Произношения речевых

ЗВУКОВ

губы, зубы, язык, альвеолярный ряд, твердое небо, мягкое небо, челюсть

РЕЗОНАТОРНЫЙ ОТДЕЛ

глотка, рот, назальные полости

ФОНАЦИЯ

вокальные отделы глотки

ДЫХАНИЕ ВДОХ

грудные мышцы, диафрагма ДЫХАНИЕ ВЫДОХ

мышцы живота

1.3. Психофизиологические механизмы звукопроизношения

В реализации звукопроизносительной стороны речи учас­твуют периферический и центральный отделы речепроиз­водства.

Артикуляция звуков речи производится благодаря тому, что воздушная струя проходит между голосовыми складка­ми, языком, зубами и губами. Каждой фонеме соответствует уникальная комбинация совместной работы органов артику­ляции и фонации (рис. 10).

Рис. 10. Схема процесса звукопроизношения

Звуки человеческой речи делятся на 2 основные группы: глас-пые фонемы (озвученные); согласные (беззвучные) фонемы.

Существует разница в состоянии мышц артикуляционно­го аппарата при образовании гласных и согласных звуков. Артикуляционные уклады гласных звуков определяются не только тоническим напряжением мышечных стенок резона­торов, но и различной позицией языка и губ, не образующих при этом преграды. Поэтому гласные звуки являются по пре-

Глава 1

имуществу музыкальными тонами, т.е. произносятся обяза­тельно с участием голоса.

При артикуляции согласных звуков, напротив, мышеч­ные стенки резонаторных полостей расслаблены, а в ротовой полости имеется четко выделяющийся участок произвольно сокращенных мышц, образующих преграду на пути выдыха­емого воздуха.

Гласные распознаются по подъему / опусканию языка и по ряду (по мере продвижения языка вперед) — «у», «о», «а», «э», «и», «ы».

Согласные звуки различаются в зависимости от места и способа образования преграды. Выделяют группу шумных звуков и сонантов, которые отличаются от шумов тем, что имеют наряду с шумовыми и тональные музыкальные харак­теристики. В зависимости от места прохождения воздушной струи, у сонантов различают: смычно-проходные звуки — м, н, м\ н' (воздух проходит через нос); л, л' (между боковой по­верхностью языка и твердым небом); дрожащие сонанты — р, р' (что достигается кратковременными приближениями кон­чика языка к твердому небу).

Шумные согласные подразделяются на глухие, которые произносятся в отсутствие голоса, и звонкие при наличии голоса.

Все согласные (сонанты и шумные) делятся на 4 группы в зависимости от места их образования: губные, передне­язычные, среднеязычные и заднеязычные. Губные звуки об­разуются при прохождении воздушной струи между верхней и нижней губой (б, б', п, п', м, м') или между верхней губой и нижним рядом зубов (в, в', ф, ф').

При произнесении переднеязычных звуков принимает участие передний отдел языка, образующий преграду току выходящего воздуха на уровне внутренней поверхности верх­него зубного ряда, альвеол или переднего отдела твердого неба. Кончик языка при этом может быть более или менее поднят вверх или даже загнут кзади.

К заднеязычным звукам относятся согласные К, К', Г, Г', X, X', которые образуются при прохождении воздушной струи между напряженным и отодвинутым кзади корнем языка и задним отделом мягкого неба.

Различают смычные согласные, когда воздух одномомент­но прорывается сквозь полную смычку органов артикуляции (Б, Б', П, П', Д, Д', К, К', Г, Г') и щелевые согласные, при

Анатомо-физиологические и психофизиологические основы речевой функции

произнесении которых воздух проходит сквозь однофокус-нук) щель (С, С, 3, 3'), двухфокусную (Ш, Щ, Ж) и боковую (.II, Л') щель между органами артикуляции.

Два звука в русской речи образуются путем сочетания смычки с последующей щелью в одном и том же месте образо-пания. Это звуки Ц и Ч' — аффрикаты.

В русской речи существует строгое различение твердых и мягких звуков. Смягчение звука достигается его палатали­зацией, то есть дополнительным сокращением мышц языка с подниманием его спинки кверху.

В речевом общении звуки речи не произносятся изолиро­ванно, в основном они произносятся в составе более или менее автоматизированных звуковых последовательностей — сло-ти, слов и предложений. В таких звуковых последователь­ностях звучание отдельных звуков речи приобретает различ­ные особенности в зависимости от позиций соответствующего:шука в слоге в ритмической структуре слова (позиционные оттенки) и от соседства данного звука с другими гласными и согласными (комбинаторные оттенки). Так, глухие соглас­ные в соседстве с гласными или сонорными согласными мо­гут несколько озвончаться, а сонорные согласные в соседстве с глухими или в конце слов могут оглушаться. Рядом с носо-Ш.1МИ звуками (М, М', Н, Н') могут приобретать носовой от­тенок соседние гласные и согласные. Подобные особенности артикуляции звуков в акте речи здоровыми людьми обычно не осознаются.

1.4. Психофизиологические механизмы просодической стороны речи

Немаловажное значение для произношения имеет речевая просодия, включающая просодические единицы (параметры) потока речи: целостные слоги, ритмические слоговые струк­туры, синтагмы (минимальные по смыслу высказывания) и фразы, динамические единицы целостного текста. Ритм вхо­дит в такой сложный комплекс просодических элементов, ко­торый называется интонацией. Интонация — сложное единс­тво речевой мелодии, фразового ударения, ритма и качества голоса, а также временных характеристик (длительность вы­сказывания, темп, паузирование) реализации высказывания. Одним из основных компонентов интонации является мело-

Глава 1

дика, т.е. тональный контур речи — модуляции высоты ос­новного тона голоса при произнесении частей предложения, предложений и текста. Мелодика речи служит для выраже­ния различных смысловых, синтаксических и эмоционально экспрессивных значений. Она организует фразу, расчленяя ее на части, выделяет наиболее важный отрезок высказыва­ния, а также служит для выражения эмоций.

