Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Глава 1. Социально-экономическая природа медицинского страхования





 

В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII – начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи – предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге[14].

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Его объектом является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Чтобы полнее раскрыть данное понятие дадим определение терминам «страховой риск» и «страховой случай».

Страховой риск – это явление, наступление которого не предопределено во времени и в пространстве, оно не зависит от волеизъявления человека, является опасными и формирует вследствие этого стимул для страхования; это риск, который можно оценить с точки зрения вероятности наступления страхового случая и размеров возможного ущерба[4].

Страховой случай – явление, предусмотренное договором страхования или законодательством, с наступлением которого возникает обязательство страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу[3].

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 году. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой в развитии медицинского страхования в нашем государстве стал Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия[1].

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

· затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

· потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ». Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и

добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия[5].

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.

Полис обязательного медицинского страхования позволяет гражданам страны получать качественную медицинскую помощь в необходимом объеме бесплатно, в случае возникновения:

  • инфекций;
  • паразитарных болезней;
  • болезней крови, а так же органов кроветворения;
  • болезней органов пищеварения, расстройства пищеварения, нарушения обмена веществ;
  • родов, необходимости оказания дородовой и послеродовой помощи;
  • болезней кожи;
  • болезней органов дыхания;
  • болезней уха, глаза, придаточного аппарата глаза и сосцевидного отростка;
  • расстройства соединительной ткани и кожно-мышечной системы
  • расстройств мочеполовой системы;
  • врожденных аномалий;
  • некоторых болезней детей, которые возникают во время перинатального периода;
  • отравлений, травм и так далее.

Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан[5].

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и субъекты. В качестве субъектов медицинского страхования выступают:

− гражданин;

− страхователь;

− страховая медицинская организация (страховщик);

− медицинское учреждение.

Гражданин — застрахованное физическое лицо.

Граждане РФ в системе обязательного медицинского страхования имеют право на[5]:

• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Страховщик – это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Страховая медицинская организация имеет право:

  • свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
  • участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
  • устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
  • принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
  • предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

  • осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
  • заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
  • заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
  • с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
  • осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
  • контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
  • защищать интересы застрахованных.

Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются[5]:

− для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация;

− для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страхователь имеет право на:

− участие во всех видах медицинского страхования;

− свободный выбор страховой организации;

− осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

− возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

• вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;

• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая[5].

Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным[7].

При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

Индивидуальное страхование не получило большого распространения в нашей стране потому, что наше общество традиционно ориентировано на коллективизм и коллективные формы реализации прав.

Виды ДМС различаются в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС. В качестве видов ДМС рассматривают его типовые условия, различающиеся по ряду важных параметров страхового покрытия, что видно из таблицы 3.

Таблица 3 – Классификация видов ДМС.

Параметры страхового покрытия Виды ДМС
Экономические последствия для застрахованного - Страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья - Страхование потерь дохода, вызванных с наступлением заболевания
Медико-реабилитационные типы и методы необходимого лечения - Амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач - Стационарное лечение - Стоматологическое обслуживание - Специализированная диагностика заболеваний - Приобретение лекарств - Протезирование - Приобретение очков, контактных линз - Расходы, связанные с беременностью и родами; - Сервисные расходы и затраты по уходу за больным
Объем страхового покрытия - Полное страхование медицинских расходов (амбулаторное и стационарное лечение) - Частичное страхование медицинских расходов - Страхование расходов только по одному риску
Тип применяемых страховых тарифов - По полному (комбинированному) тарифу - По тарифу с собственным участием страхователя - По тарифу с лимитом ответственности страховщика - С динамическими тарифами
Сочетание с ОМС - Дополнительное частное медицинское страхование - Самостоятельное частное медицинское страхование
Страхование суточных выплат - Страхование суточных выплат при пребывании в больнице - Страхование суточных выплат за день болезни - Страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе

Источник: Медицинский вестник: портал российского врача [Электронный ресурс]. URL: http://www.medvestnik.ru

Договор добровольного медицинского страхования может быть заключен:

• на неопределенный срок — пока у страхователя существует заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной выплаты премии;

- на определенный срок — от года до 10 лет;

• на конкретный кратковременный период, например на время зарубежной поездки.

Общие черты, характерные для обязательного и добровольного медицинского страхования в РФ, представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Общие черты, присущие обязательному и добровольному медицинскому страхованию в Российской Федерации.

 

Признак ОМС ДМС
Отношение к страхованию Постоянный страховой интерес к охране и поддержанию здоровья на должном уровне
Объект страхования Здоровье, проявляемое в имущественных интересах, связанных с затратами на оказание медицинской помощи
Заключение договоров медицинского страхования Обязательное условие (ст. 4 Закона РФ № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ) Обязательное условие (ст. 940 Гражданского кодекса РФ). Возможны следующие формы: заявление страхователя, полис (сертификат, свидетельство, квитанция)
Уплата страховой премии Необходимое условие обеспечения страхового покрытия

Источник: Шахов В.В. Страхование. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2011. – 511 с.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем (основные)[14]:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС – основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС – это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС – граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

5. ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования – у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС – это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС – государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС – личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налогоподобные сборы и налоги.

Таким образом, в России существуют две системы медицинского страхования: обязательное и добровольное страхование, преследующие одну и ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи на основе страхового механизма финансирования. При этом данная цель достигается разными средствами, что обуславливает существенные их различия по содержанию, характеру страховых отношений, формам страхового покрытия и ценообразования.

Date: 2015-12-12; view: 384; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию