Артрозы. Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы) - наиболее распространенные заболевания суставов

Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы) - наиболее распространенные заболевания суставов, их частота увеличивается с возрастом. Артрозы наблюдаются у 87% женщин и 83% мужчин в возрасте 55—64 лет.

В зависимости от наличия предшествующей патологии суста­вов артрозы делятся на первичные и вторичные.

• Первичные артрозы начинаются без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в еще не измененном суставном^хрятце. Обычно они поражают многие суставы одновременно (полиартику- лярные артрозы).

• Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вслед­ствие травмы, сосудистых нарушений, аномалий статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии; поражают один или несколько суставов (рис. 9.4).

Артроз уже не считают прямым следствием старения и дегене­рации суставного хряща, скорее всего его причина — активные про­цессы не только деструктивного, но и репаративного характера. Возможно, это не одна болезнь, а целая группа отдельных заболева­ний со сходными признаками.

В настоящее время превалирует полиэтиологический подход к происхождению этого заболевания: принято говорить не о кон­кретных причинах, а о факторах риска развития артроза. Эти факто­ры условно можно разделить на три основные группы.

• Генетические факторы: а) пол (женщины болеют чаще);

б) наследственные нарушения коллагена 2 (синдром Стиклера);

в) мутации гена коллагена 2; г) другая наследственная пато­логия костей и суставов; д) этническая принадлежность индиви­дуума.

• Не генетические факторы: а) пожилой возраст; б) избы­точная масса тела; в) состояние менопаузы; г) нарушение разви­тия (днстигазия) или приобретенные заболевания костей и суставов; д) хирургическое вмешательство на суставах.

• Факторы окружающей среды: а) физические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью; б) травматизация суставов; в) активный досуг и/или занятия спортом (чрезмерные нагрузки).

Круиные суставы

Плечевой артроз "—■

Локтевой артроз ^—

Тазобедренный ар:рго

Коленный артроз ^

Голеностопный артроз

Внимание! Оздоровительный бег к повышению риска артроза, как установлено, не пртютит.

Артроз обычно считается заболеванием суставного хряща» хоти изменении, затрат и ваюшие подлежащую кость, также играют опре­деленную роль.

Суставной хрящ способен выполнить две основные функции:

• ослабление нагрузки на подлежащую кость при воздействии механических факторов;

• обеспечение скольжения суставных поверхностей при дви­жении благодаря уникальному строению хряща.

В основе морфологических изменений при артрозе лежат про­грессирующие дистрофические и нскробнотичсскис процессы в суставном хряще, сопровождающиеся деформацией сочлененных поверхностей костей, отсюда наиболее распространенный термин — деформирующий артроз (схема 9.1).

Схема 9.1

Развитие деформирующего артроза

Хряш выравнивает довольно грубую неравномерность изгиба костей и должен уменьшать силу толчков, возникающих при движе­нии. Это возможно благодаря сжимаемости и упругости хряша: пос­ле прекращения движения он приобретает первоначальную форму. При взаимном сдавливании двух упругих хрящей их формы изменя­ются в местах самого плотного соприкасания их поверхностей.

Суставы и отдельные их элементы обладают различной упруго­стью. Суставные впадины мягче, чем суставные головки. Длитель­ное давление приводит к уменьшению упругости хряща» вредное
«ШВЙстние может окатать суммирование небольших давлений. Вредными могут быть в основном постоянное давление без сотрясе­ния и давление на небольшой участок. Любое изменение структуры хряша приводит к уменьшению его упругости.

Внимание! Самая опасная точка — та. на которую действует большая механическая сила.

9.3.1. Клинико-рентгенологическая картина артроза

Важная черта артроза - несоответствие между морфологичес­кими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни {рис. 9.5). Иногда при не­значительных рентгенологических изменениях отмечаются силь­ные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значи­тельных изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными. Это зависит от нескольких причин

Остсоартроз

• Синовиальная мембрана, суставная капсула, сухожилия и мышцы, имеющие многочисленные нервные рецепторы, воспри­нимающие боль, не во всех суставах поражаются одновременно и в равной степени.

• Не у всех больных артроз развивается одинаково быстро: чем медленнее он начинается и протекает, тем менее выражены клини­ческие симптомы, так как организм успевает использовать все ком­пенсаторные механизмы.

