкость. Пу­зырьки встречаются при herpes zoster (рис. 1.45), дер­матитах, экземе и других заболеваниях.

Пузырь (bulla) — поверхностный полостной мор­фологический элемент, подобный пузырьку, но больших размеров (до 3-5 см), содержащий сероз­ную, кровянистую или гнойную жидкость (рис.1.46). Буллезные пузыри на коже встречаются при токси-ко-аллергических дерматитах, ожогах ІІ-ІІІ степени (рис. 1.47), пузырчатке, стрептококковом импетиго и т. п.

Рис. 1.44. Пузырек (vesicula). Схема.

Рис.1.46. Пузырь (bulla). Схема.

Рис.1.45. Высыпания у больного с herpes zoster (а) и herpes labialis (б).

Рис. 1.47. Буллезные пузыри у больного с ожогом IІ степени.

Гнойничок (pustula) — это островоспалительное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов (рис. 1.48). В этих случаях пустула носит название фолликулярного гнойничка (фолликулита).

Рис.1.48. Гнойничок (pustula) no типу фолликулита. Схема.

Фурункул (furanculus) — острое гнойно-некроти­ческое воспаление волосяного фолликула (рис. 1.49), распространяющееся на окружающие ткани (дерму, подкожную клетчатку). Фурункул представляет со­бой плотное, болезненное, выступающее над по­верхностью кожи образование (рис. 1.50 а). При вскрытии фурункула происходит отторжение некро­тического стержня и нередко образование рубца (рис.1.50 б).

Карбункул (carbunculus) — наиболее тяжелая фор­ма гнойно-некротического поражения кожи и под­кожной клетчатки, обычно развивающегося из не­скольких слившихся фурункулов (рис.1.51). Отмеча­ются значительная отечность, болезненность и гипе­ремия кожи над областью карбункула, а при его со­зревании выделяется густой желтовато-зеленоватый гной, часто с примесью крови.

Рис.1.51. Карбункул. Схема.

Гидраденит (hidradenitis) — острое гнойное воспа­ление потовых желез и окружающих тканей (рис.1. 52), располагающееся в подмышечной области. По клиническим проявлениям очень напоминает фу­рункул — это плотное болезненное образование со значительным покраснением кожи над ним (рис. 1.53). После вскрытия гидраденита выделяется гной и в последующем может образовываться рубец.

Рис. 1.49. Фурункул. Схема.

Рис.1.53. Больной с гидраденитом.

Эрозия (erosio) — это поверхностный дефект ко­жи в пределах эпидермиса (рис. 1.54).

Ссадина (excoriatio) — линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы (рис. 1.55).

.

Рис 1.55 ссадина

Язва (ulkus) — более глубокое и распространенное нарушение целостности кожи (эпидермиса и дер­мы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достига­ющее костей (рис.1.56). Нередко язвы возникают в результате расстройств кровообращения (при вари­козном расширении вен, тромбофлебитах, а так­же при стенозирующих атеросклеротических пора­жениях артерий нижних конечностей) (рис.1.57).

Рис. 1.57.

Трофическая язва голени у больной с тромбофлебитом глубоких вен.

Часто глубокие и распространенные изъязвления (пролежни) появляются у тяжелых ослабленных боль­ных с острым или хроническим нарушением крово­обращения, трофическими расстройствами при по­ражениях головного и спинного мозга (рис. 1.58). Пролежни обычно локализуются в участках кожи, подвергающихся постоянному давлению (в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточной кости и т. п.).

Рис.1.58.

Пролежни в области крестца у тяжелой больной.

Эластичность кожи (тургор). Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образу­ют складку (рис. 1.59 а). Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кож­ной складки после того, как пальцы врача разжима­ются (рис. 1.59 б). При снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется.

Запомните:

1) Снижение эластичности кожи наблюдается:

а) у пациентов пожилого и старческого возраста;

б) при обезвоживании организма (неукротимая
рвота, диарея и т. п.).