Темп, или скорость речи, зависит от смысла речи, эмоцио­нального состояния говорящего, эмоционального содержания высказывания и стиля произношения. Темп имеет значение в противопоставлении важного и неважного. За нормальный темп речи принимается произнесение 9-14 фонем в секунду.

Интонация тесно связана с ритмом речи. Ритм — это пери­одическое повторение соизмеримых речевых единиц. Мель­чайшая единица ритма (ритмическая группа) — это ударный слог с примыкающими безударными слогами. Простая рит­мическая группа включает один ударный слог. В сложную ритмическую группу входят два и более ударных слога. Ха­рактер семантической связи в определенной степени влияет на характер ритма, который органически связан с семантико-синтаксической структурой предложения.

Основными функциями интонации являются:

• различение части высказывания соответственно их смыс­
ловой важности;

. оформление высказывания в единое целое;

. расчленение высказывания на ритмические группы

и синтагмы;. выражение конкретных эмоций;

• вскрытие подтекста высказывания;

. характеристика говорящего и ситуации общения.

Формирование таких просодических единиц, как ритми­ческие слоговые структуры, связано с механизмом формиро­вания двигательных навыков, которые являются навыками кинетического артикуляторного праксиса и обеспечиваются функциональными интеграциями премоторной коры доми­нантного полушария. Формирование функциональных еди­ниц артикуляторного праксиса или артикулем обеспечивает­ся выработкой навыков постцентрального артикуляторного праксиса.

Взаимодействие артикуляторных навыков премоторного и постцентрального праксиса является одним из важней­ших механизмов речи. При его расстройстве нарушается

Анатомо-физиологические и психофизиологические основы речевой функции_________________

кпк внятность звуков речи, так и ее просодическая органи­зация.

Таким образом, изложенное показывает сложность фун­кциональной системы речи, управление которой осущест-н.11.ястся центральной нервной системой. Для внятной четкой фонетически нормативной речи необходимо полноценное функционирование многих мозговых структур: стволово-подкорковые ядра и их связи, мозжечок, его ядра и прово-дшцие системы, структуры лимбико-ретикулярной системы, проводящие системы, обеспечивающие проведение импуль-сои от коры мозга к структурам нижележащих функциональ-мих уровней двигательного аппарата речи (ядрам перифери­ческих двигательных нервов в стволе мозга и спинном мозге) структуры мозговой коры.

1.5. Общие неврологические механизмы параличей

Отклонение от нормального функционирования нервной системы сопровождается разными патологическими состоя­ниями, в том числе параличами.

Нередко нарушение функций какого-либо отдела нервной системы проявляется в виде совокупности симптомов. Напри­мер, повреждение кортиконуклеарных (пирамидных) путей проявляется повышением мышечного тонуса, нарушением произвольных движений и т.д.

Симптом — отклонение от нормального функционирова­ния нервной системы или какого-либо органа, представляет • обой признак или симптом патологического состояния. Один и гот же симптом может быть признаком разных заболеваний пли патологических состояний.

Стойкое сочетание симптомов, характерное для определенной Гюлезни или патологического состояния, называется синдромом.

Синдромы двигательных нарушений

Полная утрата движения называется параличом, неполная утрата движения — парезом (например, ограничение объема п силы движения).

Моторные функции организма регулируются нескольки-м и системами мозга. Периферический паралич наблюдается при поражении двигательного нерва или ядра двигательного нерва.

Глава 1

Известно, что к моменту рождения ребенка ствол мозга, спинной мозг и продолговатый мозг являются достаточно зрелыми для сохранения жизни, остальные структуры мозга созревают в периоды младенческого и в более старшем воз­расте. Движения, которые обеспечиваются мотонейронами спинного мозга и ствола мозга, позволяют совершать хаоти­ческие движения и иметь высокий тонус мышц. Через неко­торое время после рождения созревают стриопаллидарный уровень регуляции движений и движения становятся более пластичными, точными.

Патологические изменения этих нервов характеризуются следующими основными симптомами: отсутствием рефлек­сов или их резким снижением (гипорефлексия, арефлексия), отсутствием или снижением мышечного тонуса (атония, ги­потония), утрата рефлексов и атония на стороне поражения.

При периферическом параличе могут быть изолированно поражены голосовые складки, и в этих случаях будет стра­дать не только фонация, но и четкость произнесения разных речевых звуков. Может также изолированно ухудшаться эффект резонанса. Естественно, что наиболее выраженные нарушения разборчивости устной речи будут связаны с рас­стройством движений языка и губ. Клиническая симптома­тика связана с уровнем нарушения иннервации периферичес­кого речевого аппарата.

При поражении двигательного нейрона в стволе, спинном мозге или нарушении проводимости периферического нерва, возникает периферический паралич, при котором движения и безусловные рефлексы отсутствуют. Периферические пара­личи являются, как правило, односторонними. Примером пе­риферического паралича являются параличи, возникающие при полиомиелите. Односторонние периферические парали­чи не вызывают существенных изменений артикуляции.

При периферическом параличе диафрагмы и межреберных мышц возникают нарушения дыхания. Они могут касаться в целом респираторной системы (диафрагма, легкие, глотка) и тогда будет нарушено главным образом голосообразование, в особенности в тех случаях, когда к этим патологическим на­рушениям присоединен уровень голосовых складок.

Синдром поражения лицевого нерва

На стороне поражения лицевого нерва наблюдаются сгла­женность складки в области лба, несколько опущена бровь, глазная щель не смыкается, щека свисает, сглажена носо-

Анатомо-физиологические и психофизиологические основы речевой функции

губная складка, опущен угол рта. Особенно ярко нарушение иннервации мышц проявляется при плаче и смехе и других мимических реакциях. Звукопроизношение страдает незна­чительно.