Суставные симптомы артроза: боли, чувство скованности, быстрое утомление, туголодвижность, деформация, хруст в суставах и др. Боли обычно тупые, непостоянные, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (например, к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя («стартовые боли») Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюда­ется редко, чаще - ту го подвижность и быстрая утомляемость суста­вов. Эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности сус­тавных поверхностей, изменениями (утолщением, калыщнозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях, спазмом мышц

Диагноз любой формы артроза ставят на основании рентгено­логических, клинических и лабораторных данных. Диагностика острого артроза (OA) основывается на анализе данных анамнеза (пол, возраст, профессия, перенесенные заболевания, наследствен­ность и т.д.), жалоб больного, результатов физикального исследова­ния (локализация процесса, форма и функция сустава, статические нарушения и т.д.), рентгенологического исследования и лаборатор­ных данных.

Ранние клинические признаки OA:

• боль при физической нагрузке, исчезающая в покое;

• усиление болей к концу дня;

• минимальная утренняя скованность в пораженном суставе (< 30 мин).

Поздние клинические признаки OA:

• боль постоянного характера в состоянии покоя, по ночам, усиливающаяся при физической нагрузке; характер боли определя­ется поражением различных структур сустава и околосуставных тканей — синовит, микропереломы, венозный застой в субхонд-
ралыгой кости, растяжение капсулы, поражение связок, сухожилий, мыши, отслойка периоста при разрастании остеофитов, ущемление нервных окончаний,

• болезненность при пальпации;

• крепитация в суставе при активном движении;

• ограничение подвижности в суставе вплоть до неполного сгибания и разгибания пораженного;

• деформация за счет костных разрастаний, в меньшей степе­ни — за счет фиброзных процессов в суставной сумке;

• припухлость в суставе (за счет синовита).

Первичный OA способен поражать любые суставы, однако ча­ще всего страдают коленные и тазобедренные. Это объясняет­ся важностью их функции в обеспечении двигательной способно­сти человека. Высок процент инвалидизации пациентов с этим заболеванием.

Чаще всего используют рентгенологические критерии стадий OA (J. Kellgren, Lawrence), в модифицированном виде представ* ленные в табл. 9.1.

Таблица 9.1

Рентгенологические критерии стадий острого артроза

Изменения отсутствуют

Сомнительные рентгенологические признаки

Минимальные изменения

небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты

Умеренные изменения

умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты

Выраженные изменения

суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты

Мри частых рецидивах синовита приходится лиффсрснииро- вать артроз от ревматоидного артрита. Диффсренииалыю-л(агнос­тические признаки лш заболеваний приведены в табл. 9.2.

Таблица 9.2

Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и артроза

(поН.Н Боровикову, 1999)

9.3.2. Средства ЛФК в терапии артроза

Средства ЛФК направлены на уменьшение гипоксии тканей в результате активизации обшего и местного кровообращения, уменьшение венозного с газа и отека вследствие улучшения микро- цнркуляции, улучшение ре гулянии водно-солевого обмена и нор­мализацию метаболизма, разгрузку и стабилизацию сустава путем укрепления мышн и окружающих сустав.

Систематическая, дозированная тренировка физическими упражнениями в сочетании с массажем приводит к функциональ­ной адаптации организма, выработке компсисаторных механизмов, замещающих дефект функции локомоторного аппарата {рис. 9 6).

KoKcapmpoj обычно приводит к потере функции сустава и ин­валидности. Боль «механического ритма» в области тазобедренного

сустава, в паху, иногда в области колена, бедра, ягодицы, поясницы заставляет прихрамывать на пораженную ногу. Сначала ограничи­вается внутренняя ротация, затем — отведение и наружная ротация, позже — приведение бедра и, наконец, его сгибание и разгибание. Довольно быстро развивается гипотрофия мышц бедра и ягодицы, позже — сгибательная контрактура, компенсаторный гиперлордоз, нарушение осанки, изменение походки, выраженная хромота, а при двустороннем коксартрозе — «утиная походка».

Задачи ЛФК в период обострения: улучшение состояния сер­дечно-сосудистой и бронхолегочной систем, уменьшение болевых ощущений, расслабление приводящих мышц и сгибателей бедра (прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная, портняжная, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, аддукторы бедра, нежная и полусухожильная), улучшение кровообращения в конеч­ности и, таким образом, улучшение ее трофики.

В течение нескольких дней больному рекомендуют постельный режим, в целях самообслуживания разрешается ходьба с помощью костылей (без осевой нагрузки на пораженную ногу). На занятиях Л Г на фоне общетонизирующих упражнений выполняют изотони­ческие (активные) для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, движения в голеностопном суставе в различных плоскос­тях), изометрическое напряжение ягодичных мышц (экспозиция 2—3 с) с последующим их расслаблением. Физические упражнения необходимо сочетать с массажем (легкие поглаживания, растирания передней группы мышц бедра — группа мышц-сгибателей бедра).

Внимание! Пораженный сусгав в период обострения не масси­рую! Каждое занятие ЛГ завершается лечением положением. Например, положение слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах (с помощью ватно-марлевого валика) пораженной ноги ■меняют на разгибание через каждый час.

В подостром периоде ЛФК направлена на улучшение общего состояния больного, тренировку сердечно-сосудистой и бронхоле­гочной систем, адаптацию всех систем организма к возрастающей физической нагрузке, улучшение трофических процессов в пора­женной конечности, нормализацию мышечного тонуса и улучше­ние объема движений в пораженном суставе (при заболевании 1-11 стадии).

В занятиях ЛФК на фоне общетонизирующих и дыхатель­ных широко используют специальные упражнения:

• активные упражнения для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, голеностопный сустав);

• упражнения, выполняемые в облегченных условиях (лежа, подводя под область сустава скользящую плоскость и др.);

• изометрическое напряжение мыпщ-разгибателей и отводя­щих мьппц бедра с последующим их расслаблением;

• физические упражнения в лечебном бассейне (активные движения в дистальных суставах пораженной ноги, качательные движения в тазобедренном суставе, выполняемые в и.п. стоя на здо­ровой ноге на подставке, что обеспечивает разгрузку сустава., и др.), плавание, движения, имитирующие езду на велосипеде (с поддерж­кой за поручни) и др.;

• тракция сустава с помощью манжетки с грузом, фиксиро­ванным в области голеностопного сустава (масса груза до 1 кг, вре­мя процедуры 5—10 мин). Процедуры выполняют в лечебном бас­сейне, и.п. — стоя на здоровой ноге на подставке;

• физические упражнения в водной среде в сочетании с гидро­массажем (массируют мышцы ягодичной области, задненаружную поверхность бедра и голени).

Основные задачи ЛФК в периоде ремиссии: тренировка сер­дечно-сосудистой и бронхсшегочной систем, адаптация всех систем организма к возросшей физической нагрузке, сохранение объема движений в суставе (при заболеваниях в I—II стадии), укрепление и тренировка мышц-стабилизаторов пораженного сустава, коррек­ция статических нарушений позвоночника, тазового пояса и ниж­них конечностей, восстановление оптимального двигательного сте­реотипа.

На фоне общеразвивающих выполняют специальные упражне­ния: изометрическое напряжение мышц и мышц-разгибателей бед­ра (экспозиция до 5 с) с последующей релаксацией этих групп мышц. Укрепление ягодичной группы мьппц выполняют в и.п. — стоя на здоровой ноге (на подставке). Для создания диастаза между суставными поверхностями на область голеностопного сустава накладывают манжетку с грузом J —3 кг. В этом исходном положе­нии делают маховые движения и упражнения в удержании прямой ноги в направлениях отведения и разгибания (изометрическое

напряжение мыши, экспозиция 5—7 с) Рекомендуются иммобили­зация сустава - тракция (рис. 9. 7) и занятия на многофункциональ­ном петлевом комплексе (рис. 9.8).

Не. 9.7.

Мобили^иия сустава (варианты тракция), • — место фиксации. — направление тракииошюго движения.

Рас. 9.S. Занятия на многофункциональном петлевом комплексе.

В лечебном бассейне проводят упражнения в более быстром темпе с нагрузкой сопротивлением воды, дополнительным грузом или ластами, выносом ноги и ее статическим удержанием над поверхностью воды. Тренировка ходьбы также может начинаться в бассейне, при этом следует обращать внимание на установку пора­женной ноги в положение незначительного отведения и ротации. Это способствует снижению осевой нагрузки на деформированный сустав и профилактике болевых ощущений.

В процедурах ЛГ обязательно применяют активные упражне­ния, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса и коррекцию мьппц тазового пояса в и.п. лежа на спине, на животе и стоя на четвереньках. Укрепление этих мышечных групп спо­собствует стабилизации поясничного отдела позвоночника и тазо­вого пояса. Возрастающая в результате ограничения движений в тазобедренном суставе осевая нагрузка на стопу и голеностопный сустав уже в ранних стадиях заболевания требует активных упражнений для профилактики осложнений (например, плоскосто­пия), а при их наличии — для стабилизации состояния.