2) Повышение тургора кожи и увеличение ее напря­-
жения нередко свидетельствует о задержке жидкости в
организме, часто сопровождающейся некоторой отеч-­
ностью кожи (скрытые отеки).

Рис.1.56. Язва (ulkus). Схема.

Рис. 1.59.

Определение эластичности (тургора) кожи у здорового молодого человека (а,6).

1.8. Ногти

При многих заболеваниях внутренних органов в результате трофических и других нарушений появ­ляются различные изменения ногтей, чаще в виде поперечной и продольной исчерченности, повы­шенной ломкости и т. п. Некоторые из этих измене­ний настолько характерны, что позволяют сразу же заподозрить то или иное заболевание (рис.1.60).

Симптом часовых стекол. Ногти при этом сим­птоме приобретают значительную выпуклость, как у часовых стекол (рис.1.60 б и рис.1.61), в большин­стве случаев сочетаясь с утолщением концевых фа­ланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, которое возникает вследствие пролиферации мягких тканей ногтевой фаланги пальцев.

Запомните:

Основными (хотя и не единственными) причинами симптомов часовых стекол и барабанных палочек яв­ляются:

1) длительные нагноительные процессы в легких
(абсцессы, бронхоэктазы);

2) подострый бактериальный эндокардит;

3) некоторые врожденные пороки сердца и магист­-
ральных сосудов, сопровождающиеся выраженной
тканевой гипоксией и цианозом;

4) билиарные циррозы печени.

Койлонихии - это ложкообразные вдавления ног­тей, сочетающиеся с их исчерченностью (рис.1.60 е и рис.1.62). Койлонихии чаще появляются при выра­женном сидеропеническом синдроме (дефиците же­леза в организме), например, у больных с хрониче­скими железодефицитными анемиями.

Симптом наперстка - точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки, возникающие у больных псориазом (рис.1.60 д). Ногти мутнеют, приобретают поперечную или продольную исчерчен-ность, истончаются и атрофируются (онихолизис с дистрофическими изменениями ногтей, рис. 1.60 в).

Точечные геморрагии под ногтевым ложем (рис. 1.60 г) встречаются при выраженном наруше­нии сосудистой проницаемости, например, у боль­ных васкулитом.

Рис. 1.60. Некоторые характерные изменения ногтей.

а - норма; б - симптом «часовых стекол» сочетается с симптомом «барабанных палочек»; в - онихолизис с дистрофическими изменениями ногтей; г - точечные геморрагии под ногтевым ложем у больного с васкулитом; д - симптом «наперстка», е - койлонихии.

Рис. 1.61. Изменения ногтей в виде часовых стекол: а - на руках; б - на ногах.

Рис.1.63. Больной с первичным экзогенно-конституциональным ожирением.

Рис. 1.62. Изменения ногтей при хронической железодефицитной анемии в виде койлонихий (ложкообразных вдавлений ногтей ).

1.9. Подкожная жировая клетчатка

При исследовании подкожной жировой клетчат­ки обращают внимание на степень ее развития, мес­та наибольшего отложения жира и наличие отеков. Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчат­ки (ожирение) может быть вызвано разными причи­нами.

Различают первичное (экзогенно-конституцио-нальное, или алиментарно-обменное) ожирение (рис. 1.63), в основе которого лежит энергетический дисбаланс (абсолютное или относительное увеличе­ние поступления энергии с пищей и уменьшение ее расхода за счет гиподинамии) и вторичное (или ней-роэндокринное) ожирение (рис. 1.64), являющееся лишь синдромом других заболеваний, обусловлен­ных поражением центральной нервной и эндокрин­ной систем (адипозогенитальной дистрофии, болез­ни Иценко-Кушинга, гипотиреоза, травм и опухо­лей головного мозга и др.).

Рис. 1.64. Больная с вторичным нейроэндокринным ожирением (болезнь Иценко-Кушинга).