Синдромы поражения тройничного нерва

Наибольшее значение для артикуляции имеет 2-я и 3-я иствь тройничного нерва. Вторая ветвь (верхнечелюстной нерв) выходит из полости черепа под скуловой костью и ин-исрвирует кожу нижнего века, наружного угла глаза, слизис­тые оболочки носовой полости, верхней части щек, нижней губы, верхней челюсти и ее зубов.

Третья ветвь (подчелюстной нерв) выходит из черепа че­рез овальное отверстие нижней челюсти и иннервирует кожу нижней части щеки, нижнюю губу, нижнюю челюсть и ее зубы, слизистую оболочку щек, нижнюю часть ротовой по­лости и языка, а также жевательные мышцы.

Наблюдение 1 (Е.Н. Винарская, А.М. Пулатов, 1989)

Больная К., 1 7 лет.

Перенесла тяжелую травму с переломом основания черепа и гру-1)1,[м повреждением обоих тройничных нервов, вследствие чего у нее развился полный двусторонний паралич мышц, поднимающих ниж­нюю челюсть. Эти мышцы были атрофичны, а в процессе исследова­ния электровозбудимости и хроноксии в них обнаруживалась реак­ция перерождения. Больная не могла жевать, а рот закрывала только пассивно с помощью рук.

Артикуляция звуков характеризовалась невнятностью, причем 11 режде всего были сглажены различия гласных по подъему (звук У по-ходил на О, звук И на Э, а звуки О и Э мало отличались от А).

Через два года после травмы не было восстановления проводи­мости тройничных нервов, парализованные мышцы оставались ат­рофированными. Однако больная стала открывать рот и активно его удерживать закрытым без помощи рук за счет гипертрофированных мышц губ, особенно круговой мышцы рта. Бывшая невнятность ар­тикуляции исчезла, но гипертрофия мышц сказалась в подчеркнутой огубленности гласных и согласных звуков как в изолированном про­изношении, так и в связной речи. Общая разборчивость речи больной от этой особенности ее артикуляции не страдала.

Данный пример иллюстрирует не только значение атро­фии мышц нижней челюсти, но и компенсаторные процессы, которые развились в круговой мышце рта, за счет чего разви­лась ее гипертрофия.

Глава 1

Анатомо-физиологические и психофизиологические основы речевой функции

Синдром поражения подъязычного нерва

На стороне поражения наблюдается атрофия мышц языка (истончение парализованной половины языка). Язык тонкий, распластанный, удлиненный, отклонение языка при его высовывании в сторону паралича, отмеча­ются фибриллярные подергивания. Наблюдается нередко нарушение звукопроизношения, которое со временем ком­пенсируется.

Нарушения движений при поражении центральной нерв­ной системы.

Органические нарушения центральной нервной системы у взрослых связаны с инсультами (кровоизлияниями), опухо­лями, травмами, инфекциями и т.п.

При повреждении пирамидного пути на любом его участке нарушается проведение импульса из коры больших полуша­рий или от моторных нейронов ствола мозга и спинного мозга к мышце. Мускулатура в этих случаях оказывается парали­зованной.

При поражении центрального двигательного нейрона (дви­гательная область коры головного мозга) или кортико-нукле-арного пути развивается центральный паралич.

Булъбарный паралич связан с поражением ядер черепно-мозговых нервов, расположенных в продолговатом мозге. Это вялый паралич, т.е. паралич, при котором мышца теряет свою упругость, возбудимость, питание. При этом параличе мышцы истончаются, утрачивают силу и способность к со­кращению. Все безусловные рефлексы резко снижены. Буль-барные параличи, которые обуславливают дизартрию, как правило, двусторонние.

Центральный паралич возникает при поражении цент­рального двигательного нейрона на любом его участке: двига­тельная зона коры больших полушарий или пирамидальный путь на всем его протяжении.

Этот паралич является спастическим: мышцы напряжены, на ощупь плотноваты, при пассивном движении ощущается их «сопротивление». Все безусловные рефлексы резко повы­шены. Поражение, как правило, двустороннее.

В зависимости от распространенности параличей различают:

• моноплегия (нарушения движений в одной конечности);

• гемиплегия (нарушения движений в конечностях на од­
ной стороне);

⁽

• параплегия (паралич обеих рук или конечностей);

• тетраплегия (параличи всех четырех конечностей).

Клиническая картина и психолого-педагогическая харак­теристика лиц с дизартрией у детей и взрослых существенно Различается.

У взрослых дизартрия развивается на фоне сформирован-иых механизмов речевой деятельности. Она является приоб­ретенным в постнатальном онтогенезе речевым нарушением.

Если у взрослых дизартрия, как правило, выражается на­рушением артикуляции и просодической стороны речи, спе­цифическим для поражения определенных отделов мозга или периферической нервной системы, то у детей, наряду с этими компонентами речи, может наблюдаться недоразвитие речи, л общая картина нейромоторных нарушений бывает мозаич­ной, что связано с диффузным поражением ЦНС.

Эти соображения обуславливают необходимость освеще­ния проблемы дизартрии в первую очередь у взрослых.

ГЛАВА 2

Дизартрии у взрослых лиц

Дизартрии представляют собой сложные нарушения речи, включающие расстройства звукопроизношения и про­содики. Эти явления связаны с патологией нейромоторного аппарата мышц, обеспечивающих процессы производства устной речи.

2.1. Основные клинические формы дизартрии у взрослых лиц

Бульварная форма дизартрии связана с очаговым пораже­нием ядер черепно-мозговых нервов (изолировано одна или несколько пар), главным образом в продолговатом мозге.

Псевдобулъбарная форма дизартрии является результатом двустороннего очагового поражения центральных кортико-нуклеарных невронов (пирамидный путь).

Мозжечковая форма дизартрии — результат поражения ядер и проводящих двигательных путей мозжечка.