При коксартрозе Ш стадии, резком ограничении движений в суставе и выраженных сопутствующих изменениях в локомотор­ном аппарате основная задача ЛФК — тренировка компенсаторно- приспособительных механизмов и, по возможности, стабилизация состояния. Противопоказаны средства ЛФК, направленные на тракцию сустава и увеличение объема движений в нем. Мышцы укрепляют сначала в изометрическом режиме, затем изотонически­ми упражнениями (минимальная амплитуда движений). Рекомен­дуется ходьба с дополнительной опорой на трость или костыли. Тренировки в ходьбе не проводят. Для уменьшения осевой нагруз­ки на сустав при ходьбе рекомендуется вырабатывать навык пере­движения с напряжением ягодичных мышц (например, передвиже­ние мелкими шагами без раскачивания туловища).

Курс консервативного лечения продолжается не менее одного месяца [Героева И.Б., 1995\.

Гонартроз — артроз коленного сустава, второе по частоте, обычно двустороннее поражение, протекает легче и редко приводит к инвалидности. Боль чаще с внутренней шш передней стороны, возникает при ходьбе (особенно по лестнице) или длительном стоя­нии, проходит в покое. При пальпации определяется болезненность по ходу суставной щели, отмечают хруст при движении, ограниче­ние сгибания в суставе.

При гонартрозе довольно быстро наступает гипотрофия четы­рехглавой мышцы бедра, усиливающаяся по мере прогрессирова­ния артроза, развивается контрактура. Слабость четырехглавой мышцы сама по себе служит источником нарушения функции сустава, а следствием становится увеличение нагрузки на связоч­ный аппарат и суставные поверхности. Боль рефлекторно вызывает повышение тонуса мышечных групп в области коленного сустава. Это в свою очередь увеличивает нагрузку на сустав и усиливает боль.

ЛФК направлена на снижение болевых ощущений, профилак­тику и коррекцию возникшей тугоподвижности (контрактуры) в пораженном суставе, укрепление мышц-разгибателей коленного сустава, повышение его стабильности и выносливости к физичес­ким и бытовым нагрузкам.

В подостром периоде назначают активные упражнения, выполняемые в положении разгрузки сустава: лежа на спине, на жи­воте, на боку с подведением под конечность скользящих плоскостей и роликовых тележек; изометрическое напряжение мышц бедра (экспозиция 5—7 с) с последующей их релаксацией. В результате многократного повторения движений (до легкой боли) и последую­щего расслабления мышц улучшается кровоток в конечности и нор­мализуется мышечный тонус. В эти сроки рекомендованы и приемы ПИР для мышц бедра (см. рис. 9.20, 9,21).

Занятия ЛГ целесообразнее проводить после массажа с исполь­зованием расслабления мышц-сгибателей голени. Сустав при этом не массируют.

Процедура заканчивается лечением положением: пораженная конечность разогнута (на 10—15 мин).

Для снижения болевых ощущений, уменьшения тонического напряжения группы мышц, увеличения диастаза между суставными поверхностями назначают тракционное лечение (леЙкопластырное, сухое или подводное) — 2—3 раза в день по 20—30 мин с грузом 4— 6 кг. В фазе стихающих болей при палатном режиме тракционное лечение должно предшествовать физическим упражнениям. Физи­ческие упражнения, выполняемые после тракции, должны содей­ствовать максимальному улучшению кровоснабжения в пора­женной зоне (область коленного сустава). Их проводят в условиях полной разгрузки (и.п. — лежа, сидя). Упражнения направлены на крепление мыши бедра и голени, постепенное восстановление опороспособности конечности. Рекомендуются приемы мобилиза­ции сустава (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Мобилизация сустава (прием тракции): • - место фиксации; —— направление пмкшижаою движения.

Кроме обшеукрепляюших и дыхательных упражнений назнача­ют и специальные. Укрепление четырехглавой мышиы бедра прово­дят постепенно, сначала путем разгибания голени и удержания пря­мой ноги н положении лежа на спине, затем сидя, а в дальнейшем стоя у гимнастической стенки. Свободное разгибание и сгибание ноги в коленном суставе усложняют отягощением в виде манжетки с грузом, фиксированной в области голеностопного сустава, или до­зированным сопротивлением основному движению (рукой методи­ста или резиновым бинтом). Включают упражнения, направленные на увеличение объема движений в коленном суставе (при полной разгрузке конечности) на многофункциональном петлевом ком­плексе. Изотоническая тренировка должна сочетаться со статичес­кими упражнениями: изометрическим напряжением мыши бедра и голени, удержанием прямой ноги (экспозиция 5—7 с).

Я фазе ликвидации болей тракционнос лечение целесообразно сочетать с физическими упражнениями, направленными на укреп­ление мыитц бедра и голени, растяжение периаргикулярных тканей.

Глава 10