Заметно несимметричное

отложение жира

(лицо, живот )

Наиболее частыми причинами уменьшения под­кожного жирового слоя (похудания) являются:

1) голодание, ведущее к развитию алиментарной
дистрофии;

2) заболевания органов пищеварения, сопровож­-
дающиеся нарушением аппетита и процессов перева­-
ривания и всасывания пищи (гастриты, язвенная бо-­
лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтери­-
ты, панкреатиты, гепатиты, циррозы печени и др.);

3) длительные интоксикации и хронические ин-­
фекционные заболевания;

4) злокачественные новообразования, когда поху­-
дание может достигать степени кахексии (рис.1.65).

Отеки — важный симптом многих заболеваний внутренних органов. Выраженность отечного син­дрома может быть различной: от небольшой пастоз-ности подкожной клетчатки до анасарки (рис. 1.66 и 1.67) с выраженными отеками и скоплением жидко­сти в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.).

Запомните:

В организме взрослого человека может задержи­ваться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков (так на­зываемые скрытые отеки).

Для выявления периферических отеков исполь­зуют:

1) метод пальпации - надавливания большим
пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области
лодыжек (рис.1. 68 а), голеней (рис. 1.68 б), крестца
(рис. 1.68 в), грудины (рис. 1.68 г) и т. п.. При нали-­
чии отеков в этих местах остаются ямочки
(рис.1.66);

2) наблюдение за динамикой массы тела;

3) измерение количества выпитой жидкости и вы-­
деленной мочи (диурез). Последние два способа наи­-
более пригодны для установления скрытых отеков.

Местные отеки чаще всего обусловлены:

1) регионарным нарушением венозного оттока
(флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфооттока
(слоновость);

2) острой воспалительной реакцией кожи и под­
кожной клетчатки;

3) местной аллергической реакцией кожи, отеком
Квинке (рис.1.69).

Рис. 1.65. Кахексия у больного раком желудка.

Распространенные отеки при заболеваниях серд­ца, почек и других внутренних органов обусловлены, как правило, сочетанием нарушений многих меха­низмов, участвующих в регуляции водно-электро­литного баланса в организме, а также механизмов, способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

Рис.1.67. Асцит и отечность подкожной жировой клетчатки у больного с сердечной недостаточностью.

Рис. 1.68. Методика определения отеков.

а - в области лодыжек; б - голеней, в - крестца; г - грудины.

Рис. 1.69. Внешний вид больного с аллергической реакцией на

медикаменты (отеком Квинке).

Заметна выраженная отечность нижней губы.

1) повышением гидростатиче-­
ского давления в венозном русле
большого круга кровообращения
(например, при правожелудоч-
ковой сердечной недостаточно-­
сти);

2) активацией ренин-ангио-
тензин-альдостероновой систе­-
мы почек, что способствует за­
держке натрия и воды в организ-­
ме;

3) снижением онкотического
давления плазмы при гипопроте-
инемии (нефротический син-­
дром, тяжелые заболевания пече-­
ни);

4) резким уменьшением про-­
цесса фильтрации в почках (по-­
чечная недостаточность, Уре-­
мия);

5) нарушением сосудистой
проницаемости (гломерулонеф-
рит, васкулиты и др.).

В каждом конкретном случае заболевания преобладающее зна­чение в формировании отеков приобретают 1-2 механизма отечного синдрома.

Запомните:

Отеки, в основе которых лежат нарушения венозного оттока (ме­стные или распространенные), как правило, сочетаются с выра­женным цианозом кожи. В других случаях цианоз не характерен и чаще всего отмечается бледность кожных покровов.

1.10. Лимфатические узлы

Большое значение для диагно­стики некоторых заболеваний внутренних органов (болезней си­стемы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, инфекционных и воспалительных заболеваний) имеет исследование периферических лимфатических узлов, расположенных в подкож­ной клетчатке.

Лимфатические узлы выпол­няют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфа, протекающая по синусам лимфа­тических узлов, профильтро­вывается через петли ретикуляр­ной ткани: здесь задерживаются мелкие инородные частицы, попавшие в лимфатическую сис­тему из тканей (микробные тела, опухолевые клетки и т. п.), а в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани лимфатических узлов.