Подкорковая форма дизартрии наблюдается при пораже­нии базальных ядер. Под базальными ядрами понимают фун­кциональное объединение хвостатого ядра, бледного ядра.

Корковая форма дизартрии представляет собой пораже­ния вторичных двигательных зон доминантного полушария (нижней премоторной или нижней постцентральной зон коры больших полушарий).

При всем разнообразии причин и уровней поражения мозга можно проследить «родовую» общность дизартрии. Прежде

Дизартрии у взрослых лиц

ш-сго все формы дизартрии представляют собой нарушение двигательной реализации устной речи. В свою очередь нару-II к-и не речевых движений обусловлены патологией нейромы-I меч ной регуляции, а именно патологическим изменением 1м 1.Мпечного тонуса или явлениями апраксии.

(Степень нарушений устной речи при дизартрии может ныть самой различной: от еле уловимых слухом особенностей шукопроизношения, до полной невозможности экспрессив­ной речи. В последних случаях, когда речь практически от­сутствует либо практически непонятна, состояние речи ква­лифицируют как анартрию (греч. «арто» —членораздельное произношение, «а» —отрицание).

Взрослые лица с дизартрией сохраняют понимание речи и письменную речь, но затрудняются выразить свою мысль и устной форме.

2.1.1. Бульбарная форма дизартрии

Вульбарная форма дизартрии обусловлена вялым парали­чом, связанным с поражением вещества продолговатого моз-|"I и ядер черепно-мозговых нервов. Здесь же проходят прово­дящие пути (нисходящие и восходящие), которые связывают продолговатый мозг со спинным мозгом, верхним отделом ствола мозга, стриопаллидарной системой, корой больших по-чушарий, ретикулярной формацией, лимбической системой.

В отличие от других форм дизартрии, при бульбарной ди-мртрии могут быть поражены изолированные мышечные группы, что обусловлено нарушением функции конкретных черепно-мозговых или спинно-мозговых нервов (с двух сто-роп), а также их комбинацией.

Симптомокомплекс двигательных расстройств в виде вяло­го паралича обусловлен очаговым поражением ядер, корешков пли периферических стволов IX (языкоглоточный), X (блуж­дающий) и XII (подъязычный) черепно-мозговых нервов. Дви­гательные волокна этих нервов иннервируют мышцы глотки, гортани надгортанника, язычка мягкого нёба, языка.

Эти мышцы обеспечивают речевую артикуляцию, звуча­ние голоса, а также акт глотания.

Параличи мышц глотки приводят к затрудненному гло-т.шию, поэтому при глотании больные поперхиваются. Па-1>;ишч мышц надгортанника приводит к попаданию жидкой пищи в гортань и трахею.

Глава 2

Дизартрии у взрослых лиц

Паралич мышц мягкого неба вызывает затекание пищи в полость носа.

Паралич мышц гортани приводит к провисанию голосо­вых складок, что вызывает афонию или гипофонию — голос становится беззвучным.

Из-за провисания мягкого неба голос может приобретать назализованный оттенок. Наряду с нарушением артикуля­ции и голоса страдают такие важные безусловно-рефлектор­ные функции, как жевание и глотание (дисфагия или афа-гия). У взрослых пациентов утрата автоматизма глотания яв­ляется тяжелым осложнением, восстановление невозможно без специального обучения.

Небный и глоточный рефлексы исчезают.

Клинические формы дизартрии в «чистом» виде встреча­ются в клинике очаговых поражений мозга у взрослых, у ко­торых до наступления паралича речевая функция была пол­ностью сформирована и нормально функционировала.

Дисфагия проявляется в затруднении процесса сглатыва-ния или полном отсутствии глотательных движений. В этих случаях дисфагия может осложниться аспирационной пнев­монией, что является угрозой для жизни.

Известно, что для нормального глотания необходимы опре­деленные функциональные условия: достаточная сила мышц губ, нормальные боковые вращательные движения челюсти, подвижность языка. Существуют следующие фазы глотания:

• орально-подготовительная фаза. Еда или жидкость нахо­
дятся в ротовой полости, губы смыкаются, пища жуется,
смешивается со слюной, формируется пищевой комок
с помощью мышц языка, щек, неба. Эта фаза обеспечи­
вается работой V, VII, XII пар черепно-мозговых нервов.
Движения органов ротовой полости в этой фазе являются
произвольными;

. орально-трансферная фаза. Эта фаза начинается тогда, когда пищевой комок начинает передвигаться задней частью языка. В это время назальная полость закрыва­ется за счет сокращения мягкого неба. Начинает реали-зовываться глотательный рефлекс. К управлению этими движениями присоединяется XI пара черепно-мозговых нервов;

• фарингиальная фаза. Начинается с запуска глотатель­
ного рефлекса, гортань при этом поднимается, наклоня­
ется вперед, что приводит к опусканию надгортанника.

Голосовые складки смыкаются, а дыхание приостанав­ливается. Движения языка продвигают пищевой комок к глотке, открывая верхнюю часть пищевода, что позво­ляет пище поступать в пищевод. В этом процессе участ­вуют IX, X, XI пары черепно-мозговых нервов;

• эзофазальная фаза (пищеводная). С помощью пересталь-тики пищевода пища продвигается в желудок. В управ­лении этим движением принимает участие X пара череп­но-мозговых нервов.

Все фазы, кроме первой, являются врожденными движе­ниями.

Симптомами дисфагии могут быть трудности жевания, вы­падение пищи изо рта во время глотания, хриплый, «булька­ющий» голос, нарушение дыхания.

Основные характеристики нарушений речи могут быть объяснены мышечной слабостью, пониженным мышечным тонусом и влиянием этих нарушений на темп, объем и точ­ность речевых артикуляций. Именно состоянием мышц и объясняется другое название этой дизартрии — «паретичес-кая», т.е. вялая.

При бульбарном параличе мышцы артикуляторного, го­лосового и дыхательного отделов периферического аппарата имеют низкий тонус и характеризуются гипотонией, вплоть до атонии, нарушением кровоснабжения. Особенно резко ухудшен отток крови, так как вены атоничны, расширены. Мышцы уменьшаются в объеме, становятся резко ослаблен­ными, гипотоническими или полностью атоническими, и не реагируют рефлекторно на раздражения (арефлексия).

При этой форме дизартрии нередко наблюдаются атрофи-чсские явления в мышцах, в связи с чем отмечаются фасци-куляции и фибрилляции. Фаскуляции представляют собой кидимые глазом аритмичные, изолированные подергивания и волокнах мышцы, находящейся в состоянии покоя; фиб­рилляции — спонтанные сокращения отдельных мышечных подокон, которые внешне не видны.

В атоничных мышцах резко нарушается способность к со­кращению в ответ на раздражение, что сопровождается сни­жением безусловных рефлексов. Таким образом, при буль-парной дизартрии, наряду с атрофическими явлениями и ги­потонией, имеется гипорефлексия и даже арефлексия.

У пациента, страдающего бульбарной формой дизартрии, отсутствуют как произвольные, так и непроизвольные дви-

Глава 2

Дизартрии у взрослых лиц

жения в том отделе речевого периферического аппарата, в ко­тором имеются вялые параличи мышц. Отсутствие или рез­кое ослабление произвольных и непроизвольных движений связано с тем, что нарушается активность функций пора­женного нейрона, от которого отходит аксон, являющийся периферическим нервом, иннервирующим непосредственно мышцу.

Таким образом, мышца не получает нервных импульсов, передаваемых по периферическому нерву.

При обследовании ротовой полости обнаруживается, что в тех случаях, когда парализована мышца языка, язык ис­тончен, иногда отмечается синюшность, нередко исчерчен участками более бледного цвета (атрофия), в случаях выра­женных атрофии видны фасцикуляции. Он лежит плашмя на дне ротовой полости, не участвует в захватывании и продви-гании пищевого комка. Больной не в состоянии осуществить произвольные движения: высунуть язык вперед, в бок, вниз и вверх.

При вялом параличе мягкого нёба отмечается его блед­ность, оно свисает в ротовую полость, нередко касаясь ма­леньким язычком корня языка.

Губы синюшны, истончены, не могут раздвинуться в улыб­ке, сделать «трубочку» и плотно смыкаться. Лицо бледное, аммимичное.

У взрослых с бульбарной дизартрией полностью сохраня­ется понимание речи окружающих, чтение про себя и пись­менная речь.

У всех больных с бульбарной дизартрией нарушается рече­вая артикуляция, а значит, страдает фонетическое оформле­ние речи, в то же время грамматический строй и возможнос­ти использования словаря в полном объеме не меняются.

Речь таких больных звучит как невнятная, смазанная, неразборчивая, является трудной для восприятия слуша­телями.

При изолированном вялом парезе мышц голосовых складок нарушается произношение согласных звуков. Их противопоставленность по принципу глухости — звонкос­ти ослабляется, а иногда исчезает вовсе. В речи остаются глухие или полузвонкие варианты. В силу резкого ослаб­ления голоса больные произносят вместо «дом» — «том» и т.д. Ухудшается противопоставление звуков по признаку шумный — сонант.

Наблюдение 2 (Е.Н. Винарская, А.М. Пулатов, 1989)

Вольной К., 30 лет.

Состояние после удаления невриномы слухового нерва. Спра-и:| у больного наблюдались нарушения функций V, VII, VIII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов. Наиболее тяжело была расстроена функция лицевого нерва. У больного имелся полный перефиричес-К.11Й паралич мимической мускулатуры на правой половине лица с иеретянутостыо рта влево. Произношение губных звуков субъек­тивно затруднено, звуки слабы и недостаточно внятны. Язычные зву­ки и голос сравнительно сохранены. Мягкое небо сокращается вяло с перетягиванием влево, при этом наблюдается резкая открытая на-лллизованность. Отмечено, что назализация почти полностью исче­зала, если губы больного пассивно удерживались рукой врача в пра-нильном положении. Это позволяло говорить о том, что паретичная небная занавеска выявляла лишь относительную функциональную недостаточность, когда выдыхаемая во время речи воздушная струя гнободно проходила через рот. Когда же на пути воздушной струи оказывалась преграда в виде губ перетянутого влево рта больного и, следовательно, повышалось давление выдыхаемого воздуха на па-ретичную небную занавеску, функциональная недостаточность пос­ледней становилась резко выраженной, воздух проходил в носовые ходы и речь приобретала грубо назализованный оттенок.

При парезе мышц голосовых складок, как и при любом патологическом процессе, наблюдаются как положительные, ■гак и отрицательные компенсаторные явления. Так, при на­рушении иннервации голосовых складок компенсаторно про­исходит усиление напряженности мышц глотки и корня язы­ка. В этих случаях гласные звуки нередко начинают звучать как сложные звуковые сочетания с шумовым призвуком, на-мример: вместо «а» больной произносит «ха», т.е. утрачива­ется самостоятельность гласных, а, следовательно меняется звуковое оформление и речи.

Парез мышц небной занавески не позволяет использовать ротовой резонатор избирательно. Все звуки речи произносят­ся при свободном проходе выдыхаемого воздуха как через рот, ■гак и через нос, и поэтому голос становится назализованным.

Особо грубые нарушения в артикуляции наблюдаются при парезе мышц языка, который обычно сопровождается па­резом мышц нижней челюсти, что препятствует ее участию и реализации устной речи. В первую очередь паретичность проявляется в том, что исчезает возможность образования полной преграды на пути выдыхаемой воздушной струи.

Глава 2

Как известно, согласные звуки противопоставляются по признаку: глухой — звонкий, твердый — мягкий, а также по месту образования: щелевые, смычные, аффрикаты и дро­жащие. Звук «л» теряет смычку и напряжение спинки языка (например, «лампа» — «вампа» — «ампа»).

Изолированный парез мышц кончика языка делает невоз­можным произнесение звука «р» — сложнейшего вибранта, который требует высокоординированной и специализирован­ной активации мышечных волокон на четко изолированном участке большой язычной мышцы (например, «рак» — «ак», «лак» — «ак»).

Как «л» так и «р» в случаях пареза вместо вибранты и взрывного становятся щелевыми.

При поражении всех мышц языка более всего нарушаются самые дифференцированные переднеязычные звуки.

При преобладании пареза в мышцах корня языка наблюда­ются преимушественно нарушения артикуляции заднеязыч­ных звуков (например, вместо «кукушка» — «тутушка»). Взрывные заднеязычные звуки приозносятся как щелевой заднеязычный звук («гром — хвом», «гора — хава»).

Так как артикуляция мягких звуков требует менее диффе­ренцированной иннервации мышц языка, чем артикуляция твердых, но при вялом параличе мышц языка мягкие звуки нарушаются меньше твердых. В тоже время изолированное поражение мышц спинки языка вызывает нарушение арти­куляции среднеязычных мягких звуков.

При параличе мышц корня языка возникает компенсатор­ное напряжение мышц гортани и щелевой звук приобретает верхне- и нижнегортанный оттенок.

Оглушение звонких, превращение взрывных в щелевые и невозможность образования круглой щели приводит к тому, что разнообразные переднеязычные звуки русского языка начинают произноситься однотипно, как одинаковый глухой плоскощелевой звук.

Паралич круговой мышцы рта и губных мышц приводит к нарушению произнесения взрывных звуков и аффикат. Они превращаются в соответствующие щелевые. Губные взрыв­ные при этом конвергируют к глухому плоско-щелевому губ-но-губному звуку («булка» — «пулка»).

Присущая русским щелевым звукам круглая форма щели при параличе этих мышц ичезает, и взрывные звуки и аф­фрикаты превращаются в плоскощелевые, т.е. звуки, не-

Дизартрии у взрослых лиц

свойственные русской фонологической системе («чек — тек», ■■ щека — сека»).

Таким образом, парез языка и губ упрощает артикулятор-п у ю программу и звуки речи превращаются в менее диффе­ренцированные глухие щелевые звуки.

Нарушение произношения гласных звуков. Как известно, гласные звуки противопоставляются по ряду, высоте и огуб­ленности. Вялый паралич артикуляторных мышц не позво-и лет противопоставлять гласные по этим признакам. Все они, начинают конвергировать к одному звуку, типа безударного гласного «а» или «о».

Компенсаторные мышечные реакции вовлекают в произ­несение гласных звуков нередко те группы мышц, которые и норме не участвуют в этой артикуляции (патологические син-кпнезии). В этих случаях появляются носовые гласные, без­ударный русский «а» в ударной позиции. Характеристика глас-пых приближается к шумовым согласным. Наибольшую само­стоятельность, индивидуальность обычно сохраняет звук «а».

Таким образом, при бульбарной дизартрии наблюдаются раз-ппчные варианты упрощения речевых артикуляций, что связа­но с распределением и глубиной паралича в мышцах голосовых складок, мягкого неба, языка, нижней челюсти и губ.

Наряду с симптомами упрощения артикуляций при буль-оарной дизартрии обязательно наблюдаются сиптомы спон­танной перестройки нейромоторной регуляции артикуляций, такая спонтанная компенсация далеко не всегда делает речь Гюлее разборчивой. Так, при вялом параличе мышц голосо-ных складок изменяется звучность голоса, в силу чего глас­ные звуки в начальном изолированном положении приобре­тают шумный заднеязычно-гортанный щелевой призвук. Это связано с вовлечением в процесс произношения мышц глотки и корня языка, что не компенсирует недостаточную звучность голоса и в то же время приближает характеристику гласных:шуков к шумным, что осложняет разборчивость речи.

Примером положительной компенсации может служить произнесение мягких звуков при парезе мышц средней части языка. Мягкие звуки в этих случаях могут артикулировать­ся сохранными передними отделами языка. По своей акусти­ческой характеристике эти звуки становятся полумягкими. Отличаясь от своих твердых вариантов, полумягкие звуки, как правило, могут выполнять в устной речи смыслоразличи-тельную функцию.

Глава 2

Дизартрии у взрослых лиц

При парезе мышц голосовых складок, корня языка и мяг­кого неба в артикуляцию звонких звуков включается вся ос­тальная мускулатура речевого аппарата. Вместо открытой назализованности при произношении звуков возникает за­крытая назализация, вследствии чего эти звуки теряют но­совой оттенок. Произнесение в этих условиях носовых зву­ков («м», «н») ведет к их замене на ротовые пары.

Чем равномернее распределение пареза в мышцах речево­го аппарата и чем более выражена его степень, тем больше страдает артикуляция звуков, которые теряют качества зву­ков, присущие тому или иному национальному языку.

Сочетание упрощенной артикуляции звуков с компенса­торными реакциями приводит к тому, что в речи у пациента с бульбарной дизартрией появляется много звуков, чуждых фонологической системе русского языка. К таким явлениям относятся, например, безударный «а» в ударной позиции, носовые гласные, губно-губные, щелевые, переднеязычные щелевые с плоской щелью, глухой щелевой «р», гортанные щелевые, полумягкие согласные, глухие сонанты, предыха-тельные глухие и взрывные и т.д.

Так как вялые парезы при бульбарной дизартрии распреде­ляются неравномерно по отдельным мышечным группам арти­куляционного аппарата, то наблюдается избирательность в рас­стройствах артикуляции у разных больных. У одних лиц нару­шаются только губные смычные звуки. У других — только зад­неязычные смычные звуки, у третьих — переднеязычные звуки.

