Переломы костей

Перелом — нарушение целости кости под влиянием одномо­ментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зо­не травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживления костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома.

I стадия — первичное «спаяние» отломков (в первые 3— J 0 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.

II стадия — соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10—50 и более дней после травмы).

EII стадия — костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутстви­ем эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологи­чески определяется сращение костных отломков, что служит пока­занием для прекращения иммобилизации.

IV стадия — функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

10-1.1. Лечение переломов (общие принципы)

Основная задана любого метода лечения переломов — не только сращение отломков, но и функциональное восстановле­ние. Главный принцип лечения переломов можно сформулировать так; функциональный результат через анатомический.

Общие принципы лечения переломов

• Выбор метода лечения перелома определяется общим состо­янием больного, его возрастом, характером и локализацией по­вреждения.

• Репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сра­щения и наиболее полного восстановления функции.

• Впранленные отломки должны находиться в фиксирован­ном положении до костного сращения.

• Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатоми­ческого восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо.

Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами — фиксационным, экстензионным и оперативным.

Фиксационный метод - наложение на поврежденную конеч­ность фиксирующей повязки (гипсовой или изготовленной из по­лимерных материалов). Показание к применению этого метода — переломы без смещения, переломы со смещением, после репози­ции которых отломки можно удержать с помощью повязки (напри­мер, перелом лучевой кости в мета-диафизарной области, многие переломы лодыжек и др.)

Экстетионный метод — растяжение поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При этом различают две фазы: репозиционную и ретенционную. Во время 1-й фазы — репозиционной (ее продолжительность от нескольких часов до нескольких суток) - добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После этого насту­пает 2-я фаза — ретениионная; несколько уменьшив грузы, а следо­вательно силу вытяжения, удерживают отломки до появления сра­щения, избегая при этом как перерастяжения, так и рецидива сме­шения костных фрагментов.

Оперативный метод: а) открытое, через операционную рану, сопоставление отломков и скрепление их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическими фиксаторами и др.); б) закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении с помощью дистракционно-компрес- сионньгх аппаратов.

В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больных весь курс реабилитации условно подразделяют на три пе­риода: иммобилизации, постиммобшшзационный и восстанови­тельный.

Период иммобилизации — время, в течение которого происхо­дит костное сращение — в среднем через 60—90 дней после травмы (табл. 10.1).

Таблица 10 У

Сроки иммобилизации и нетрудоспособности при переломах и вывихах опорно-двигательного аппарата (средние данные)

Продолжение таб. 10 1

Средства ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции орга­низма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.

Общие задачи ЛФК:

• повышение жизненного тонуса больного;

• улучшение функции ССС и органов дыхания;

• профилактика возможных осложнений;

• адаптация всех систем организма к возрастающей физичес­кой нагрузке.

Частные задачи ЛФК:

• усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции регенератив­ных процессов;

• профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности сус­тавов.

Противопоказания к назначению средств ЛФК: общее тяже­лое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой синдром; опасность кровотечения или возобновление кровоте­чения в связи с движениями; наличие инородных тел вблизи круп­ных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

Средства и формы ЛФК. При выполнении больным физичес­ких упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления, так как это приводит к рефлекторному напряжению мьппц, создает условия, отягощающие выполнение движений, тем самым нарушая формирование двигательного навыка.

При повреждении нижней конечности, находящейся на посто­янном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в заня­тия ЛГ включают:

• дыхательные упражнения (статического и динамического характера);

• упражнения для туловища: легкие полуповороты, приподни­мание (держась руками, например, за балканскую раму и т.п.), прогибание, наклоны в сторону и др.;

• упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватыва­ние пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, сал­фетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.;

• упражнения для поврежденной конечности, находящейся на скелетном вытяжении:

а) идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус (Т стадия развития контрактур);

б) изометрическое напряжение мышц способствует профилак­тике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости;

в) дозированное сопротивление (рукам методиста ЛФК) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности;

• упражнения для поврежденной конечности, фиксированной гипсовой повязкой:

а) статическое удержание конечности (5—7 с);

б) отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно);

в) изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5—7 с);

г) активные движения в свободных суставах иммобилизован­ной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (опера­ции), профилактику ригидности суставов;

д) идеомоторные движения для иммобилизованных суставов и др.

Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяются комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий.

При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й недели. Вначале масси­руют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации.

При использовании скелетного вытяжения уже со 2—3-го дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.

Противопоказания к проведению массажа:

• острое течение травматического процесса;

• гнойные процессы в пораженных тканях;

• повреждения, осложненные тромбофлебитом;

• обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов;

• туберкулез костей и суставов в активной стадии.

В этом периоде больные овладевают навыками самообслужива­ния, умением пользоваться бытовыми приборами. При поврежде­нии верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием рабо­ты поврежденной и здоровой руками.

Постиммобилизацнонный период начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.

Общие задачи ЛФК:

• подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);

• тренировка вестибулярного аппарата;

• обучение навыкам передвижения на костылях (при пораже­нии нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоро­вой конечности;

• нормализация осанки.

Частные задачи ЛФК:

• восстановление функции поврежденной конечности;

• нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции);

• увеличение объема движений в суставах конечности;

• укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних ко­нечностей.

Средства и формы ЛФК. В этом периоде возрастает физичес­кая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дози­ровки. В занятиях ЛГ используют дыхательные упражнения, упраж­нения в равновесии и координации движений, упражнения ста тического характера в сочетании с упражнениями, направленными на расслабление мышц, упражнения у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами.

На фоне общеразвивающих упражнений проводят и специальные:

• активные движения во всех суставах конечности (одновре­менно и попеременно); в первые дни целесообразно проводить упражнения в облегченных условиях (применение скользящих плоскостей, роликовых тележек и др.);

• изометрическое напряжение мышц конечности (экспозиция 5-7 с);

• статическое удержание конечности (экспозиция 5—7 с);

• упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением;

• тренировка осевой функции.

В первые дни после снятия иммобилизации рекомендуется использовать в занятиях ЛГ облегченные исходные положения — лежа на спине, на животе, на боку, затем — сидя и стоя. *

При наличии соответствующих показаний (выраженная сла­бость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомен­дуется проведение курса массажа.

При повреждении верхней конечности используют элементар­ные трудовые процедуры, которые больной выполняет с частичной опорой травмированной руки на поверхность стола с целью рас­слабления мышц и уменьшения болевых ощущений: склейка кон­вертов, полировка и шлифовка различных предметов, вязание и плетение. В дальнейшем для повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохра­нении функциональных нарушений в суставе рекомендуются трудовые операции, связанные с активными движениями конечно­стей в вертикальной плоскости.

Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движе­ний в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежден­ной конечности.

Основная задача ЛФК — восстановление нарушенной функ­ции поврежденной конечности, работоспособности больного.

Средства ЛФК. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры ЛГ, количества упражнений и их повторяемости, различных исходных положений. Общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тре­нажерах, гимнастической стенке, с гимнастическими предметами, ходьбой (при повреждении нижних конечностей) с преодолением предметов разного объема и высоты, упражнениями на батуте, мячах разного объема, упражнениями с сопротивлением и отягоще­нием, в лечебном бассейне и др.

С целью укрепления мыши и стимуляции трофических процес­сов в пораженной конечности продолжают процедуры массажа.

В этот период широко используют трудотерапию. Если профес­сия больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, то с лечебной целью назначают дозиро­ванные по нагрузке трудовые операции, приближающие к профес­сиональной направленности.

Один из критериев восстановления трудоспособности боль­ных — удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры по­врежденной конечности. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.