В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образо­вания размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре. Однако некото­рые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелю­стные, подмышечные, пахо­вые). Они сравнительно не­больших размеров, мягкой консистенции, безболезненные,

умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Существует мнение, что прощупываемые у здорового человека лимфатические узлы — следст­вие перенесенных в прошлом местных воспалитель­ных процессов.

На рис. 1.70 показана методика прощупывания подчелюстных (а), задних шейных (б), передних шейных (в), затылочных (г), надключичных (д), под­мышечных (е, ж), локтевых (з) и паховых (и) лимфа­тических узлов. Пальпируют лимфоузлы кончика­ми пальцев, производя ими скользящие круговые движения в области предполагаемой локализации данной группы лимфоузлов и по возможности

прижимая их к более плотным образованиям (кос­тям, мышцам).

При пальпации подмышечных лимфоузлов вна­чале отводят руку больного в сторону и устанавлива­ют полусогнутые пальцы исследующего в подмы­шечной области (рис.1.70 е). Затем приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические узлы (рис.1.70 ж).

Пальпируя лимфоузлы, обращают внимание на их размеры, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружаю­щими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Рис. 1.70. Методика пальпации лимфатических умов, а - подчелюстных; б - задних шейных; в - передних шейных; г - затылочных; д - надключичных; е,ж -подмышечных; з - локтевых; и - паховых.

В практической деятельности врач может встре­титься с двумя типами изменений лимфоузлов:

1) с распространенным, системным поражением
лимфоузлов, которое может быть обусловлено как
воспалительными их изменениями (например, при
некоторых инфекциях), так и изменениями, связан-­
ными с опухолевым разрастанием при некоторых за­
болеваниях крови;

2) с местным увеличением регионарных лимфа-­
тических узлов как воспалительного (локальные
гнойные процессы), так и неопластического харак­
тера (метастазы рака). Для правильной интерпрета­
ции местного увеличения лимфоузлов необходимо
хорошо представлять типичные пути лимфооттока
из различных областей тела, изображенные на ри­
сунках 1.71 - 1.75.

Рис.1.71. Лимфатические узлы головы и шеи: 1 - лимфоузлы нижней челюсти; 2 -подъязычные; 3 - подчелюстные; 4 - лимфоузлы угла нижней челюсти; 5 - передние шейные; 6 - околоушные; 7 - заушные; 8 - затылочные; 9 - надключичные лимфоузлы.

Лимфоузлы угла нижней челюсти, подъязычные и подчелюстные лимфоузлы (рис.1.72) увеличивают­ся при местных патологических процессах (воспале­ние, рак) в миндалинах, полости рта (1,2), околоуш­ные и заушные — при поражениях наружного и сре­днего уха (3), затылочные - при патологических процессах в области волосистой части головы и на шее, шейные лимфатические узлы - при пораже­нии гортани и щитовидной железы (рак, тиреоиди-ты), надключичные лимфоузлы слева (4) — при ме­тастазах рака желудка (Вирхова железа) и т. д.

На рис. 1.73 изображены наиболее типичные пути лимфооттока в области верхнего плечевого пояса. Ло­ктевые лимфоузлы (1) собирают лимфу из III, IV и V пальцев руки, подмышечные (2) - из I, II и III паль­цев, а также из области грудной железы (рак, мастит).

Особое диагностическое значение имеет метаста-зирование рака легкого в подмышечные лимфоузлы (5). При воспалительных поражениях указанной ло­кализации могут вовлекаться в патологический про­цесс также подключичные (3) и даже надключичные (4) лимфатические узлы.

Рис. 1.73. Лимфатические узлы верхнего плечевого пояса и наиболее типичные пути лимфооттока: 1 - локтевые лимфоузлы (лимфоотток из V, IV и ІІI пальцев руки); 2 -подмышечные (лимфоотток из I, Пи III пальцев руки, а также из грудной железы и легких); 3 - подключичные и 4 - надключичные лимфоузлы.

Воспалительное или опухолевое поражение мо­лочных желез (рис.1.74, 1.75) нередко сопровожда­ется увеличением подмышечных, подключичных, надключичных и парастернальных лимфоузлов.

Рис.1.72. Наиболее типичные пути лифмооттока.

1,2 - из полости рта, миндалин; 3 - из наружного и среднего уха, 4 - из желудка. Красными стрелками обозначается поверхностный лимфоотток, синими — из более глубоких областей.

Рис.1.74. Пути лимфооттока из молочной железы.

1 - подмышечные; 2 и 3 - под- и надключичные; 4 - парастернальные лимфоузлы.

Паховые лимфатические узлы (рис. 1.76 а) соби­рают лимфу из половых органов и органов малого таза, а также из тканей нижних конечностей, подко­ленные (рис. 1.76 б) — преимущественно из области задней поверхности голеней.

Запомните:

Лимфатические узлы при островоспалительных лимфаденитах всегда болезненны, слегка уплотнены. Иногда, особенно при гнойно-некротических процес­сах в коже и нагноившихся ранах, между областью вос­паления и увеличенными лимфатическими узлами можно заметить красноватый тяж, обусловленный вос­палением соответствующих лимфатических сосудов (лимфангоитом).

А

Б

Рис.1.76. Пути оттока лимфы по нижним конечностям (а, б): 1 - подколенные лимфоузлы; 2 - лимфоотток ш мошонки и полового члена; 3 - лимфоотток из органов малого таза.

1.11. Мышцы

При исследовании мышц оценивают степень раз­вития произвольной мускулатуры, тонус мышц, а также болезненность при их ощупывании.

Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми за­болеваниями нервной системы, сопровождающи­мися параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов (см. ниже).

При исследовании мышц важно также правиль­но охарактеризовать иногда встречающиеся непроиз­вольные сокращения мышц - судороги. Различают:

1) тетанические судороги (рис. 1.77) — сравни­-
тельно длительные (от нескольких минут до не-­
скольких часов) судорожные сокращения мышц
(менингиты, бешенство, столбняк);

2) клонические судороги — быстро следующие од­-
но за другим судорожные сокращения мышц (на­
пример, при эпилептических припадках).

Рис. 1.77.

Сардоническая улыбка у больного столбняком, возникающая вследствие судорожного сокращения мимической мускулатуры лица.

1.12. Кости

Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании и другие симптомы. При некоторых заболеваниях си­стемы крови (лейкозах, миеломе, В₁₂-дефицитной анемии) важным является определение болезнен­ности костей при их поколачивании, а также нали­чие патологических переломов костей.

Из патологических деформаций костей чаще дру­гих встречаются деформации позвоночника. Разли­чают:

1) кифоз — искривление позвоночника выпукло­
стью назад (рис. 1.78), нередко с образованием горба
(gibbus);

2) лордоз — искривление позвоночника выпукло­
стью вперед;

3) сколиоз - боковые искривления позвоночника.

Рис. 1.79. Кифосколиоз: вид сзади (а) и сбоку (б).

Нередко (рис.1.79) обнаруживается сочетание ки­фоза и сколиоза (кифосколиоз).

У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гипер­лордоза шейного и кифоза грудного отделов позво­ночника, что ведет к очень характерным изменени­ям осанки больного в виде позы просителя (рис. 1.80).

Запомните:

Выраженные искривления позвоночника нередко приво­дят к существенным нарушени­ям функции легких и сердца, в частности, к развитию дыха­тельной недостаточности и легочного сердца

Рис. 1.80. Искривления позвоночника у больного с анкилозирующим спондилоартритом

(болезнью Бехтерева):

1 - гиперлордоз шейного отдела позвоночника,

2 - кифоз грудного отдела позвоночника (поза просителя)

1.13. Суставы

При объективном исследовании суставов опреде­ляют их конфигурацию, припухлость, болезнен­ность при ощупывании и движениях, объем актив­ных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов.

1. Конфигурация суставов. Изменения конфигура­ции суставов могут быть обусловлены разными причинами. При воспалительных заболеваниях сус­тавов (артритах), как правило, наблюдается увеличе­ние их в объеме, сглаживание контуров суставов, их припухлость. Такая дефигурация суставов связана с острым воспалительным отеком синовиальной обо-

Рис. 1.81. Дефигурация

левого коленного

сустава

и покраснение кожи

над ним у больного

с острым гонорейным

артритом.

лочки и мягких тканей, окружающих сустав (пери-артрикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава (рис.1. 81 - 1.83).

Нередко в этих случаях кожа над областью пора­женного сустава гиперемирована, ее температура повышена. Обычно эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эф­фективном противовоспалительном лечении.

Рис.1. 83. Дефигурация 1плюснефалангового сустава стопы и покраснение кожи над ним при подагрическом артрите.

Деформация суставов — это более стойкое измене­ние формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анки­лозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связочного аппарата и подвывихами сус­тавов.

Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артрите кисти приобретают форму ласт моржа (рис. 1.84). Отмечается характерная ульнарная деви­ация кисти — отклонение III, IV и V пальцев в сторо­ну локтевой кости (1), обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставах с выступанием голо­вок пястных костей (2), а также лучевая (радиаль­ная) девиация (4) лучезапястного сустава (рис. 1.84).

При деформирующем остеоартрозе наблюдаются подвывих пястно-фаланговых суставов и латераль­ная девиация (радиальная или ульнарная) дисталь-ных межфаланговых суставов (рис.1.85 и 1.86), плот­ные узелки в тыльно-боковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена - 3) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара — 4), обусловленные костными разрастания­ми (остеофитами).

У больных с распространенным остеоартрозом при исследовании в вертикальном положении (нагрузка весом) нередко выявляются характерные деформа­ции коленных суставов. Варусная деформация ко­ленных суставов.— genu yarus, или О-образные но­ги, (рис.1. 87) -— свидетельствует о преимуществен­ном поражении медиального отдела суставов (поте­ря хряща).

Вальгусная деформация коленного сустава — genu valgus, Х-образные ноги, (рис.1.88) связана с пора­жением хряща во всех отделах коленного сустава.

Рис.1.84. Два случая деформации суставов при ревматоидном артрите (а,,б).

1 - ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов III, IVи Vпальцев кисти; 2 - подвывих в пястно-фаланговых суставах с выступанием головок пястных костей; 3 - дефигурация проксимальных межфаланговых суставов; 4 - лучевая девиация лучезапястного сустава; 5 - ревматоидные узелки; 6 - атрофия мышц кисти (по М. и Д. Доэрти, 1993).

Рис. 1.85. Деформация кисти при деформирующем остеоартрозе: 1 - подвывих пястно-фаланговых суставов; 2 - латеральная девиация дистального межфалангового сустава; 3 - узелки Гебердена; 4 - узелки Бушара..

Рис.1.86. Остеоартроз межфаланговых суставов. Видны узелки Гебердена.

А

А

Рис. 1.87. Варусная деформация коленных суставов: а - при распространенном остеоартрозе (О-образные ноги); 6 - справа для сравнения показано отсутствие деформации у здорового пациента.

Рис.1.88. Вальгусная деформация коленных суставов: a - при распространенном остеоартрозе (Х-образные ноги); б - справа йля сравнения показано отсутствие деформации у здорового пациента.

В области суставов нередко можно обнаружить и другие деформации, обусловленные поражением пе-риартрикулярных тканей. Типичным примером стойкой деформации и ограничения подвижности суставов, обусловленных поражением периартри-

ние тестоватой консистенции, располагающееся на тыле кисти вблизи лучезапястного сустава, обуслов­ленное воспалением синовиальной оболочки (тено-синовитом) общего разгибателя пальцев.

Рис. 1.92. Подагрические узлы (тофусы) в области пястно-фаланговых суставов кисти.

Рис.1.93. Подагрические узлы (тофусы) в области ушных раковин.

Рис.1.89. Контрактура Дюпюитрена: 1 - узловатое утолщение сухожилий IV и V пальцев; 2 - стягивание кожи; 3 - стойкая сгибательная контрактура в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.