В тяжелых случаях при бульбарной дизартрии произно­сительные возможности человека могут сокращаться до не­скольких самых простых в артикуляторных отношениях звуков: гласного звука типа безударных русских гласных «а» или «о» с шумовым призвуком и щелевых глухих согласных разного места образования. Эти изменения в артикуляции лежат в основе невнятной, нечеткой, смазанной речи у лиц с бульбарной дизартрией.

Таким образом, при бульбарной диартрии нарушается спо­собность пользоваться социальной речью, обусловленной зву­ковыми закономерностями национального языка, которая замещается набором звуков, объединяемых по принципу их анатомо-физиологической доступности. Характеристика ар­тикуляторных возможностей в тяжелых случаях бульбарной дизартрии по-видимому не будет иметь существенных разли­чий у пациентов разных национальностей.

Выводы

1. Бульбарная дизартрия характеризуется снижением то­
нуса мышц речевого аппарата в связи с органическим
поражением моторных нейронов в продолговатом отде­
ле мозга.

2. Нарушения моторной реализации фонологической сис­
темы речи, замещение ее набором звуков нередко чуж­
дых русской звуковой системе и объединяемых по при­
нципу их анатомо-физиологической доступности. Ди­
намика и варианты зависят от распределения и степени
пареза мышц периферического речевого аппарата.

3. У лиц со сформировавшейся до заболевания устной
речью нарушается моторная реализация звуковой
системы русского языка по следующим закономер­
ностям:

• парез мышц голосовых складок, резко снижающий
амплитуду их колебаний и возможность достаточ­
ного накопления подскладочного давления воздуха,
влечет за собой оглушение согласных и гласных зву­
ков со стиранием в произношении фонологических
противопоставлений по признакам звонкий-глухой,
шумный-сонант, гласный-согласный;

• парез мышц мягкого неба, вызывающего пассивное
провисание небной занавески в ротовую полость, при­
водит к исчезновению моторной противоположности
звуков по принципу ротоносовой (назализация);

• парез мышц губ и языка (преимущественно в том или
другом отделе) вызывает замену взрывных звуков и
аффрикат соответствующими щелевыми, упрощение
характера щели, замену зуков р, л на щелевые;

• парез мышц языка, губ и нижней челюсти имеет
следствием стирание различий в фонологических
противопоставлений гласных звуков по признакам
высоты, ряда и огубленности.

2.1.2. Псевдобульбарная форма дизартрии

Псевдобульбарная форма дизартрии обусловлена спасти­ческим параличом мышц периферического артикуляционно­го аппарата. Центральный паралич характеризуется высоким тонусом мышц, расширенной зоной безусловных рефлексов. Движения замедлены, объем движений сокращен. Название

Глава 2

Дизартрии у взрослых лиц

этой формы паралича исторически связано с тем, что перво­начально были описаны бульбарные параличи, связанные с поражением продолговатого мозга, при которых нередко наступает смерть, т.е. клиническая картина бульбарного па­ралича была первой, которая была идентифицирована с мес­том поражения. Позднее был описан спастический паралич, который длительное время не идентифицировался с местом поражения ЦНС и потому, в противоположность бульбарно-му, был назван ложнобульбарным, т.е. псевдобульбарным.

Патологически высокая активность периферического ней-ромышечного аппарата при этом параличе обусловлена тем, что резко ослабляется контролирующее влияние центрально­го моторного нейрона, который находится в нижнем отделе передних центральных извилин коры больших полушарий, в связи с чем в ядрах черепно-мозговых нервов резко повы­шается активность за счет их пеисмекерного (врожденного) механизма.

Наряду с гипертонией мышц и гиперрефлексией при цент­ральном параличе у взрослых вновь появляются сложные без­условные рефлекторные акты, которые в норме бывают только в раннем детстве. К ним относятся: сосательный и хоботковый рефлексы, непроизвольные улыбки, смех и плач. Вновь появ­ляющиеся у взрослого заторможенные в раннем детстве безу­словные рефлексы обозначаются как патологические.

Центральный характер пареза при псевдобульбарной ди­зартрии проявляется в избирательности нарушения произ­вольных движений. Это связано с тем, что прерывается связь двигательного нейрона, находящегося в коре больших полу­шарий, с двигательным нейроном продолговатого или спинно­го мозга. В то же время непроизвольные движения (безуслов­но-рефлекторные) полностью сохранны. Пациент с дизартрией по заданию не может высунуть язык произвольно из полости рта, но облизывает губы во время еды, слизывает пищу с лож­ки, т.е. совершает рефлекторные движения. Кашель, чихание, глотание, плач могут сопровождаться голосом, несмотря на то, что при попытках говорить голос отсутствует.

В некоторых случаях псевдобульбарные расстройства про­извольных движений губ, щек, мягкого неба и глотки кон­трастируют с возможностью осуществлять сложные эмоцио­нальные выразительные движения. Радость, горе, удоволь­ствие, переживаемые больным, реализуются в нормальных мимических движениях.

Изменение тонуса мышц может влиять на функцию гло­тания. Однако, так как большинство ядер двигательных че­репно-мозговых нервов соединяются с корковыми двигатель­ными нейронами, находящимися как справа, так и слева, нллгодаря неполному перекресту пирамидных путей, то од-погтороннее поражение пирамидных путей не вызывает гру-*>1.|х функциональных нарушений жевания, глотания и голо-• ообразования.

Симптомы псевдобульбарной дизартрии, как правило, раз­ни ваются при наличии двусторонних параличей.

При обследовании ротовой полости можно видеть, что н:н.[к напряжен, спинка его закруглена, всей своей массой он подтянут кзади и закрывает собой вход в глотку. Все движе­ния языка как пассивные, так и активные затруднены. При попытке высунуть язык вперед, он ложится на нижнюю губу и не продвигается, а опускается всей массой к подбородку, однако кончик языка не загибается вниз и не касается кожи подбородка. В особенности бывают затруднены движения языка кверху и загибание его кончика к носу. При этом дви­жении наблюдаются характерные для псевдобульбарной фор-м ы дизартрии синкинезии: попытки поднять язык кверху со-провождаются участием в этом движении нижней челюсти и нижней губы.