кулярных тканей, является контрактура Дюпюитрена

(рис. 1.89). Это хроническое воспалительное заболе­вание ладонного апоневроза и сухожилий IV и V пальцев кисти, ведущее к рубцеванию (1), стягива­нию кожи (2) и фиксированной сгибательной конт­рактуре в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах (3).

У больных подагрой характерно отложение кри­сталлов уратов под кожей с образованием плот­ных подагрических узлов (тофусов), которые, лока­лизуясь в области локтевых, коленных суставов и во­круг межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (рис.1.92), могут создавать впечатление их резкой деформации. Очень характерно для подагры появление тофусов на ушных раковинах (рис.1.93).

Рис. 1.90. Бурсит локтевого сустава.

Локальная припухлость вокруг возвышения лок­тевого отростка наблюдается при бурсите — местном воспалении серозной сумки локтевого сустава (рис.1.90).

На рис. 1.91 изображено ограниченное припуха-

Рис.1.91. Теносиновит

общего разгибателя

пальцев.

Рис.1.94. Ревматоидные узелки на разгибательной стороне предплечья вблизи локтевого сустава.

На рис. 1.94 изображены подкожные ревматоид­ные узелки, представляющие собой плотные, округ­лые, безболезненные соединительнотканные обра­зования, которые чаще локализуются на разгиба­тельной стороне предплечья вблизи локтевого суста­ва. Ревматоидные узелки являются характерным признаком ревматоидного артрита.

2. Изменения кожи над пораженными суставами чаще проявляются в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном про­цессе в суставе и околосуставных тканях (рис. 1.84 - 1.86).

Температуру кожи в области сустава лучше оце­нивать, прикладывая тыльную поверхность кисти исследующего (рис. 1.95), причем на очень непро­должительное время (не более 0,5 - 1,0 с), так как бо­лее длительное прикосновение может уравнять тем­пературу кожи больного и исследующего.

Рис.1.95. Определение

температуры кожи

в области сустава.

3. Подвижность и болезненность суставов. Опреде­ляют объем активных и пассивных движений в сус­тавах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента (рис.1.96 и рис.1.97).

Независимо от характера поражения самого сус­тава или периартрикулярных тканей объем актив­ных движений в большинстве случаев оказывается сниженным. Для оценки степени ограничения дви­жений в суставах следует ориентироваться на неко­торые показатели нормальной двигательной функ­ции, представленные на рис. 1.98 - 1.108.

Рис.1.99. Объем активных движений в тораколюмбальном отделе позвоночника в норме (по М. и Д. Доэрти, 1993).

Рис.1.96. Определение объема пассивных движений в тазобедренном суставе.

Рис.1. 97. Определение объема пассивного разгибания в коленном суставе.

Рис. 1.100. Объем активных движений в плечевом суставе в норме (по В. Bates, 1979).

Рис. 1.101. Объем активных движений в локтевом суставе в норме.

Рис. 1.105. Объем активных движений в тазобедренном суставе в норме во фронтальной плоскости.

Рис. 1. 102. Объем активных движений в лучезапястном суставе в норме.

Рис. 1.106. Объем активных движений в коленном суставе в норме в сагиттальной плоскости.

Рис.1. 103. Объем активных движений в тазобедренном суставе в норме в сагиттальной плоскости.

Рис.1.107.

Объем активных движений в коленном суставе в норме во фронтальной плоскости (по В. Bates, 1979).

Рис. 1.104. Объем активных движений в тазобедренном суставе в норме (при согнутом коленном суставе).

Рис. 1.108. Объем активных движений в голеностопном суставе в норме.

При объективном исследовании суставов важно решить вопрос о характере поражения самих суста­вов и периартрикулярных тканей (мышц, сухожи­лий, нервов и т. п.). В этом отношении помогает вы­полнение следующих приемов:

1) Определение болезненности суставов при их ощупывании. Болезненность, определяемая по хо­ду суставной щели (рис. 1.109), в большинстве слу­чаев свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (напри­мер, разрыва мениска коленного сустава).

Болезненность, ограниченная периартрикулярны-ми точками (рис. 1.1 10), обычно связана с внесустав-ной патологией (например, с развитием бурсита).

3) Определение болезненности при резистивных ак­тивных (изометрических) движениях в суставах (рис. 1.112 и 1.113) является важным признаком по­ражения периартрикулярных тканей. Исследование проводится следующим образом. Врач пытается произвести движение в суставе (красные стрелки), а пациент при этом оказывает активное сопротивле­ние этому движению, напрягая соответствующие мышцы (синие стрелки).

Запомните:

Если при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах появляется боль, а движения в суставе отсутствуют, речь идет о поражении мышц, су­хожилий и других периартрикулярных тканей, а не са­мого сустава.

Рис.1.109. Определение болезненности суставной щели плечевого сустава.

Рис. 1.110. Определение болезненности периартрикулярных точек в области плечевого сустава.

Рис. 1.112. Определение болезненности при резистивном активном (изометрическом) движении в голеностопном суставе.

2) Определение характера боли, возникающей при движении в суставах. Для воспаления синовиальной оболочки сустава характерно появление так называ­емой стрессовой боли при движениях (незначитель­ная боль при средних по амплитуде движениях, ко­торая резко усиливается в крайних точках сгибания и разгибания, рис.1.111). Боль одинаковой интен­сивности на всем протяжении движения чаще связа­на с механическими изменениями в суставе (разру­шением хряща или кости).

Рис. 1.111. Стрессовая боль при движении в лучезапястном суставе (по М. и Д. Доэрти, 1993).

Рис.1.113. Определение болезненности при резистивном активном (изометрическом) движении в тазобедренном суставе

4) Определение соотношений объема активных и пассивных движений. В большинстве случаев при воспалении синовиальной оболочки наблюдается одинаковое ограничение как активных, так и пас­сивных движений в суставах.

Запомните:

Если объем пассивных движений превышает объем активных движений, это свидетельствует о сопутству­ющем поражении периартрикулярных тканей.

5) Определение крепитации (хруста) при движени­ях. Крепитация определяется пальпаторно (рис. 1.114) на всем протяжении сгибания или раз­гибания пораженного сустава. Легкая, еле заметная крепитация обычно свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки, сумки или сухожильного влагалища. Грубая крепитация указывает на пораже­ние хряща или кости.

От крепитации следует отличать громкие оди­ночные сухожильные щелчки, возникающие иногда при движениях в крупных суставах (плечевом, ко­ленном, тазобедренном и др.), и щелчки, связанные с искусственным растяжением суставов, например суставов пальцев рук. В последнем случае щелчки чаще обусловлены образованием внутрисуставных газовых пузырьков.

Важно также оценить состояние мышц в обла­сти суставов. Для поражений суставов характерны слабость прикрепляющихся к ним мышц и их атро­фия (рис.1.84).

Запомните:

1) Для острого воспаления синовиальной оболочки
сустава характерны:

а) дефигурация сустава, его припухлость и выпот в
полости сустава;

б) покраснение и гипертермия кожи;

в) болезненность суставной щели (капсулы);

г) стрессовый характер боли при движениях;

д) легкая крепитация (хруст);

е) одинаковое ограничение объема активных и пас­-
сивных движений в суставе.

2) Для поражений суставов, сопровождающихся
разрушением хрящей и костной ткани, характерны:

а) значительная деформация сустава с патологиче-­
скими подвывихами, костными разрастаниями и дру-­
гими изменениями;

б) грубая крепитация (хруст) при движениях;

в) одинаковой интенсивности боль на всем про-­
тяжении сгибания или разгибания сустава.

3) Для поражения периартрикулярных тканей хара­-
ктерны:

а) болезненность при пальпации периартрикуляр-­
ных точек;

б) боль при резистивных активных (изометриче-­
ских) движениях в суставах;

в) больший объем пассивных движений в суставах
по сравнению с активными.

Рис.1.114. Определение крепитации (хруста) при движениях в коленном суставе (по М. и Д. Доэрти, 1993).