Как правило, кончик языка не загибается вверх и не каса­ется верхней губы. Мышца языка не удерживает позу, и вы­сунутый из полости рта язык быстро втягивается в рот. Дви­жения языка в стороны характеризуются малой амплитудой. При этом язык передвигается всей массой. Как правило, вы­сунутый язык либо сразу уклоняется в сторону при движении вперед, либо отходит в сторону после этого движения. Это сви­детельствует о том, что активность ядер подъязычных нервов не бывает одинаковой даже в случае двухстороннего пареза. Язык уклоняется в сторону более пораженной мышцы.

Так как мышца языка сокращена в целом, то пораженный кончик языка не совершает изолированных движений, а зна-чит, плохо контурируется в массе язычной мышцы.

Характерный для псевдобульбарного паралича высокий уровень безусловных рефлексов проявляется при раздраже­нии, например, слизистой глотки или гортани (в процессе об-е.ледования с помощью шпателя). Касание слизистой шпате­лем вызывает сильные рефлекторные движения в виде рвоты п кашля. При этом наблюдаются интенсивные сокрашения

Глава 2

Дизартрии у взрослых лиц

мышц мягкого неба (безусловный рефлекс), что существенно отличается от незначительного сокращения или отсутствия сокращения мышц неба в процессе фонации гласных звуков.

При спастическом параличе мышц гортани голосовые складки напряжены, плотно соприкасаются друг с другом, поэтому возникают дополнительные шумы-трения. Так как голосовые складки в силу напряжения не производят тонких дифференцированных колебательных движений под напо­ром воздушной струи, голос при псевдобульбарной дизартрии слабый, сиплый и хриплый. В процессе речи голос малоинто-нированный.

Существенно меняются при псевдобульбарной дизартрии резонаторные свойства глотки и ротовой полости. Прежде всего отмечается отсутствие динамичности. Так, гортань «за­крепляется» спастическими мышцами в относительно верх­нем положении. В связи с этим уменьшается длина и общий объем гортаноглоточного резонатора.

В ротовой полости спастически сокращена мышца языка. Язык располагается близко к задней стенке глотки, сдавли­вает надгортанник, закрывает вход в гортань. Это состояние органов полости рта, во-первых, препятствует образованию во время фонации единой гортаноглоточной полости; во-вто­рых, уменьшает способность глотки собирать звуковые вол­ны и отражать их в полости рта. В этих условиях звуковые волны лучше модулируются в носовом резонаторе. Эти явле­ния вызывают открытую назализованность голоса. Носовой тембр голоса характеризует произношение гласных и артику­ляцию наиболее сложных согласных.

Уменьшение объема и силы сокращений спастичных мышц языка и других мышц речевого периферического ап­парата, существенно меняет артикуляцию практически всех звуков речи.

Невозможность совершать изолированные точные движе­ния кончиком языка вызывает утрату вибрирующего харак­тера и звонкости звука «р», который заменяется в этих слу­чаях щелевым звуком с преимущественно переднеязычным образованием.

Твердый «л» смягчается, так как активный прогиб спин­ки языка вниз невозможен (язык лежит в полости рта «гор­бом»). В тех случаях, когда исчезает при произнесении звука «л» возможность приподнимания краев языка. Отсутствует смычка приподнятого кончика языка с твердым небом, звук

\

•■ м», также как и «р», становится плоскощелевым, более или 1М1'псс звонким звуком.

Ннуки «ш» и «ж» смягчаются, так как артикулируются ш <-н поверхностью спастичной мышцей языка. Звуки «ц» и • ч ■> нередко заменяются щелевым компонентом либо в них подчеркивается щелевой компонент.

(Смычные звуки «п», «б», «к» и другие чаще, чем другие со-пшсные звуки сохраняют фонологические противопоставле­ния, но также заменяются щелевыми («дочка» — «тощка»).

Мягкие звуки значительно устойчивее в речи, чем их твер­дые пары, так как их артикуляционные уклады не требуют прогиба спинки языка вниз, они ближе к нейтральной пози­ции языка.

Спастический характер паралича при псевдобульбарной дизартрии проявляется в избирательности артикуляторных нарушений. Прежде всего, во всех случаях избирательно '■традают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки «р», «л», «ш», «ц», «ч». ('мощение спастичного языка кзади вызывает акустический •ффект «отодвинутости» назад согласных звуков, особенно переднеязычных «р», «л» и заднеязычных «х», «к», «г».

('пастичность мышц речевого периферического аппарата мрпнодит к отсутствию динамических перестроек в напряже­нии мышц голосовых складок в процессе устной речи. Голо-гопые складки практически не колеблются, а значит отсутс-гпуют функциональные изменения в мышцах, специфичные Iли произнесения тех или иных звуков. Это может приводить | озвончению глухих согласных, что в некоторых случаях со­четается с оглушением звонких согласных.

Гласные звуки являются прежде всего эффектом ротового и глоточного резонанса. Язык при этом активно расслабляясь н гокращаясь в процессе речи меняет свои формы и размеры, | I ледовательно от его активности существенно зависят ре-юиаторные свойства полости рта. Спастичный язык сущест-псппо меняет свою форму (лежит комком в ротовой полости),.1 также сдвинут в задний отдел полости рта. Его состояние при псевдобульбарной дизартрии является инертным, в свя-|н с чем резонаторные свойства полости рта резко ухудшены. ■ 'то сказывается на произношении гласных звуков в особен-могти «и» и «э» (они передние).

Псе гласные в том числе и гласные заднего ряда «у» и «о» и нейтральный «а» имеют акустический оттенок отодвину-